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L'état général est affaibli, mais pas d'une facon constante. Enfin on devra examiner les autres appareils pour . Q » . : s voir si l’on ne découvre pas de lésions à leur niveau.

EXAMEN INSTRUMENTAL. — Cet examen est de la plus: haute importance comme l’on peut s'en rendre compte en examinant la mortalité dans la néphrectomie pour tuberculose rénale jusqu'en 1901 et après 1901.

Jusqu'en 1901, la mortalité est 21 pour 100 d'après les statistiques de Künig (6 sur 16), Israël (7 sur 28), Krônlein (7 sur 34), Gerny (6 sur 35). A cette date Hartman montre l'importance de la séparation des urines ; la mortalité baisse et n’atteint plus que la moyenne de 10 pour 100 : Kummel (6 sur 42), Casper (2 sur 19), Albarran (2 sur 53). ù

Le premier temps de l’examen instrumental est la cystoscopie. Nous n'insisterons pas sur la technique de cet examen qui est connue de tous, nous parlerons simplement de ses résultats.

Rarement la vessie est tout à fait saine lorsqu'il ÿ a tuberculose rénale. Les lésions minima consistent en l'infection de la muqueuse localisée au niveau des orifices uréléraux. |

En général on constate à la cystoscopie des lésions tuberculeuses qui ont été bien étudiées par Pasteau.

Le siège de ces ulcérations est la zone urétérale dans les cas de pyélonéphrite tuberculeuse. De à les lésions s'étendent dans la corne latérale du côté correspondant.

L'ulcération est «en cupule», ‘peu excavée : son fond recouvert de pus adhérent est finement granuleux, sa couleur rose au centre est jaunâtre à la périphérie. Ses bords sont réguliers et bien dessinés ; sur le bord

PMR 72 lui-même se trouve un pelit liseré blanc finement déchiqueté, tranchant sur la couleur rouge de la muqueuse qui l'entoure. Cette zone plus fortement colorée doit son aspect à un lacis de petits vaisseaux très fins. Cette ulcération peut siéger au niveau de l’orifice même de l'uretère, elle est alors plus excavée. Les granulations perlées existent surtout au début.

Isolées et agminées, elles constituent de petites sailles

arrondies ou acuminées du volume d'un grain de mil, d’abord grises, plus tard jaunâtres, tranchant nettement sur les parties avoisinantes.

Pasteau décrit en outre les plaques de rougeur diffuse de la forme et de la dimension d'un grain de blé. Elles peuvent être multiples et se fusionner.

L'ensemble de ces trois lésions permet de porter un diagnostic sûr, mais à elles seules les ‘ulcérations peuvent suffire à établir la nalure tuberculeuse.

C'est le siège de l’ulcération qui est surtout important, il permet dans bien des cas de présumer du côté malade. AE

- Séparalion des urines ou cathétérisme urétéral. Quel que soit celui de ces deux moyens qui soit employé, le but est le même : recueillir séparément les urines des deux reins.

Nous n'éludierons pas ici les avantages et les inconvénients de ces deux méthodes ni leur technique.

C'est ce Lemps dé l'examen qui est le plus important de beaucoup, car il nous permettra, et d'établir quel est

le rein malade, et quelle est la valeur fonctionnelle du

rein Sain.

Enfin la radiographie doit toujours être faite pour éliminer l'hypothèse de lithiase.

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EXAMEN DES URINES. — Cet examen doit porter sur l’urine totale et sur les urines séparées.

1° Urine lotale. — L'examen histologique a pour but la recherche de la pyurie ; il doit porter sur des urines fraîches et acides (point sur lequel a insisté Guy On). On trouve généralement des leucocytes polynueléaires et des cellules épithéliales.

La mononucléose est en faveur d’une lésion rénale (Sénator).

Colombino a insisté sur la valeur séméiologique de la déformation des leucocytes.

Cet examen permettra aussi de déceler la présence de sang.

L'examen bactériologique précisera la nature tuberculeuse. C'est d’abord la recherche directe des bacilles par la coloration et examen de préparation.

C'est'surtout l’inoculalion au cobaye du dépôt de l'urine centrifugée. Des lésions spléniques et hépatiques nous permeltront, dans un délai de 25 à 30 jours, d’affirmer la nature tuberculeuse.

Enfin, même si on ne décèle aucun microbe, lasepsie de la pyurie est un fort argument en faveur de la tuberculose.

L'analyse chimique nous renseignera sur le fonctionnement urinaire total. Quantité d'urée qui ne doit pas être de moins de 13 grammes par 24 heures: point cryoscopique, élimination du bleu, tels sont les points qui nous renseigneront sur le fonctionnement de lenue de l'appareil urinaire.

° Urines séparées. — L'examen histologique Douce ee. l'existence d'une lésion suppurative de l'un

des deux reins.