TECHNIQUE
Le grand danger de la délivrance artificielle est, nous le savons, l'infection.
Pratiquée systématiquement par Mauriceau, la délivrance manuelle entraîna, avant la période antiseptique, de tels accidents infectieux qu'on ne la fit plus qu'avec une crainte légitime, jusqu’à ce que l’ère pastorienne, atténuant considérablement ces risques, eût élargi, dans de mêmes proportions, ses indications.
Une asepsie rigoureuse est la première condition indispensable à la réalisation d’une délivrance manuelle correcte. En effet, tandis que dans la plupart des interventions obstétricales pratiquées de nos jours la main de l’accoucheur ne dépasse guère le canal vaginal ou la partie basse du col, cette main, dans la délivrance artificielle, remonte jusqu'au fond utérin et entre en contact d’une façon prolongée et répétée avec l’aire placentaire, c’est-à-dire la zone de l’utérus puerpéral, qui, par ses conditions de vascularisation, est la plus sujette à l'infection grave et à sa propagation par voie sanguine.
Nulle intervention obstétricale n’exige donc, autant que la délivrance artificielle, une asepsie rigoureuse, absolue, chirurgicale. Le périnée, la racine des cuisses et la vulve de la malade auront été l’objet d’une toilette antiseptique minutieuse, et les parties avoisinantes seront recouvertes de champs stérilisés,
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Les conditions d’asepsie sont réalisées au maximum par l'usage de gants de caoutchouc stérilisés à l’autoclave.
Mais l'expérience a montré que le gant de caoutchouc, — et non seulement le gant classique de Chaput, mais encore le gant moulé à la manière de de Martel, — présentait de gros inconvénients, rendant beaucoup plus laborieuses les manœuvres dans un utérus qui se contracte et se rétracte, gênant le toucher intra-utérin, au point de rendre illusoire la recherche d'un cotylédon en rétention, faisant, en conséquence, courir le risque d’une délivrance incomplète, enfin, littéralement impossible à utiliser dans les cas difficiles d’enchatonnement ou d’adhérences anormales.
On ne peut donc préconiser de façon systématique et absolue l’usage du gant de caoutchouc dans la pratique de la délivrance artificielle.
Il faudra y suppléer par un brossage et un savonnage minutieux et prolongé à l’eau bouillie des mains et des avant-bras (jusqu'au-dessus du coude de l’opérateur); ils seront finalement désinfectés à l’aide d’un antiseptique fort, tel que l’alcool ou, mieux, l’alcool iodé.
Enfin, la pratique de la délivrance artificielle devra être rigoureusement interdite à tout médecin qui aura eu pendant les jours précédents des contacts septiques sérieux (abcès, angines, érésypèle, etc.).
La question de l’anesthésie est dans nombre de cas subsidiaire. On devra s’en passer chez les femmes ayant saigné, atteintes d’anémie aiguë et chez qui il importe d'aller vite.
Il y aura avantage à y recourir, pour leur éviter les désagréments d’une intervention un peu pénible, chez les malades où cette intervention ne rencontrera pas de grosse difficulté.
Il devient, au contraire, capital de s’aider d’une bonne anesthésie générale pour pratiquer la délivrance manuelle dans les cas de rétention placentaire par adhérences anormales, et surtout par enchatonnement. Dans ce dernier cas, en particulier, l’anesthésie générale doit être considérée comme le premier temps, et un temps essentiel, de l’inter-
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vention. Ce n’est qu'avec une anesthésie profonde que l'on arrive à vaincre ces anneaux de rétractions derrière lesquels se cache ou au travers desquels s’étrangle le placenta.
Hormis des difficultés exceptionnelles, la délivrance artificielle pourra être pratiquée sur la malade couchée dans son lit, dans l'attitude même où elle a accouché spontanément, le siège élevé par un bassin, les cuisses écartées et moyennement fléchies. |
On peut distinguer dans la technique de la délivrance artificielle trois temps successifs :
: l'introduction de la main; le décollement total du délivre; son extraction.
PREMIER TEMPS. — La main, en cône, est « coulée », comme disaient les anciens accoucheurs, dans les voies génitales. Cette main remonte le vagin, franchit le col et pénètre dans la cavité utérine. Ce temps ne rencontre de difficultés nota-
bles qu’au cas de rétraction utérine excessive, surtout dans des cas tardifs.
DEUXIÈME TEMPS. — La main, arrivée dans la cavité utérine, recherche le bord libre des membranes, s’insinue entre elles et la muqueuse utérine, et parvient ainsi au contact du bord inférieur du placenta, non par la cavité ovulaire, mais bien extérieurement au sac membraneux.
Travaillant surtout du bord cubital de la main, l’accoucheur décolle de proche en proche le placenta.
Le point essentiel de ce temps opératoire est que le décollement doit être total et qu'il sera poursuivi jusqu’à ce qu’il n'y ait plus la moindre adhérence entre le placenta et la surface utérine sur laquelle il s’insérait. Ce temps peut rencontrer de grosses difficultés, soit si un anneau de rétraction utérine empêche la progression de la main, soit surtout si des adhérences anormales obligent à « sculpter » la muqueuse utérine pour en détacher le placenta.
