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L'essentiel, c’est de faire un diagnostic précis ; la nature exacte des lésions pouvant échapper à un examen clinique même le plus sérieux, la radiographie est d’un précieux secours, radio de face et de profil. S'agit-il d’une fracture avec déplacement ? sans déplacement ? La méthode à suivre varie suivant le cas.

1° Fractures sans déplacement.

La méthode sanglante est ici inutile. Une bonne immobilisation suivie de mouvements lents et progressifs de l’articulation, constitue une thérapeutique suffisante.

Si l’on a à traiter un enfant et si la lésion qu'il présente s’accompagne d’un gros déplacement postérieur, on essayera de réduire, l’avant-bras étant en demi-flexion et en supination ; après quoi on immobilisera dans la même position. C’est la meilleure pour favoriser la réduction «toujours délicate et jamais parfaite», selon le mot d’Ombrédanne.

Signalons en passant que Th. Vockler, de Magdebourg, dans son traitement des fractures du coude, estime que celles qui ne s’accompagnent pas de déplacement doivent être traitées par l’immobilisation à angle droit.

20 Fractures avec déplacement.

Ce sont les seules qui nous intéressent. Dans leurs études deux points de vue sont à interpréter :

a) Le sens du déplacement d’abord :

b) Le volume du fragment ensuite.

. À. —- SENS DU DÉPLACEMENT Le déplacement, lorsqu'il existe, ce qui est à peu près la règle, peut se faire dans les deux sens, vertical et antéro-postérieur, il s’y ajoute assez souvent un déplacement par rotation. Quel que soit le sens, il présente toute une échelle de degrés, depuis le contact assez large des deux fragments, jusqu’à la dislo-

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cation complète. Son importance est fonction de l’état du périoste décollé dans les déplacements légers, déchiré dans les déplacements considérables.

4) Déplacement vertical.

Le plus souvent attiré par les muscles épicondyliens et par le ligament latéral externe demeuré intact, le fragment condylien se porte en bas et en dehors ; il vient se loger en face de l’interligne articulaire ; on peut le trouver dans les cas extrêmes accolé contre le bord externe de la tête radiale. D’autres fois, le fragment se trouve refoulé en dehors et en haut, sur le bord externe de la diaphyse humérale.

C'est, pour Kocher et Kirmisson, le plus fréquent.

D’après Mosé Josserand, Destot, Muller, il s’ohserverait dans environ un quart des cas.

5) Déplacement antéro-postérieur.

Il s’associe à peu près toujours au précédent ; le fragment condylien se porte soit en arrière vers l’olécrane, soit en avant vers lapophyse coronoïde.

La luxation est ordinairement postéro-externe.

Mouchet, Trèves, considèrent par contre la luxation en dedans comme plus fréquente ; dans ce cas le fragment condylien se trouve déplacé en dedans avec les deux os de Pavant-bras.

y) Déplacement par rotation.

Chez l'enfant, selon l'avis de Lecène et de Leriche, un déplacement complexe du fragment condylien existe toujours. A son degré maximum, il comprend un déplacement postérieur entrainant avec lui le radius seul ou les deux os de l’avant-bras et une rotation sur l’axe antéro-postérieur de 909 à 1700.

C'est l'exemple que cite Kocher d’un enfant de 7 ans, traité par la suture osseuse, et chez qui le fragment condylien avait

tourné de 1700 ; il s'était placé de facon à présenter sa surface fracturée contre la partie externe de la capsule et sa surface articulaire contre la surface fracturée de la diaphyse et de la trochlée.

Voici en somme schématisée l'étendue des déplacements que subit le fragment condylien. Mais il existe des variétés que Broca et Mouchet ont bien précisées.

La première variété, relativement rare, est une disjonction épiphysaire ; elle se rencontre seulement de 2 à 13 ou 15 ans, date à laquelle le noyau condylien se soude au noyau trochléen. La disjonction traumatique se fait au niveau du cartilage épiphysaire ; assez souvent elle ne s'accompagne d'aucun déplacement du fragment ; la ligne conjugale baille en avant ou en arrière, suivant le sens d'application de la violence.

Le sens du déplacement fragmentaire est régi par le sens d’action de la violence traumatique.

La deuxième variété que l’on rencontre au-dessus de 15 à 17 ans —- mais plus plus fréquente au-dessous de cet âge — est la fracture sus-condylienne oblique de Mouchet ou fracture classique du condyle externe.

Le trait de fracture oblique en bas et en dedans commence sur le bord externe de la diaphyse humérale, de un demi à un centimètre au-dessus de l’épicondyle, traverse la partie externe de la cavité olécranienne et aboutit à la gorge de la trochlée humérale. Dans sa partie inférieure, il chemine dans l'épaisseur même du cartilage diaphyso-épiphysaire, il s’en écarte et passe au-dessus et en dedans de lui, dans sa partie supérieure, en pleine diaphyse par conséquent.

La fracture est donc intra-articulaire dans sa moitié inférieure, extra-articulaire dans sa moitié supérieure.