TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous n’avons pas à décrire ici la préparation du malade, ni les précautions antiseptiques préparatoires. Tout cela est classique aujourd’hui. L’opération en elle-même comprend quatre points à étudier :

1» La section de la paroi abdominale ;

2® La résection de l’anse iléo-colique ;

3^^ Le traitement des extrémités de l’intestin ;

4® La toilette péritonéale, la suture de la paroi, le pansement.

A. — Section de la paroi abdominale

Trois méthodes générales’: Incision lombaire ; h) Lapa-

rotomie médiane ; c) Laparotomie latérale.

a) Incision lombaire. — Elle n’a été pratiquée, à notre connaissance, que trois fois, par Hahn, Grefort et Démons. Trois fois elle fut faite sans parti pris et parce que le chirurgien avait fait une erreur de diagnostic et pensait à un rein mobile. Trois fois cette incision fut insuftîsante et on dut la prolonger en bas et en dedans parallèlement à l’arcade crurale. Aussi pensons-nous qu’elle doit être abandonnée.

b) Laparotomie médiane. — Elle a l’avantage de permettre une reconstitution parfaite de la paroi et de prévenir l’éventration ; mais elle laisse assez difficilement aborder le cæcum.

Elle ne semble indiquée que dans deux conditions : 1“ Lorsque la tumeur siège a l’ombilic^ ainsi que nous l’avons vu signalé 2*" quand le siège du cancer n’a pu être précisé exactement; la laparotomie médiane permet, en effet, plus facilement que toute autre incision, l’exploration de l’abdomen .

c) Laparotomie latérale. — Deux incisions ont été pratiquées : L" l’incision verticale ; T l’incision oblique en bas et en dedans.

L’incision verticale a été elle -même faite en deux points, ou bien par le milieu de l’arcade de Fallope, ou bien le long du bord externe du grand droit de l’abdomen.

L’incision oblique en bas et en dedans représente à peu près le tracé de la ligature de l’iliaque externe.

Les deux incisions latérales ont été employées à peu près autant de fois Lune que l’autre. Elles permettent également l’exploration et l’abktion de l’anse iléo-colique. Elles favorisent plus l’éventration que la laparotomie médiane, mais une suture méthodique, en étages, des différents plans, les précautions post-opératoires mettront facilement à l’abri de cette complication.

B). — Résection de l’anse iléo colique.

L’anse dans le cas de cancer est rarement absolument libre. Certes, des connexions trop intimes avec les organes voisins contre-indiquent toute cure radicale. Mais, dans les cas favorables même, il existe toujours quelques adhérences avec l’épiploon, les anses intestinales et même avec les viscères voisins. La technique employée autrefois, celle indiquée dans la thèse de Baillet (1894), était la suivante : « Ayant fait la coprostase de l’iléon, on le sectionne ; la tumeur

est alors détachée de la fosse iliaque, en la disséquant de bas en haut; lorsqu’on est arrivé à la limite supérieure, en la relevant et en la renversant progressivement, la coprostase est faite sur le côlon ascendant, qui est à son tour sectionné ; enfin le pédicule mésentérique est coupé. » Cette méthode plus facile, mais dangereuse, doit être abandonnée. La cavité intestinale doit rester ouverte durant le minimum de temps possible. La section du tube intestinal doit être tardive et pratiquée, autant que possible, hors du ventre. Elle doit donc succéder à la libération complète des adhérences. L’ablation de la tumeur comprendra donc deux temps : la libération delà tumeur, la résection proprement dite. ^

a) . Libération de la tumeur. — On aura facilement raison des longues adhérences épiploïques. On les sectionnera loin de fa tumeur, entre deux ligatures. La libération des adhérences qui peuvent exister avec une autre anse intestinale sera plus délicate II faut agir avec douceur, circonscrire les adhérences avec le doigt et chercher h trouver un plan de clivage sans ouvrir l’intestin. Des tractions prudentes avec le doigt coiffé d’une compresse faciliteront la manœuvre. Enfin, l’anse iléo-colique complètement libérée et extériorisée autant que possible, on place au-dessous d’elle une compresse. Cette coinpresse billot, comme l’a dénommée Gbaput, absorbera les bavures de la section intestinale et sera laissée en place, jusqu’après le rétablissement de la continuité de l’intestin.

b) Résection proprement dite. — Ce temps opératoire est •très délicat. 11 faut faire une exérèse complète et radicale. La longueur d’intestin enlevé n indue pas sur la gravité de l’opération. L’incision doit donc être faite à quelques centi-

mètres de distance en tissu sain. L’incision de l’intestin et 'du méso-péritonéal doivent se correspondre exactement. On ne doit pas laisser dépasser un petit segment d’intestin privé de son hile nourricier par crainte du sphacèle. Enfin, on d it chercher à éviter toute contamination du péritoine ; pour cela, en dehors d’une coprostase aussi parfaite que possible, on tachera d’enlever la tumeur, comme un sac septique, sans l'ouvrir, et on laissera les deux extrémités intestinales ouvertes durant témoins de temps possible. La coprostase peut être faite par les doigts d’un aide ; mais il est plus sur de la faire avec des lanières de gaze aseptique ou avec des pinces. A deux centimètres des pinces, du côté de la tumeur, on place une ligature qui ferme l’intestin complètement. La section intestinale est faite ensuite de chaque côté entre la pince qui assure la coprostase et la ligature; et la tumeur est ainsi enlevée, nous l’avons dit, comme un sac septique, sans l’ouvrir. Cette section peut être faite avec les ciseaux; un aide alors éponge et essuie immédiatement la tranche muqueuse ayec un petit tampon. On peut se servir aussi du thermo-cautère, qui assure à la fois l’asepsie et l’hémostase.

Dès la section intestinale, on doit fermer rapidement les deux bouts intestinaux. On saisit la muqueuse avec de petites pinces, et on fait une ligature en masse fermant l’intestin, suivant l’expression de Tuffier, comme un meunier ferme son’ sac.

Les ganglions altérés sont le plus souvent tous enlevés en même temps que la tumeur et le mésentère. Les lymphatiques de l’iléon se rendent aux ganglions mésentériques, ceux de l’appendice au ganglion du méso-appendice. Quant à ceux du cæcum, ils suivent les artères cæcales et vont se jeter, ceux de la paroi antérieure dans deux ganglions situés dans le repli mésentérico-cæcal, ceux de la paroi postérieure dans

trois à six ganglions situés sur la paroi postéro-in terne du cæcum, avec Jaquelle ils font corps; ils sont recouverts par le péritoine, qui les applique à ce niveau directement sur la paroi intestinale et les sépare de la fosse iliaque (Tuftierj; s’il restait quelques ganglions altérés dans le mésentère, on les enlèverait à la curette ou au bistouri .

c) Traitement des deux extrémités intestinales. — On complète la fermeture des deux bouts : par dessus la ligature en masse, on fait un double surjet séro-séreux qui enfouit le moignon. On pratique ensuite une anastomose des deux anses, immédiatement au dessus des deux extrémités fermées. Frey a montré que les deux petits culs-de-sac, ainsi laissés, s’atrophient rapidement, et le résultat final après quelques jours se rapproche beaucoup du résultat obtenu par l’entérorraphie circulaire. Dans ce temps opératoire tous les soins üu chirurgien doivent porter aussi à laisser l’intestin ouvert durant le moins de temps possible. Il nous semble que le procédé employé par Tuffier réalise le mieux ce but : « Le côlon est rapproché de l’iléon et maintenu accolé à l’aide de petites pinces à forcipressure agriffés. Sur la ligne d’accolement sont faits les points d’adossement séro séreux; à quelque distance des deux lignes parallèles, on passe des fils d attente n’intéressant que le plan musculoséreux. Ces fils ne sont pas liés, on les maintient écartés de chaque côté et séparés les uns des autres par de petites compresses. C’est entre les deux lignes parallèles du passage des fds que l’on incise les parois de l’intestin; la muqueuse ouverte au niveau de chaque segment est suturée par un surjet lui conservant la bouche de néoformation. Sa bouche liée et suturée, il ne reste plus qu’à serrer et nouer les lils d’attente; l’entéro anastomose est terminée.

Les points d’attente, placés d'avance, à la manière de

Halster et surtout de Terrier, réduisent au minimum le temps pendant lequel la muqueuse intestinale est en contact avec le champ opératoire. '

d) Toilette dû péritoine, etc. — La suture terminée, on retire avec précaution la compresse billot et les autres compresses péritonéales. On essuie avec un tampon aseptique la ^

ligne de suture, on étanche le sang, qui peut être tombé !

dans la cavité péritonéale. Il est inutile de fixer l’anse à la •

paroi, on la recouvre avec l’épiploon étalé par dessus \

comme un voile. •

On drainera, pour peu que l’opération ait présenté quel- A

ques difficultés. Certes, le drainage favorise la formation de ^

fistules stercorales, mais ces fistules se ferment ordinairement très rapidement; on évite ainsi beaucoup de morts par ^ infection péritonéale. ^