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Devant cette imprécision et ces lignes de conduite diffé-, rentes, il nous a semblé utile d'apporter quelques précisions : a) en rappelant la classification si claire et si conforme à la clinique des abcès périamygdaliens du Professeur Moure et leur traitement; b) en posant comme indication opératoire

L'abcès périamygdalien externe.

Les travaux de VieLa ont permis de démontrer qu'il existe une lame de tissu cellulaire, véritable plan de clivage, entre la capsule amygdalienne et la paroi musculaire de la loge. C'est ce plan de clivage qu'on recherche dans l’amygdalectomie à chaud ou à froid, quelle que soit la technique employée.

Le phlegmon se développe aux dépens du tissu cellulaire qui enveloppe l'amygdale, tissu abondamment répandu, surtout au niveau du pôle supérieur, dans la fossette susamygdalienne, entre la glande et les piliers, entre la capsule et la paroi pharyngée, entre le pôle inférieur et la base de la langue. Parlois, par suite d’une déficience de l’étofle aponévrotique, ce. tissu cellulaire entre en communication avec le tissu cellulaire de l’espace préstylien. L'inflammation se propage; la collection est à la lois pharyngée et cervicale. Le phlegmon périamygdalien est devenu cervical.

De toute façon, c'est une cellulite suppurée.

Le Professeur Moure avait laissé de côté les anciennes descriptions des abcès amygdaliens pour les classer en 1° abcès périamygdaliens antéro-supérieurs; 2° abcès périamygdaliens postéro-supérieurs; 3° abcès périamygdaliens inférieurs; 4° abcès périamygdaliens externes, [° L'ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN ANTÉRO-SUPÉRIEUR. — De beaucoup le plus fréquent, il siège dans le tissu cellulaire situé à

ÉPOTLE

la partie postérieure du pilier antérieur, au-dessus de la glande amygdalienne.

Symplômes objectifs. — Le premier symptôme objectif est une rougeur assez vive occupant la partie supérieure du pilier antérieur, qui est déjà tuméfié au point de repousser l’amygdale en arrière. L'abcès bombe à travers le bord supérieur et interne du pilier antérieur, s’offrant en quelque sorte à l'instrument tranchant, tant il semble vouloir se faire jour à travers l'extérieur.

2° L’ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN POSTÉRO-SUPÉRIEUR. — II se caractérise cliniquement

Au point de vue objectif, par de la rougeur occupant nettement le pilier postérieur, qui prend une forme « arrondie », boudinée, lisse à sa surface, refoulant au-devant de lui la glande amygdalienne. Le pilier antérieur est absolument sain.

3° L'ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN INFÉRIEUR (Localisation beaucoup plus exceptionnelle), — Il est caractérisé par la prédominance des signes subjectifs et fonctionnels sur les signes objectifs. Les troubles de la déglutition sont ici très précoces, avec odynphagie intense; tout mouvement de la langue est extrêmement sensible. (Le malade n’éprouve parfois qu'une sensation de gêne ou de corps étranegr.)

On note un peu d'œdème dans le sillon glosso-amygdalien, avec douleur exquise à la pression.

4° L'ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN EXTERNE. — C'est un abcès très spécial, qu'il ne faut pas confondre avec l’abcès de l’espace maxillo-pharyngien. Ces deux abcès sont séparés par la paroi du pharynx. :

Mêmes signes subjectifs et fonctionnels que dans les formes précédentes.

Signes objectifs : L’amygdale est projetée en dedans, c'est

un abcès rare.

La marche de ces différents abcès est généralement la même pour toutes les formes, sauf pour les collections de la paroi externe.

Le pus est très rapidement collecté.

Log Traitement.

Il est préférable de recourir très hâtivement à l'intervention chirurgicale pour les trois premières formes.

Après avoir anesthésié la région, on plonge la lame du galvanocautère de dedans en dehors, dans le cas d’abcès antéro-supérieur. On traverse le voile dans toute son épaisseur.

En arrière de la glande, dans l'épaisseur même du pilier, d'avant en arrière el obliquement vers la région externe s'il s'agit de l’abcès postéro-supérieur, On complète l'intervention à l’aide de la pince de Lubet-Barbon, que l’on introduit dans la fossette susamygdalienne.

Enfin, si la collection s'est formée à la partie infériéure, le galvanocautère est plongé entre la base de l’amygdale et la langue, toujours de dedans en dehors, à travers le pilier antérieur, que l’on perlore de part en part.

Le Professeur Moure préfère au bistouri ou à la discission le galvanocautère, porté au rouge sombre. La région est anesthésiée dans la limite du possible avec le liquide anesthésique de Bonain. L'incision ainsi pratiquée est peu douloureuse el aseptique; en outre, elle rend l'écoulement sanguin insignifiant, et, à travers le passage ainsi créé, le pus trouve une issue facile et persistante.

Pour certains auteurs, ces procédés ont pu paraître insuffisants. En 1929, A.-H. Mer (d'Avignon), et deux ans plus lard, Caxuyr (de Strasbourg), pour éviter le reproche d’une ouverture trop haute et d'un drainage mal assuré, ont appliqué aux phlegmons périamygdaliens la règle chirurgicale classique de l'ouverture des phlegmons du cou, c’est-à-dire la création d'une voie d'accès large par section au bistouri, et la recherche de la collection à l’aide d’un instrument mousse.

Cette méthode est plus théorique que pratique.

Du reste, en 1934, :Canuyr modifie de nouveau sa technique pour l'ouverture de la loge amygdalienne. Et, après avoir condamné la transfixion du voile, l’auteur écrit dans la Presse médicale : |

«Il y a plus d'un an, nous faisions une incision au niveau du pilier antérieur, et nous traversions ce dernier.

» Or, ce pilier est tuméfié chez les malades atteints de phlegmon périamygdalien; nous pensons qu'il y à intérêt à tourner cette difficulté. Actuellement, nous commençons par supprimer l'obstacle constitué par le pilier antérieur, ce qui facilite l'acte opératoire et surtout le drainage.

» PREMIER TEMPS : Transfixion du voile au niveau de lhiatus vélo-tonsillaire, avec une faulx de Ruault, selon la technique classique de Mourer. »

Dans le même article, l’auteur parle d’amygdalectomie subtotale à la demande des lésions.

Il ne convient pas de compliquer, dans tous les cas, la technique pour une affection banale, qui reste et restera, quoi qu'on dise, dans le domaine du médecin non spécialisé.

Nous ajouterons que, dans le service du Professeur Porr- MANN, 6ù nous employons le galvanocautère d'une façon systématique, nous n'avons jamais eu à déplorer des accidents de rétention.

Si l’abcès périamygdalien est externe, l'intervention est moins facile, et c’est dans ce cas bien déterminé que nous préconisons l'amygdalectomie à chaud.

L'amygdale est enlevée avec sa capsule, nous supprimons ainsi le couvercle qui obstrue la poche de pus, la collection est mise à plat, et le pus est vidé sans qu'aucune intervention ultérieure, ni le lendemain, ni quelques jours plus tard, n'ait à compléter le geste opératoire.

Nous pratiquons cette intervention sous anesthésie locale, suivant le procédé de notre Maître le Professeur PoRTMANx. (Voir Traité de technique opératoire d'oto-rhino-laryngologte, Masson et Cie, éd. 1932.)

Les indications et la technique de l’amygdalectomie totale seront reprises dans un article du Docteur NoGuErRA (assistant du service). Cet article paraîtra prochainement dans la Revue d'olo-rhino-laryngologie.

L'amygdalectomie est également indiquée dans les cas