INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA NÉPHRECTOMIE TOTALE

Avant d'entrer dans l'étude détaillée de cette question il faut rechercher s’il existe un processus de guérison de la tuberculose rénale, et quel il est.

Cliniquement certains auteurs ont soutenu l'existence de cas de guérison. Pechère préconise dans certains cas lé traitement médical et donne à l'appui de sa thèse un certain nombre d'observations. Delbet sur 245 observations trouve 8 cas de guérison par transformation seléreuse des tubercules. Le Fur, Le Dentu, Servin, Filden, Brown ont rappporté des faits positifs de guérison. Tomayo mentionne deux observations de tubercules de guérison trouvés à l’autopsie. Cependant un grand nombre d'auteurs et non des moindres nient la possibilité.de semblables guérisons.

Mais pour affirmer la guérison les faits cliniques ne suffisent pas. Il y a au cours de l’évolution de la tuberculose rénale des temps d'arrêt avec atténuation des symptômes ; pendant des années l’état reste stationnaire, mails puis il y a des reprises.

La ‘transformation scléreuse n'est jamais complète et

il reste toujours des tubercules susceptibles de reprendre leur évolution.

Le seul mode de guérison qui ait été constaté et qui soit incontestable est la guérison par mort du rein : Delbet en a relevé huit observations. Cette mort du rein se fait généralement par oblitération de l’uretère et transformalion caséeuse totale.

H peut aussi y avoir sclérolipomatose ou atrophie sim- Ple. Ainsi nous voyons que médicalement la tuberculose rénale ne peut pas guérir ou du moins ne peut guérir que par la mort physiologique du rein. D'autre part, on ne saurait oublier l'action néfaste qu'exerce le rein tuberculeux sur l’organisme et particulièrement sur le rein opposé et sur l’ensemble de l'appareil urogénital. Legueu a montré que les tuberculoses génitales étaient presque toujours conséculives à une tuberculose rénale. D'autre part, nous avons vu que la tuberculose rénale entraînait des lésions vésicales avec une telle fréquence, et cela de si bonne-heure, que souvent les malades vont trouver le docteur en se plaignant de leur vessie, et que, d'autre part, la cystoscopie nous permet, grâce à ces lésions, de présumer du rein qui est atteint. [l pourra se produire une invasion de l'autre rein par les bacilles (Albarran, Bougersma, Albarran et Cathelin). Enfin le rein tuberculeux va pouvoir provoquer de la néphrite de l'autre rein par ses cytotoxines (Castaigne et Ratherv, Pellit). |

De ces divers faits on doit conclure que toule tuberculose unilatérale des reins présente comme indication l'ablation du rein, et cela d’une façon précoce. Dès que le diagnostic de tubereulose rénale est posé d’une façon ferme, on doit intervenir à moins de contre-indications (Albarran, Guyon, Legueu, Israël, Casper, Krôünlein,

ALFA ES etc.). On ne devra avoir recours au traitement médical que dans un cas, lorsque le diagnostic est incertain, tout à fait au début, alors que les lésions ne se manifestent par aucun signe caractérisé, alors que le diagnostic de tuberculose rénale ne représente qu'une probabilité. L'expectative armée sera alors permise, on devra soumettre le malade à un traitement médical et le surveiller (Marion).

Mais, dès que le diagnostic de la tuberculose rénale? est certain, la néphrectomie est indiquée et aujourd’hui cette indication n'est plus discutée.

C'est donc surtout les contre-indicalions qu'il faut envisager, car c'est sur elles que nous baserons notre conduite.

Et en première ligne 1l faut citer les contre-indications dues à l’état de l’autre rein. En effet, pour faire une néphrectomie on doit s'intéresser none la valeur fonctionnelle du rein que l’on laisse, qu'à l’état anatomique de celui qu’on enlève.

Les conditions qui doivent être rempliés pour que l’on se permette d'enlever un rein sont les suivantes. Il faut d’abord que la cystoscopie et le recueillement des urines séparées nous montre que l’autre rein existe, ensuite que ce rein soit suffisant.

Deux cas sont à envisager suivant que l’état de la vessie permet ou non la cystoscopie et le recueillement des urines séparées.

1% Cas. — La vessie est saine où présente peu de lésions, elle est tolérante, sa capacité est suffisante.

Soit le cathétérisme urétéral double, soit la séparalion avec l'appareil de Luys nous ont permis de recueillir les urines de chaque rein.

JR NES

HCaSacles = Le réin non laberculeur el sain, son fonctionnement est normal : il réagit bien à la polyurie expérimentale, élimine bien,et dans un temps normal, le bleu de méthylène et le carmen d'indigo, la quantité d'urine qu'il fournit est normale ou supérieure à la normale, elle a un taux suffisant d'urée et de chlorures et ne ‘présente pas d’albumine.

Ici il n'y a aucun doute, l'on doit intervenir. Le rein que l’on laissera remplit toutes les conditions désirables. |

Les deux reins donnent des urines contenant du pus; on a bien entendu éliminé toute erreur, ce pus provient bien des reins. [ei la tuberculose est bilatérale ; de plus, nous voyons que le fonctionnement des deux reins est à peu près équivalent; chacun est insuffisant et fortement malade ; ici encore pas de doute, l’on doit s'abstenir.

b) Cas difficiles. —- Ce sont les cas où il y a un rein tuberculeux et l'autre atteint de néphrite, cas de l’obser- -vation qui est le point-de départ de notre travail. Doiton intervenir ? En premier lieu il ne faut pas oublier

que ces néphrites qui se développent dans lautre rein sont généralement [oxiniques, causées par la tuberculose rénale du côlé opposé, ou en tous cas centrelenues et agoravées par elle. En conséquence où peut dire à priori que, le rein tubereuleux enlevé, la néphrite rétrograde, ou en lous cas présentera un arrêt dans son évolution. C’est le fait qui a été montré cliniquement par Albarran, Israël et de nombreux auteurs, et qui ressort de quelquesunes des observations types que nous avons relevées. D'autre part, à la lecture des. observalions publiées par Albarran, nous avons pu voir que seule la néphrite de forme hydropigène doit constituer par elle-mème une

contre-indication.

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Mais si théoriquement la néphrite de l’autre rein né constitue pas une contre-indication, il n'en est pas de même en pratique dans tous les cas. En effet, sauf dans les périodes ultimes de la maladie, le rein tuberculeux élimine ; avant de pratiquer une néphrectomie il faut s'assurer que l’autre rein à lui seul est capable d'une élimination suffisante. C’est là ce que va nous apprendre l'analyse des urines de ce rein et l'étude de sa valeur fonctionnelle. Pour que ce rein soit déclaré suffisant, 1] faut qu'il donne de l'urine qui ait un taux d'urée supérieur à 10 gr. et de chlorure supérieur à 4 gr. que le rein réagisse bien à la-polyurie expérimentale, élimination assez rapide du sucre par la phloridzine, et du carmin d’indigo. | |

«Ces diverses épreuves ne sont pas toutes nécessaires, elles ne seront multipliées qu'en cas de discordance » (Legueu).

Il y à un autre cas dans lequel on hésitera : La tuberculose est bilatérale, mais tandis qu'un des deux reins est manifestement atleint et se trouve dans un stade avancé de la tuberculose, l’autre ne présente que des lésions de début. Ici, les avis sont partagés, certains auteurs se prononcent pour l'intervention, d’autres contre. D'une façon générale, l'intervention ne parait justifiée que si le rein que l’on enlève à une valeur fonctionnelle nulle.

2° Cas. — Il y a une cystile grave qui ne permet pas l'exploration. Ici la capacité vésicale est très diminuée ; la cystocopie à prisme est à peu près impossible. Quant à la séparation des urines, il ne faut pas y songer. Le cathétérisme des uretères serait à la rigueur possible avec l'appareil de ELuys, mais ses dangers le feront écarter. On devra traiter énergiquement la vessie pour

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CN FOTETT

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l'améliorer. Si on n'arrive à aucun résultat, ce qu'il y a de mieux, c’est la néphrostomie avec la néphrectomie secondaire (Albarran).

Pour cela il y a certaines conditions dont on devra tenir compte. Il faut rechercher s’il y a quelques chances pour que le rein laissé ne soit pas insuffisant. On se basera sur l'analyse de l'urine totale qui devra présenter un

taux d’urée égal ou supérieur à 13 gr. ; en second lieu

sur l'étude de la valeur fonctionnelle de l'ensemble des deux reins. Il faudra que la réaction à la polyurie expérimentale et l'élimination d' indigo carmin soient suffisantes ; qu'il y ait des signes suffisants indiquant le côté atleint. Alors seulement, on pratiquera l'ouverture du rein malade: On pourra, suivant la méthode de Jaboulay, pratiquer l'exclusion de ce rein. Enfin, secondairement, après s'être assuré que la tuberculose est unilatérale et que l’autre rein est suffisant, on pratiquera la néphrectomie.

Landret élablit sept catégories au sujet de la tuberculose rénale et de ses indications thérapeutiques : 1° Un rein sain, l’autre très malade, pyurie abondante ou pyonéphrose. Néphrectomie.

2 Un rein sain, l’autre très malade, tumeur appréciable. Néphreclomie.

3° Un rein sain, l’autre peu malade. Temporisation avec surveillance. ; 4 Un rein luberculeux, l'autre néphritique.

a) Peu d’albumine, pas de cylindres. Néphrectomie.

b) Albumine dépasse le , gramme, cylindres.

Néphrectomie si valeur fonctionnelle suffisante. c) Albumine et cylindres abondants. Pas d’intervention.

5 Tuberculose bilatérale, un côté est très malade, l'autre très peu. Néphrectomie.

6° Tuberculose bilatérale au début, les deux reins également atteints. Abstention.

7° Tuberculose bilatérale très grave des deux côtés. Abstention. |

La tuberculose vésicale ne peut en aucun cas constiluer une contre-indication.:

La tuberculose pulmonaire n’est une contre-indication que lorsqu'elle /est très avancée. Au contraire, la néphrectomie peut améliorer une tuberculose pulmonaire au début.

La grossesse n'est pas une contre-indication. Cas de Mirabeau et de Pillet.

Un état général grave peut, bien entendu, dans certains cas contre-indiquer toute intervention,

ADR UT di

— f RESULTATS DE LA NÉPHRECTOMIÉ

Ils sont ordinairement favorables, et voici les conclusions d'Israël à ce sujet.

« Le plus souvent, les forces reviennent, le poids augmente considérablement, les douleurs pendant la miction disparaissent ou diminuent.

» La pollakiurie sans tuberculose de la vessie est causée par un état d'irritation partant du rein malade. La néphreclomie fait immédiatement disparaître cet état. :

» L'amélioration ou la guérison des troubles de la miction que produit la néphrectomie, dans les cas d'affection tuberculeuse de la vessie, repose sur la disparilion des foyers tuberculeux de la vessie.

» La tuberculose de la vessie ne peut être guérie complètement que si le processus morbide a pris peu d'extension.

» Toute affection tuberculeuse de l’autre rein, développée après la néphrectomie, doit, le plus souvent, être expliquée par la présence de foyers latents, ayant déjà existé avant l'opération.

» Après la néphrectomie, il n'est pas à craindre que