INDICATIONS OPÉRATOIRES — DIAGNOSTIC

Le diagnostic de cancer de l’anse iléo-colique se pose dans deux conditions :

r au cours d’une occlusion intestinale; 2® à froid.

L’occlusion intestinale est rare dans le cancer iléo-cæcal. Sur 168 observations, nous ne l’avons trouvée que 20 fois. En etfet, dans cette partie du gros intestin, les matières fécales sont encore assez fluides ; ce n’est que plus bas qu’elles prennent leur consistance définitive, par absorption des liquides. Même avec une lésion très sténosante, il peut ne pas y avoir de l’obstruction complète. Le diagnostic dans ce cas est plein de difficultés, le plus souvent même impossible. Enfin on ne peut pas penser dans ces conditions à tenter une cure radicale ; la seule indication immédiate qui se pose, c’est l’anus contre nature. Ainsi, c’est sur le diagnostic des cas à froid que nous devons insister.

T Cancer de l’anse iléo-cæcale à froid.

Trois éventualités cliniques se présentent : T une tumeur coexiste avec des troubles digestifs. — T La tumeur existe seule. — 3° Il n’y a que des troubles digestifs.

I. Cas ol( une tumeur coexiste avec des troubles digestifs, — Cette éventualité clinique se rencontre le plus souvent. Dans les observations, nous n’avons trouvé en etfet que de rares cas où il est nettement indiqué que le malade présentait une tumeur ne s’accompagnant d’aucun trouble digestif. D’autre

part, on a rarement l’occasion d’observer les malades avant que la tumeur ne soit apparente. Il est d’une importance capitale de faire un diagnostic précoce avant que le cancer ne soit trop étendu. Mais, bien que ces cas soient favorables, il existe cependant de nombreuses causes d’erreurs : r d’autres aifections du tube intestinal, s’accompagnant aussi d’une tumeur et de troubles digestifs ; 2"" des tumeurs d’autres organes peuvent s’accompagner d’un syndrome intestinal. Tel le cas d’un kyste hydatique suppuré ' du muscle iliaque droit s’accompagnant de troubles intestinaux par compression ; tel de même le cas de tumeur rénale observé dans le service de M. le professeur Forgue, en novembre 1902, tumeur comprimant l’intestin étayant donné lieu à des alternatives de constipation et de diarrhée et même à une crise d’obstruction ayant duré 4 jours. Et le rein mobile ne s’accompagne-t-il pas presque toujours d’un cortège de troubles digestifs ? Deux questions difficiles se posent donc au clinicien : 1^ déterminer que la tumeur s’est développée dans une partie de l’anse iléo-cæcale. — 2° préciser sa nature. Certes, le plus souvent nous arriverons à déterminer que la tumeur siège danslegros intestin. Dans de nombreuses observations, nous trouvons signalés des signes importants. La tumeur est submate, ou plutôt présente à la percussion un tympanisme assourdi. Son volume et son siège varient d’un moment à l’autre, et les variations sont surtout en rapport avec l’état de réplétion ou de vacuité de l’intestin. Tumeur observée à un premier examen n’est plus retrouvée ensuite L Tumeur peut disparaître en produisant gargouillement L Volume variable suivant réplétion d’intestin L Tumeur à droite quand

^ Dieulafoy. — Semaine médicale, 8 octobre 1902.

2 Matlakowski ; 1892. Il Sauenobw (d’Ilaubirg) 1890.

^ Mac-Cornac, 1892.

^ Tokarenko, 1899.

on remplit l’intestinpar un lavement, à gauche quand l’intestin estvideh Enfin le malade accuse souvent des crises douloureuses paroxystiques accompagnant des ondulations péristaltiques d’intestin, apparaissantle plus souvent quand le malade est constipé, disparaissant après une débâcle. Ces signes nous font déjà penser à une tumeur intestinale. Deux modes d’exploration viennent nous confirmer le diagnostic . Laphonendoscopie nous montrera que la tumeur ne dépend pas d’autres organes de la cavité thoracique, foie, vésicule, rein, etc... Lardennois^ a indiqué dans sa thèse deux observations où la phonendoscopie avait permis de rattacher la tumeur à l’intestin. En finune injection rectale gazeuse^ en soulevant la tumeur et en la rendant plus apparente indiquera nettement qu’elle dépend du gros intestin. Ce mode de diagnostic a été parfois utile ^ Dans le cas de tumeur rénale, s’accompagnant d’un syndrome intestinal, observée dans le service de M. le professeurForgue et dont nous avons déjà parlé plus haut, une injection rectale gazeuse, en distendant fortement le côlon placé en avant, rendit la tumeur moins perceptible et montra nettement qu’elle ne s’était pas développée aux dépens du gros intestin. Le siège de la tumeur dans la fosse iliaque ou Thypocondre droit permettra de la localiser dans une portion de l’anse iléo-cæcale.

Le néoplasme peut occuper une position plus ou moins haute dans le flanc droit, en rapport avec la situation variable qu’a l’appareil cæcal à l’état anatomique. Mais il siège, on peut dire toujours, dans le côté droit de l’abdomen. Nous n’avons trouvé que deux observations où la situation était autre à l’ombilic. Mais la difficulté sera de préciser la nature de cette tumeur. La constatation de débris cancéreux dans

1 Czerny, 188/t.

- Traitement chirurgical du cancer du gros intestin. Thèse Paris 1899.

^ Axel lerdeauterenz 1899.

I les selles trancherait le diagnostic, mais nous n’avons trouvé J ce signe constaté que trois lois Force est donc de se baser ; sur d’autres caractères cliniques. L’âge du malade, ses antécédents, son aspect général, ont une grande importance. En dehors de ces signes, ceux qui sont relatés le plus souvent dans les observations, et qui paraissent les plus caractéristiques du cancer iléo-cæcal, sont les suivants :

r Le volume de la tumeur est peu considérable et dépasse rarement celui d’une pomme ou du poing.

2'' La tumeur est mobile. La mobilité existe de haut en bas ou transversalement, quelquefois dans tous les sens. Elle peut être considérable . Dans un cas, elle s’abaissait facilement vers le petit bassin Nous trouvons la mobilité notée un nombre considérable de fois dans les observations. Elle persiste d’ailleurs longtemps même lorsque la tumeur a contracté des adhérences avec les organes voisins. Dans le cas de Tokarenko dont nous avons parlé plus bauL tumeur s’abaissait facilement vers le petit bassin, et cependant elle adhérait au péritoine pariétal, aux vaisseaux iliaques et aux ganglions mésentériques dégénérés, ainsi qu’il fut constaté à l’opération.

3® Souvent on constate dans les selles la présence de mucosités, de pus, et surtout de sang. Quelquefois l’hémorragie intestinale a été brusque, abondante et formée de sang rouge. Elle a présenté ces caractères dans deux observations, l’une deDuret^, l’autre de Lawson Tait \ Le plus souvent, elle se présente sous forme de diarrhée noire de mœlena.

^ Lejars, 1892. Graff., 1896 et Forgue 1899 (dans le dernier cas matière analogue à gelée de groseille), f - Tokarenko, 1899.

Duret. — Congrès de chirurgie, 1902. Hémorragie brusque, abondante, ayant r amené syncope.

^ Lawson Lait. Lancet^ 1893 ; deux hémorragies graves.

Nous devons signaler^ comme particulièrement intéressant, un cas où elle ne tut constatée que microscopiquement'. Certes le mœlena n’est pas un signe caractéristique du cancer intestinal. On peut le trouver dans d’autres lésions intestinales, il n’est pas constant dans le cancer. Sur 168 observations, nous ne le trouvons signalé que 33 fois. Mais dans aucune autre affection intestinale on ne le trouve aussi souvent. D’ailleurs, ne trouverait-on pas le mœlena plus souvent si on avait soin de rechercher au microscope les hématies dans les selles, comme il a été fait dans la seule observation de Tchouprow^ comme on les recherche dans l’urine, quand on pense à une tumeur rénale? C’est donc un signe de présomption important. On le recherchera avec grande attention. Par un interrogatoire serré, on s’assurera si le malade n’a pas présenté des hémorragies intestinales antérieures. On fera un examen attentif et journalier des selles ; on n’oubliera pas enfin de rechercher les hématies dans les selles. Ces caractères ont permis de porter un diagnostic exact dans plus des trois quarts des cas. Mais aucun pourtant n’est pathognomo nique. La tumeur peut être plus volumineuse; on l’a vue atteindre le volume d’une tête d’adulte. La tumeur peut être fixée; les néoplasmes anciens finissent par s’immobiliser. Le mœlena peut ne pas exister ou même être produit par une tumeur d’autre nature. Enfin le malade peut être un jeune ; il est en effet douloureux de constater que le cancer chez les jeunes devient de plus en plus fréquent. Les difficultés peuvent donc être considérables, et on aura parfois à faire un diagnostic différentiel très serré avec d’autres tumeurs intestinales que nous devons maintenant passer en revue.

1 Tchouprow, 1893.

r Tuberculose hypertrophique du cæcum

Cette affection est celle qui ressemble le plus au cancer. Même après Finterventiou, pièce en main, on ne peut souvent pas faire le diagnostic. On éprouve des difficultés même au microscope. On connaît le cas de Bouilly*. Une tumeur du cæcum fut considérée comme un carcinome à un premier examen. Quelque temps après, on reprit l’examen et on conclut définitivement cette fois à la tuberculose. Pourtant, dans la tuberculose, la tumeur est fixée plus rapidement, les ganglions inguinaux sont plus souvent hypertrophiés et, avec cette extension plus grande de la tumeur, l’état général s’altère moins rapidement. Rarement, on trouvera^ chez les malades atteints de tuberculose hypertrophique du cæcum, des signes de tuberculose dans les autres organes, en particulier dans les poumons. C’est une tuberculose le plus souvent primitive. On devra donc faire néanmoins un examen minutieux du malade. Quelquefois, les traces d’une tuberculose guérie mettront sur la voie du diagnostic. Il en fut ainsi chez un malade de Dieulafoy^. Dans les cas douteux, il reste enfin le séro-diagnostic d’Arloing.

2® Tuberculose hypertrophique de l’intestin grêle

Cette forme donne quelquefois lieu à une tumeur dans la fose iliaque droite. Elle ressemble par ses signes cliniques à la tuberculose du cæcum. Elle s’en distingue surtout par la tendance à faire de l’obstruction intestinale. C’est, d’ailleurs, une forme rare. Elle n’existerait que 8 fois sur 70 cas de rétrécissement tuberculeux de l’intestin grêle.

‘ Gazette des Hôpitaux, 1888.

2 Semaine médicale, 8 octobre 1902.

3"" Appendicite chronique a forme néoplasique

Certaines appendicites s’accompagnent parfois de formation de fausses membranes et d’adhérences exubérantes prenant aspect et consistance de tissu fibroïde et lardacé et donnant lieu à une tumeur dans la fosse iliaque droite, qui peut en imposer pour un cancer. Mais le malade est ordinairement plus jeune, son état général ne rappelle pas un cancéreux. Enfin, la tumeur est toujours fixée, et un interrogatoire serré permet le plus souvent de retrouver, dans le cours de l’évolution de l’affection et surtout au début, une ou plusieurs crises nettement caractérisées d’appendicite à chaud.

4'" Actinomycose du cæcum

Le diagnostic peut être difficile avant la période de ramollissement ou d’ulcération. On se rappelle que cette affection se caractérise surtout par des symptômes d’appendicite à répétition et par des crises de tympanisme gastro-intestinal. L’état général est mieux conservé. Enfin, quelquefois, on pourra constater la présence de parasites dans les selles. C’est, d’ailleurs, une affection exceptionnelle en dehors de la région de Lyon (?).

5'" Lymphadénome intestinal

Comme dans le cancer, nous trouvons une tumeur, des troubles digestifs, une atteinte grave à l’état général. Les ganglions périphériques, le foie et la rate peuvent ne pas être hypertrophiés. L’examen du sang ne nous donnera

aucun renseignement. Le lymphadénome intestinal est le plus souvent aleucémique. Mais dans le lymphadénome, la tumeur est rapidement fixée, les ganglions mésentériques constamment hypertrophiés. L’état général est plus gravement atteint le plus souvent. Les malades peuvent diminuer de poids de 30 à 40 livres dans moins d’un mois. Comme trouble digestif enfin, on trouve une diarrhée constante, jamais 'de crise d’obstruction intestinale.

6*" Adénite péri-cægale

Elle peut donner lieu à une tumeur et à des troubles intestinaux, faisant penser au cancer. Mais son évolution est plus lente, l’état général meilleur; elle s’accompagne souvent de crises douloureuses rappelant l’appendicite. Cette adénite, d’ailleurs, est le plus souvent de nature tuberculeuse. Le séro diagnostic d’Arloing nous mettra sur la voie du diagnostic, et c’est plutôt avec la tuberculose du cæcum qu’avec le cancer qu’on pourrait la confondre.

7° Cancer de l’Estomac

Ordinairement, le diagnostic est facile. Les syndromes gastrique et intestinal sont bien différents. Le siège de la tumeur diffère aussi. 11 existe cependant des cas d’une grande difficulté. Tel le cas de Senn'. L’affection avait débuté par des nausées et des vomissements ; la tumeur siégeait au niveau de l’ombilic. Aussi avait-on porté le diagnostic de cancer de la grande courbure de l’estomac. Il nous semble que, dans ces cas, le dosage de Hcl dans le suc

^ Sean, 1890.

gastrique et la distension par mélanges effervescents de l’estomac et du gros intestin peuvent être utiles au diagnostic.

11. — Cas ou une tumeur existe seule. — Cette éventualité clinique, quoique rare, peut se présenter. Nous avons retrouvé huit observations où il est nettement indiqué qu’il n’existait aucun trouble digestif. Ces cas ne sont pas les plus favorables au point de vue thérapeutique. Les malades ne vont souvent consulter un médecin que lorsque la tumeur a pris une extension considérable.

Dans un cas de Billrotb , J’opération présenta de grandes difficultés. Matlakowsky trouxe le cæcum adhérent, présentant deux foyers de suppuration . L’opération dura trois heures. Dans ces cas toutes les difficultés de diagnostic différentiel avec les autres tumeurs des flancs et des hypocondres se présentent. La tumeur a pu être prise pour un néoplasme de l’ovaire . Mais le plus souvent on a cru à un rein mobile * ,

à une tumeur du rein‘^, ou mésentère^. Certes, il existe 1 des signes classiques de différenciation. Les tumeurs du

rein donnent le contact lombaire, s’accompagnant souvent

de varicocèle symptomatique. On peut trouver des hématies ^ dans les urines, ou par la division des urines, constater des différences quantitatives et qualitatives dans la secrétion des | deux reins. Les tumeurs du mésentère ont un siège plus | médian d’ordinaire, elles pointent à l’ombilic; leur volume est plus considérable ; leur mobilité transversale le plus souvent plus grande. Dans les tumeurs du foie, en insinuanlles doigts dans le rebord costal, on peut percevoir le bord tran- '

chant du foie et sentir que la tumeur fait corps avec cet ,

1 Sacre. Société anatomique de Bruxelles, 1887. Hemvus, 1874 et Helorniadowski, 1900.

2 Bell^osti, 1886. Hahn, 1887 et Bassini, 1893.

^ Uew Reliv, 1899.

orgaae. Mais que de causes d’erreurs ! N’y a-t-il pas, pai* exemple,des tumeurs développées sur laface inférieure du lobe droit du foie, avec conservation du bord angulaire de cet organe, qui semblent par conséquent indépendantes et qui peuvent être prises pour des tumeurs dû cæcum en position haute. C’est dans ces cas qu’on devra observer avec soin les caractères de la tumeur. Cest dans ces cas surtout que nous devons avoir recours aux deux moyens d’exploration que nous avons déjà indiqués. Dans le cas de tumeur intestinale, la phonendoscopie indiquera que le foie, le rein, occupent leur place habituelle, que leur volume n’est pas augmenté; enfin, que la tumeur n’est pas en connexion avec eux, mais avec l’intestin. Une injection rectale gazeuse soulèvera la tumeur, la rendra plus apparente et affirmera son siège dans* le gros intestin.

III. — Cas ou il n'existe que des troubles digestifs , sans tumeur apparente. — Nous n’avons trouvé aucun cas d’intervention chirurgicale dans ces conditions. Toujours il existait* une tumeur, quand le malade était amené au chirurgien. Mais dans beaucoup d’observations, nous trouvons signalé qu’il s’est écoulé un intervalle de temps variant, suivant les cas, de deux mois à un an et demi entre le début des troubles digestifs et l’apparition de la tumeur. Parfois même le malade avait été examiné par un médecin avant que la tumeur n’apparaisse. On peut donc avoir à observer ces malades dans cette période, et c’est alors surtout qu’il importe de faire un diagnostic exact. Ces cas ne sont-ils pas, en effet, les plus favorables au point de vue thérapeutique ? Le succès opératoire est à peu près certain. L’état général est encore bon. L intervention ne présentera aucune difti • culté. On peut enfin escompter une cure radicale ou une survie très longue, puisque la lésion est à ses débuts. Mais

malheureusement, c’es.t dans ces cas aussi que le diagnostic présente le plus de difficultés. L’attention du clinicien sera souvent éveillée par ces crises douloureuses paroxystiques accompagnant les fonctions intestinales, qui indiquent l’existence d’un obstacle au passage du contenu intestinal, et que nous avons déjà signalées comme un signe de diagnostic important. Ces crises paraissent, en effet, survenir assez précocement et sont peut-être dues, au début, à un spasme de l’intestin. On sera souvent frappé, aussi, par l’état général du malade. Dans presque toutes les observations, on note un amaigrissement, une perte de forces rapide et précoce, dès le début des troubles digestifs. Le clinicien prévenu devra alors employer tous les moyens de diagnostic. 11 examinera attentivement les selles du malade, il recherchera même les hématies au microscope. 11 fera enfin une palpation attentive de l’abdomen. Obratsow ‘ , de Kiew, a réglé cette palpation de la fosse iliaque dans tous ses détails. S il est nécessaire, on ne craindra pas de faire d’examen sous le chloroforme. On pourra déterminer aussi dans la région iléo-cæcale une induration, qui permettra le diagnostic. Enfin, dans les cas douteux, il nous reste la laparotomie exploratrice. Certes, si bénigne que soit cette intervention aujourd’hui, on ne s’y résoudra pas facilement. Comme le dit Lardennois, on devra faire la critique de tous les symptômes présentés, discuter les probabilités, et, procédant par élimination, établir un diagnostic différentiel. Mais, enfin, dans les cas où il existe de fortes probabilités en faveur d’un néoplasme intestinal, l’importance du diagnostic précoce autorise le chirurgien, nous semble-t-il, à faire une laparotomie exploratrice qui pourra être le premier temps d’une cure radicale.

^ Ce procédé de palpation est rapporté dans la thèse d’Xrtus (Paris 1894).

CONTRE-JNDICATIONS OPÉRATOIRES

Nous les classons en trois groupes: T Celles qui sont liées à l’état général du malade ; 2'’ Celles qui dépendent de l’étendue de la lésion ; Celles qui résultent des complications.

I. Contre-indications liées à F état général. — L’état général est toujours très altéré chez les malades.

On note toujours de l’amaigrissement, de la perte des forces, et souvent dès le début de l’affection. La cause en est souvent la dénutrition. Le malade n’ose plus s’alimenter, par crainte des douleurs que lui ramène la digestion intestinale. 11 en résulte une sorte de cachexie, de famélisme^ comme le dit de Bovis.

Une autre cause de mauvais état général, c’est la stercorémie, consécutive à une stase des matières fécales ; les malades sont presque toujours des rétentionnistes. Si l’obstruction complète est rare, comme nous l’avons déjà dit, car les matières fécales ont à ce niveau une fluidité relative, il existe presque toujours une stase de ces matières qui trouvent une issue difficile à travers le néoplasme. Le plus souvent, les malades ont une constipation opiniâtre, ou des alternatives de constipation et de diarrhée. Dans la majorité des cas où la diarrhée seule est constatée, on trouve en même temps un ventre ballonné, le malade accuse souvent un goût

de matières fécales dans la bouche, ce qui indique qu’il s’agit surtout d’une diarrhée par regorgement.

Cette atteinte à l’état général n’est pas une contre-indication à l’intervention chirurgicale. On voit souvent de véritables résurrections après l’opération. Un malade de Lawson Tait', fortement amaigri, augmente considérablement de poids après l’opération et peut être victorieux dans un combat de lutte. Mais le traitement chirurgical est formellement contre-indiqué chez les malades dont le mauvais état général dépend d’une généralisation cancéreuse, de métastases dans les autres organes. C’est dans le foie que nous trouvons les métastases les plus fréquentes. Le rectum, la prostate peuvent être aussi en vahis. Examen du foie, toucher rectal ne doivent donc jamais être oubliés.

11. Contre-indications liées à F étendue de la lésion. — Nous trouvons 31 cas d’intervention, dans lesquels la tumeur occupait une grande étendue de l’intestin, s’accompagnait d’une infiltration ganglionnaire considérable, et adhérait aux organes voisins. Nous trouvons des exemples d’une audace rare. Dans un cas de Billroth'^, la tumeur occupait toute la fosse iliaque droite ; il existait une infiltration cancéreuse des ganglions et du péritoine.

La tumeur adhérait au rein dans un cas’de Grafî'C et on dut faire une’ néphrectomie complémentaire. Frantz ^ fit une triple résection intestinale, Heberlein une résection du foie.

Matlakowski^ dut mettre trois heures pour terminer l’opération et Czerny ® quatre heures.'Certes, même dans ces cas,

1 Lawson Tait. 1893.

2 Billrolh. 1898.

» rxraff. 1896,

''' Franiz. 1898 .

° Mallakowski, 1892.

® Czerny, 1895.

on a quelques succès à enregistrer. Un malade de Knagys ' guérit malgré la résection du cæcum, du côlon ascendant et transverse. Dans un cas de Franck la guérison est constatée cinq ans après, malgré l’ablation d’un énorme paquet ganglionnaire. Mais des succès isolés ne légitiment pas l’intervention dans ces conditions. En effet, sur les 31 cas publiés, nous trouvons 16 morts opératoires. Si nous pensons que les cas heureux sont souvent les seuls publiés, nous voyons quelle effrayante mortalité donne l’opération dans ces cas. Qu’on se rapporte à l’observation si frappante de M. le professeur Forgue (Ob. 111), et on verra toutes les difficultés opératoires qui existent dans ces cas. Peul on d’ailleurs escompter une cure radicale quand le cancer a envahi les masses ganglionnaires? On ne saurait donc trop y insister : pas d’extirpation si la tumeur a des prolongements profonds. C’est l’opinion de notre maître, M. le professeur Forgue ; c’est aussi celle d’un chirurgien des plus autorisés, M. le professeur Terrier.

Mais peut-on se rendre compte cliniquement de l’étendue de la lésion et des limites à l’intervention? Toute tumeur fixée est certainement inextirpable ; malheureusement la réciproque n’est pas vraie. Certes, on pensera que la lésion est limitée, si le début des accidents paraît peu éloigné, si la tumeur a un petit volume, si elle est facilement mobilisable, si on ne perçoit pas de masses ganglionnaires profondes. La clinique sera quelquefois en défaut cependant. Nous avons retrouvé une douzaine d’interventions où tous les signes faisaient prévoir cliniquement une opération facile, et cependant cette opération a été pleine de difficultés. Donc, quand il s’agit d’un cancer de l’anse ilio-cæcale,

1 Knagys, 1895.

2 Franck, 1898.

on doit toujours faire de prudentes réserves sur les difficultés que peut présenter Fintervention. Souvent, ce n’“est qu’à l’ouverture du ventre que le chirurgien se rendra un compte exact des connexions de la tumeur. Son devoir est alors d’être prudent et de ne pas tenter une extirpation trop périlleuse.

III. Contre-indkaüom qui résultent des complications. — La cure radicale du cancer intestinal, tous les auteurs sont d’accord sur ce point, ne doit être tentée qu’à froid, en dehors de toute complication mécanique ou septique.

Nous avons vu que, dans les cas opérés en pleine occlusion intestinale, la mortalité est de 46,66 0/0. Les difficultés des manœuvres opératoires sur un intestin fortement distendu, la longue durée de l’intervention, donneront la raison de cette effrayante mortalité. Dans les cas d’intervention au cours de complications septiques, fistules, abcès par perforation intestinale, la mortalité est aussi très élevée: 50 0/0.

Donc, un précepte formel : c’est de n’opérer qu’à froid, de ne pas tenter de cure radicale primitive au cours de l’occlusion intestinale ou des complications septiques.