INDICATION OPÉRATOIRE

Nous passerons tout d’abord en revue les différents auteurs qui se sont occupés de la question des indications opératoires et les données précises d’après lesquelles ils sont intervenus. Dans la Revue Médicale de la Suisse romande de 1910, Vuillet, dans une documentation très scientifique, cite trois thèses qu'il a eu l’occasion d'analyser.

La première en date est celle de Zehn (Die spoeteren Schicksale einiger Frakturen im Bereiche des Ellenbogens. Inaugural Dissertation, Rostock, 1907).

L'auteur conseille d'intervenir s’il y a bascule du fragment ou interposition entre les surfaces articulaires, parce que la réduction ne peut être obtenue en général par les manœuvres habituelles de réduction et de contention et qu’on risque d’avoir, si les choses sont laissées en l’état, un mauvais résultat fonctionnel.

La deuxième est celle du docteur Jean Chazal (Lyon, 1907) qui, étudiant les fractures du coude chez l'enfant, en arrive à des conclusions à peu près semblables à celles de Zehn.

Enfin la troisième thèse est celle de Mile Ludmilia Boulgakoft (Lausanne, 1908).

L'auteur conseille l'opération immédiate dans les cas de fractures du condyle externe avec renversement ou déplacement extrême du fragment.

Pour Th. Vockler de Magdebourg, l’intervention sanglante se

nie

pose si le fragment s’est fortement déplacé, s’il a, par exemple, subi une rotation sur lui-même.

Vuillet parlant des fractures du coude, conclut en disant : « La fracture condylienne externe avec retournement et déviation du fragment bénéficie d’une intervention immédiate — d’une part, cette opération est bénigne et assure un résultat parfait ; d’autre part, si la nature, livrée à ses seules ressources, réussit assez souvent à rétablir une fonction satisfaisante, elle laisse encore une très vilaine déformation qui s’accentue encore à longue échéance ».

Kocher, qui a beaucoup étudié les irréductibilités dues à la rotation du fragment sur lui-même, distingue les fractures à gros déplacement des fractures à faible déplacement qui sont, elles aussi, justiciables de l'intervention. Ce sont des fractures où le fragment resté articulaire a complètement modifié son orientation. Lorsque le condyle est détaché, le ligament latéral externe qui s’insère sur son bord supérieur l’attire en bas et en dehors. Il bascule sur lui-même de telle façon que sa surface cartilagineuse vient s’opposer à la surface humérale fracturée, tandis que sa propre surface fracturée regarde les téguments.

Un grand nombre de chirurgiens actuels — certains de la bénignité et de l'efficacité de leur action, considèrent que l’intervention s'impose pour toute fracture qui parait irréductible ou difficile à bien réduire et précocement pour toutes celles qui n’ont pas été réduites en quelques jours par l’application de méthodes non sanglantes. Dans la revue Surgery, Gynecology and Obstetrics, janvier 1924, n° 1, 737, Edwin Miller donne, au sujet des fractures du condyle externe de l’humérus, les conclusions suivantes :

«Les fractures du condyle huméral, assez fréquentes dans l'enfance, dit-il, doivent être opérées, si les procédés habituels de réduction échouent. I] faut craindre, en effet, en cas de non réduction, une déformation accentuée en cubitus valgus qui peut, en quelques années, déterminer une paralysie tardive du cubital.

« Lorsque cette paralysie est installée, le chirurgien doit dégager le nerf le plus tôt possible, soit par une correction de la déformation osseuse, ainsi que le veut Mouchet (Ostéotomie cunéiforme

nt es

de lhumérus), soit par une transposition du nerf sur la face antérieure du coude.»

Plus récemment, Mathieu (Société Nationale de Chirurgie, 9 juin 1926) fait un rapport du plus haut intérêt sur les fractures du condyle externe de l’humérus chez l'enfant traitées par le vissage.

«Ces fractures, difficiles à réduire par les manœuvres externes, s’il y a déplacement du fragment, sont souvent, après essai de réduction simple infructueux, justiciables d’une intervention chirurgicale. L’extirpation du fragment est à rejeter parce qu’elle expose à un cubitus valgus fâcheux.

« La reposition est le traitement idéal —- mais pour la maintenir une fixation est indispensable.

« Je préfère le vissage qui ne nuit en rien à la croissance du coude. »

Il cite un cas — un enfant de 9 ans — dont le vissage du condyle date de un an. La forme et la fonction de son coude sont parfaites.

Au sujet de cette communication, Mouchet ajoute que ce procédé du vissage convient très bien aux fractures très déplacées, difficiles par conséquent à réduire par des manœuvres externes.

Pour lui ce sont surtout les cas à fragment condylien retourné en dehors de 90° qui sont justiciables d’une ostéosynthèse par vis ou fil métallique.

Les résultats fonctionnels sont généralement bons, qu'on fasse une ostéosynthèse ou non. Si on laisse — ajoute-t-1l plus loin — la consolidation se faire d'elle-même, on voit généralement l’articulation reprendre tous ses mouvements ; mais 1l subsiste une difformite inesthétique, qu’il y a intérêt à corriger.

En se basant à son tour sur des données d’expérience et de contrôle scientifique, Grégoire pense que l’ostéosynthèse est un moyen d'éviter des accidents tardifs.

A la lumière des affirmations autorisées qui nous viennent de la plupart des chirurgiens, il semble que l’ostéosynthèse soit la méthode de choix pour le traitement des fractures articulaires avec déplacement.