CHAPITRE
Traitement Médical
Le traitement général se propose ici comme ailleurs de placer l'individu en état de défense contre les germes qui l’envahissent — de lui permettre de lutter efhicacement. — C’est le traitement de la tuberculose ; 1l agit indirectement sur le testicule.
Il consistera à donner pendant les mois les plus froids de l’annnée de l'huile de foie de morue à haute dose. On ordonnera également de l’iodure de sodium, la suralimentation, la poudre de viande si le malade maigrit. Des frictions sèches matin et soir, les eaux chlorurées sodiques, en particulier, celles de Salies de Béarn seront employées concurremment, Il ne faudra pas négliger le port d’un suspensoir qui évitera les froissements et les heurts,
CHAPITRERIT
Traitement chirurgical — Exposé des procédés
Traitement local non sanglant
Cette thérapeutique était très en faveur avant l’ère antiseptique, alors qu'il n’était pas sans danger de toucher au bistouri. Parmi les petits procèdés qui virent le jour à ce moment, plusieurs sont restés. D’autres ont été imaginés depuis, telle la méthode sclérogène.
Le traitement local non sanglant comprend les procédés des caustiques — de la cautérisation — des
injections intra-nodulaires ou méthode sclérogène.
1° Procédé des caustiques Tombé en complète désuttude aujourd’hui il fut pendant longtemps en vigueur. Dupuytren cautérisait les trajets fistuleux avec des troschiques de minium ou du nitrate aciCe de mercure en dissolution
dans l’acide azotique. — Bouisson, Thierry employè-
OR
rent la potasse caustique, Bonnet le chlorure de zinc sous forme de ‘lèches (pète Cauquoin). Telle fut en-
core la méthode de Delpeuch, Boyer, Velpeau,
2° Procédé de la caultérisation
Verneuil fut le grand défenseur et le divulgateur de cette méthode. En 1871, ce mode de traitement lui a déjà donné des succès et dans unecommunication à la société de chirurgie, il indique sa technique. Il opère sous le chloroforme. « Je plonge, dit-il, un cautère efhlé à 3, 4, ou 5 cent. dans le trajet fistuleux; la réaction est faible, l’escharre tombe, la détersion se fait et les trajets se ferment en 3 ou 4 semaines.»
Au congrès de chirurgie de 1889, tout en reconnaissant l’excellence des résultats immédiats de l’intervention dans les tuberculoses locales, 1l fait ses réserves au point de vue des résultats éloignés. En 1807, au Congrès de Marseille 1l est tout aussi catégorique.
De nos jours, la cautérisation est encore appliquée. La thèse d’Éuvrard contient un certain nombre de cas favorables à la méthode. Nous empruntons à cet auteur la plupart des détails qui vont suivre sur la technique de la cautérisation ignée telle qu’elle était pratiquée dans le service de M. Regnier. Le malade est endormi au chloroforme. Toutes les précautions
antiseptiques les plus minutieuses sont prises. On
Loue
allume une pointe longue et mince du thermo-cautère et après avoir saisi de la main gauche le testicule on circonscrit entre le pouce et l’index' et au travers d’une compresse humide, le noyau tuberculeux que l'on veut cautériser. On plonge la pointe dans le foyer malade. On l’introduit dans le trajet fistuleux.
Les divers foyers sont attaqués l’un après l’autre. Le thermocautère doit être porté au rouge vif et maintenu dans cet état pendant toute la durée de l’intervention. La pointe ayant pénétré profondément, on la promène en tous sens. D’après Euvrard, & trois piqûres suffisent pour la destruction totale de l’épididyme et du testicule, même s’il est infiltré. La durée de l'opération est d'environ une heure »,
Pansements antiseptiques consécutifs. En quelques semaines, les fistules se ferment, le cordon et ce qui reste du testicule et de l’épididyme reprennent leur état normal. Régression des lésions séminales et prostatiques.
o Procédé des injections modificatrices intra-nodulaires
- M. Reboul, en 1801, à l'Association française pour l'avancement des sciences, prorosa les injections de naphtol camphré. à la dose de 4 à 5 gouttes
tous les 8 ou 10 jours. D’autres substances ont été
2 ON es
préconisées tour à tour et ensuite délaissées - telles l’iodoforme, le chlorure de zinc, la lymphe de Koch. Les plus en faveur ont été l’éther iodoformé employé selon la pratique de Verneuii et de Mosetig Mooahof,
à la dose de 10 p. 100 AR la glycérine iodoformée.
4 Procédé des injections péri-nodulaires Méthode sclérogène
M. le professeur Lannelongue a fait connaître, en 1891, ce nouveau traitement applicable aux tuberculoses locales. Le principe de la méthode est tiré de l’évolution naturelle du tubercule, lorsqu'il arrive à la guérison qui se fait par transformation fibreuse. Le but est d’ « englober les bacilles dans du tissu fibreux et de les rendre inertes » (Lannelongue). Le chlorure de zinc, en outre de son pouvoir caustique et antiseptique, provoque une abondante infiltration des tissus par des ceïlules embryonnaires venues par diapédése et par prolifération conjonctive. és
Il se forme une coque épaisse autour des tissus injectés. M° Coudray l’a vue atteindre 1 centimètre et plus.
M. Lannelongue emploie la solution au 1/10.
D’autres ont employé des solutions au 1/20, au 1/50, qui seraient moins douloureuses.
Toutes les précautions antiseptiques ayant été
prises, on pousse, avec une seringue de Pravaz, une injection à la périphérie du foyer tuberculeux que l'on a bien isolé. On y dépose quelques gouttes de liquide. Deux ou trois piqüres peuvent être suffisantes pour une tuberculose de l’épididyme. La méthode peut être encore utilisée dans le cas d’abcès. Le premier temps de l'opération consiste alors à ouvrir l’abcès et à le débarrasser des masses fongueuses qu'il peut contenir. Dans un second temps, on pousse l'injection à la périphérie du foyer dans les tissus encore sains. Il est essentiel d'éviter tout contact entre la peau et le chlorure de zinc si l’on veut empêcher une escarre de se produire. [’aiguille sera donc essuyée sur un tampon de gaze après chaque piqüre. l'index et le pouce maintenus en place exerceront de léxères pres-
sions pour faire diffuser le liquide.
Méthodes sanglantes
Les méthodes sanglantes comprennent :
1° L'ouverture au bistouri des abcès et des cavernes ;
2" Le curettage des collections et des fongosités :
3° Le curettage réglé suivi ou non de réunion
par première intention (procédé de M. Quénu) ;
Love
4° La résection totale ou partielle de l’épididyme ; 5° La castration totale ou partielle ; 6° L’ablation du canal déférent, des vésicules. 1° Ouverture au bistouri des abcès et des cavernes Le procédé a été inauguré par Bérard en 1843. Il ouvrait largement les foyers ramollis, faisait sortir par pression et énucléation les tissus malades. Le procédé est simple, il consiste à faire une incision comme
dans tout abcès au niveau du point fluctuant.
©° Curetlage des collections et des foyers
Le curretage est une opération d’un ordre plus élevé. Il consiste après avoir fait l’incision de l’abcès et avoir débarrassé la poche de son contenu purulent à aller curetter les parois fongueuses voisines et les points qui sont à la veille de se ramollir. Le curettage peut se faire avec la curette de Volkmann. Il sera
suivi du drainage de la cavité.
30 Curettage réglé suivi ou non de réunion par première intention. Procédé de M. Quénu
M. Quénu a publié ce‘procédé dans la « Gazette médicale de Paris» (mai 1896).'La technique de l'opération est dans la thèse d’un de ses élèves, Che-
vrolle.
og
Le premier temps consiste dans l’exploration et la découverte des foyers tuberculeux. (« Une incision : de 3 ou 4 cent. ouvre le foyer, deux pinces de Kocher saisissent les lèvres de l’ouverture » (Quénui.
On peut ainsi se rendre compte de l’état des lésions. On n’ouvre pas la vaginale à moins qu'elle ne soit elle aussi atteinte par le processus et dégénérée.
Les lésions étant ainsi bien mises à découvert, on énuclée les noyaux tuberculeux à l'aide la sonde cannelée ou des ciseaux courbes. On curette les points ramollis, caséeux.
L'opération terminée on complète l’œuvre de la curette par la cautérisation au chlorure de zinc des cavités ainsi formées. La méthode est encore applicable dans les cas d’abcès ou de fistules qui comportent le même manuel opératoire.
Le nettoyage terminé, deux cas peuvent se présenter. ( Si la cavité est petite, nous n’hésitons pas, dit M. Quénu, après avoir bien fait l’assèchement, à tenter la réunion primitive à l’aide de catguts profonds et superficiels. Lorsque le foyer tuberculeux est plus important, nous ne réunissons pas profondément et nous nous bornons à bourrer la cavité avec de la gaze iodoformée ».
Epididymectomie
L’épididymectomie, de date relativement récente est la résection totale ou partielle de l’épididyme, le testitule étant respecté. Quelques tentatives d’ablation au bistouri des foyers malades avaient été faites par les anciens chirurgiens. Ces opérations qui n’étaient pas l’épididdymectomie avaient pour but d’éviter l'infection et les hémorrhagies souvent graves qui survenaient après la castration. Malgaigne préconisait ces opérations partielles voulant conserver le testicule auquel il attribuait un double rôle, moral et physiologique.
La première épididymectomie fut faite en 1880 par Bardenheuer. En 1880, Villeneuve de Marseille publie sa première observation de cette opération. À la suite les professeurs Duplay (1890), Tillaux (1896) font l’épididymectomie ; MM. Humbert, Lejars, Legueu font connaître leurs procédés particuliers qui sont décrits dans les thèses de Dimitresco et Audebald.
Nous empruntons à ces auteurs l'exposé du mafuel opératoire tout en résumant dans les détails la
description qu’ils en ont donnée.
1° Procédé de M. Lejars
M: Lejars pratique l’épididymectomie partielle lorsqu'il existe un seul noyau au niveau de l’épididyme, si l’épididyme est envahi en entier, il fait l’épididymectomie totale avec ou sans résection du canal
déférent.
Epididymectomie partielle
Précautions antiseptiques. Chloroforme ou cocaïne. Incision du scrotum en haut et en arrière si le canal déférent est sain, en haut, en avant et légèrement en dehors si le déférent est malade. On libère le noyau épididymaire en le décollant de ses connexions soit avec une sonde cannelée soit avec des ciseaux courbes. Si le canal déférent est malade, on résèque la partie infiltrée en l’isolant de haut en bas et on termine par la résection partielle de l’épididyme, On ménage les vaisseaux. Suture en surget au cat--
gut pour fermer la vaginale.
Epididymectomie totale
Incision de 7 à 8 centimètres sur la partie antéro-. supérieure du scrotum. Le canal déférent est isolé
SE
des vaisseaux et s’il est malade on le resèque le plus haut possible allant quelquefois jusqu’au niveau de l’orifice inguinal profond. On décolle l’épididyme du testicule en ménageant les vaisseaux. Si le testicule parait atteint, on peut inciser l’albuginée, explorer l’état de la substance séminifère. Suture de l’albugi-
née et de la vaginale.
Procédé de M. Humbert
Décrit dans la thèse de Dimitresco d’après une note que l’auteur a envoyée lui-même
Incision des bourses au bistouri. Lorsque la vaginale est ouverte, M. Humbert prend les ciseaux courbes avec lesquels il décolle les adhérences sur le côté externe puis sous le corps et le bord interne de l’épididyme. De la sorte, les vaisseaux étant respectés l’ésididyme ne tenant plus que par sa queue et sa tête, ces-dernières parties sont désinsérées au thermocautère. Suture de la tunique vaginale. € Si imitées que paraissent les lésions de l’épididyme, il faut l'enlever (et je l’enlève toujours) tout entier, c’est
indispensable. »
Procédé de Bardenheuer
Bardenheuer saisit et retourne le testicule de fa-
Sie
con que l’épididyme regarde en haut et en avant. Incision du scrotum sur le côté externe. Au niveau de la queue, l’auteur pénètre jusqu’à l’albuginée, et .procède ensuite à l’ablation sous-séreuse dans toute sa longueur à l’aide de deux incisions parallèles. Pour enlever la tête de l’épididyme, ouverture de la vaginale afin de ne pas léser les vaisseaux. Le canal déférent est réséqué le plus haut possible. Suture au catgut de l’albuginée et de la vaginale. Drainage. 3ardenheuer a essayé dernièrement de laisser le canal déférent en place lorsqu'il paraissait sain et de le suturer à la capsule de l’épididyme, transformée ainsi en canal fermé, ménageant un conduit pour le passage des spermatozoïdes. Les expériences faites
sur les chiens ne sont pas encore absolument concluantes.
Procédé de M. Legueu.
Chez un malade porteur d’une épididyimite tuberculeuse double, M. Legueu a fait une incision unique médiane sur le raphé postérieur, le scrotum étant relevé sur l'abdomen. Section des enveloppes jusqu’au testicule. Ablation totale de l’épididyme des deux côtés. Isolement et ablation du canal déférent induré. La vaginale est ouverte au cours de l'opération. Un feuillet pariétal est enlevé.
Los a Procédé du professeur Duplay:
Au congrès de Moscou, en 1897, M. le professeur Duplay a décrit son procédé en ces termes:
« Le procédé que j'emploie, ne mérite pas, à proprement parler le nom d’épididymectomie, car il ne s'applique pas à l’épididyme exclusivement, et a pour but d'enlever au bistouri les foyers tuberculeux de l'appareil testitulaire, qu’ils siègent dans le testicule ou l’épididyme. On fait une incision de dimensions suffisantes pour aborder les foyers tuberculeux, on dissèque alors ceux-ci comme on le ferait pour un néoplasme. Si la tuberculose siège dans l’épididyme, on sépare cet organe du canal déférent ; si les lésions ont envahi le testicule, je n'hésite pas à sectionner l’albuginée et le tissu sain de la glande pour l'enlever
complètement.
Orchidotomie., — Incision exploratrice suivie où non d'épididymectomie ou de cas-.
tration.
M. le professeur Ponicet, de Lyon, 4 mis en pratique un nouveau procédé qui consiste à faire systématiquement l’incision exploratrice du testicule après
ou avant d'entreprendre une opération qui éonser- Pédebidou 3
ES Fi
vera la glande génitale, telle que l’'épididymectomie.
Nous avons trouvé dans la Gazette hebdomadaire de juin 1898 le procédé de M. Poncet, tel qu’il est décrit par son élève Delore :
« Par cette incision exploratrice de l’albuginée, on a reconnu l’état d'intégrité ou de maladie de la glande elle-même; le testicule est-il sain, on réunit par 4 ou $ points de suture au catgut les deux lèvres de l’albuginée sectionnée sur le bord convexe antéroinférieur du testicule, puis on pratique l’épididymectomie. Le testicule est-il malade, on enlève les portions malades, mais on respecte les portions intactes de la glande, puis on termine en draînant ».
C’est le même procédé qu’a conseillé cette année M. Delbet dans une séance de la Société de Chirurgie. & Si je concevais des doutes sur l’état du testicule, dit-il, plutôt que de le sacrifier sans être certain qu'il est malade, je n’hésiterais pas à le fendre comme on fend un rein pour le suturer après
avoir constaté son intégrité ».
Castration
La castration est une opération de vieille date. Avant Boyer et Dupuytren, on opérait toujours parce qu'on considérait que le testicule tuberculeux
se transformait en cancer. La mortalité opératoire était considérable, un cas de mort sur quatre opérés. Après la découverte de Laennec, après la démonstration de la nature tuberculeuse des lésions du testicule par Bayle, on abandonna pour un temps la castration.
En 1873, Richet restait pourtant partisan de cette opération. Elle fut préconisée en Angleterre par Savary (Lancet, 1878), Maunder (Lancet, 1870), Bryant, Puzey (Medical Press. and Cire., London 1886) qui pratique l’ablation des deux testicules avec guérison. En 1880, dans le Traité des maladies du testicule, MM. Monod et Terrillon se déclarent partisans de la castration même bilatérale « quand les lésions sont profondes, étendues et qu’on a toutes les chances de voir des abcès et des fistules donner lieu à une infirmité dégoûtante et affaiblir le malade. »
Le manuel de la castration est le suivant. Il comprend :
1 temps. — Section de la peau prolongée en haut jusqu’à l’orifice inguinal externe, en bas jusqu'au point le plus déclive du scrotum.
2° temps. — Enucléation du testicule et du cordon sans ouverture de la cavité vaginale.
3° temps. — Section du cordon et ligature de ses vaisseaux.
M. Felizet a fait connaître cette année à la Société de Chirurgie son procédé opératoire qu’il emploie
chez les enfants et qui est aussi applicable chez les adultes. L’incision porte en arrière des bourses, à la li mite du périnée, à égale distance du raphé et du pli génito-crural. Le testicule refoulé par la main gauche en bas et en arrière contre le périnée s’énuclée facilement par la plaie scrotale ( dont la longueur ne dépasse pas deux centimètres pour les enfants et quatre ou cinq centimètres pour les adultes. »
« Deux pinces à pression placées au plus haut du cordon, très au-delà de la zône malade, près de l’orifice externe jouent le rôle des pinces longues employées. pour l’hystérectomie vaginale. Le testicule est, audessous d'elles, détaché d’un coup de ciseau. »
Lorsqu’uneulcération existe, M. Felizet a encore recours à ce procédé après avoir au préalable circons-
crit l’ulcère par deux incisions en demi-cercle.
Ablation complète des voies génitales
Les opérations qui ont pour but l'ablation plus ou moins complète des voies génitales sont de date relativement récénte. La première intervention de ce genre fut faite par Uhlmann en 1880. Aprés avoir enlevé dans üne première séance les lésions funiculoscrotales, il enleva quelques jours après les lésions périnéales, laissant dans l’âbdomen toute la portion
— 31 — LR pelvienne du canal déférent ouverte à ses deux extrémités. Au Congrès de Marseille (septembre 1801), Villeneuve exposa la technique de la vésiculectomie par la voie inguinale, « On tire sur le canal déférent, comme sur le ligament rond dans l'opération d’Alexander, et, en décollant le tissu cellulaire, on arrive Jusque sur la base de la prostate et de la vésicule. »
M. Poirier considère que l’ablation de la vésicule séminale par la voie inguinale présente moins de difficultés que par la voie périnéale. Il a réglé cette opération et exposé le manuel opératoire à la Société de Chirurgie (mai 1890).
« Après que la paroi abdominale a été incisée dans toute son épaisseur, on suit le canal déférent dans son trajet pelvien, sur les côtés de la vessie, en décollant les lèvres avec la plus grande facilité. Parfois, il faut lier et couper le cordon de l’artère ombilicale. Pendant qu’un aide accroche et relève le canal déférent, on continue de décoller avec l’index et l’on arrive ainsi jusqu à la base de la prostate un peu relevée par la traction sur le canal déférent. »
La plaie est profonde ; cependant, on peut l’éclairer avec deux grands écarteurs vaginaux bien nickelés et faisant office de réflecteurs. L'un des écarteurs maintient et écarte la vessie ; l’autre moins enfoncé, écarte la lèvre inférieure de la plaie et les vais-
seaux iliaques. On voit très nettement l’uretère facile q
ee
à éviter et la vésicule séminale couchée au-dessous et en dehors du canal déférent, on l’isole avec une sonde canneléeaprès l'avoir saisie avecune pincede Kocher.» D'après M. Poirier on peut se dispenser de porter sur le col de la vésicule une ligature qui est difficile et terminer l’ablation de la vésicule et du canal par torsion et arrachement en ayant soin de thermo-cautériser la solution de continuité.
D’autres méthodes ont vu le jour. La méthode sacrée et parasacrée a été utilisée par Schede (Société médicale de Hambourg, janvier 1898) qui après résection du coccyx, repousse le rectum sur le côté et arrive jusque derrière la prostate.
Uhlmann faisait un incision périnéale demi-circulaire, convexe en arrière, l’aide ayant un doigt placé dans le rectum. Après incision de la cloison périnéale et des fibres du releveur qui vont au pubis,on met à nu la prostate et les vésicules.
Roux (Congrès de chirurgie 1891) a pratiqué la même opération. Il fit dans la même séance la castration et l'isolement du canal déférent.
Pour enlever la vésicule il pratiqua la taille périnéale par une incision de 10 cent. à 2 ou 3 cent. de la ligne médiane. L’index gauche introduit dans le rectum accroche la vésicule et l’amène dans la plaie périnéale.
- Guelliot (Presse médicale, 20 avril 1898) après avoir enlevé toute la portion scrotale et inguinale du
déférent fait une longue incision prérectale prolongée à droite jusqu’en arrière de l’anus. Incision du releveur, déchirure avec les doigts des tissus profonds.
Baudet a décrit dans la Gazette des Hôpitaux (octobre 1898) une nouvelle technique opératoire basée sur les principes et les procédés que M. Quénu recommande pour l’extirpation du rectum cancéreux.
« Après avoir circonscrit l'anus par une incision demi-circulaire, à peu près semblable à celle de M. Guelliot, dit-il, nous ouvrons franchement la fosse ischio-rectale jusqu'aux fibres inférieurs du releveur que l’on repère. Nous incisons ensuite, non pas tout le releveur, mais sa portion moyenne seulement. Nous épargnons ses fibres coccygiennes et ses fibres antérieures surtout, celles qui s’attachent au-devant du rectum. Ces dernières, très épaisses, se dessinent sous forme de deux cordes arrondies quand on tire l'intestin en arrière. On les saisit des deux côtés entre les doigts, et l’on coupe tout le raphé ano-uréthral jusqu’à ce que l’on arrive sur ces faisceaux antérieurs, c'est-à-dire sur ses propres doigts. À ce moment, tout le premier plan du périnée, dans sa portion prérectale, est sectionné en toute sécurité sans aucun risque de toucher l’urèthre ou le rectum.
On effondre ensuite tout le tissu cellulaire placé entre les faisceaux antérieurs du releveur, c’est-à-dire tout l’espace décollable prérectal. On crée ainsi une loge spacieuse au fond de laquelle on voit la prostate
et l’aponévrose prostato-péritonéale avec les deux vésiculès et les deux canaux déférents ; le cul-de-sac péritonéal ferme le fond de cette excavation. | Déjà apparaissent les vésiculés ; mais elles sont encore profondes et inaccessibles. Les deux lames sagittales, recto-prostatiques les enserrent latéralement. On sectionne la lame du côté malade, plus près de la prostate que du rectum, et par cette simple manœuvre, le rectum s’abaisse vers le coccyx, et se laisse refouler du côté opposé. Il découvre ainsi un espace large et peu profond où l’on peut opérer à l’aise
sur les vésicules et les canaux déférents ».
