CHAPITRE UNI

-Indications opératoires ee : |

Diagnostic précoce, et naturellement diagnostic

précis, voilà ce qu'il faut obtenir actuellement par les diverses méthodes d'investigation que nous avons à notre disposition.

Diagnostic précoce, afin de dédie opérer un

malade. encore assez robuste, capable ‘de supporter l'opération ‘presque sans risques; afin, aussi, de pou-

voir rendre rapidement à la vie normale ét à son tra-.

vail, un impotent et un incapable.

Corbin de malades ont traîné, jadis, une vie lamentable, étiquetés sous le nom d’hyperchlorhydriques, maladie de Reichmann, ou gastrites diverses. améliorés quelques semaines, quelques mois au plus,

par un traitement médical, et chez qui l'uleus à été diagnostiqué seulement à la suite d’une hémorragie | souvent foudroyante, ou d’une PARRURE pete

toujours mortelle ! :

Diagnostic précis, car il importe, malgré le peu de danger actuel d’une laparotomie exploratrice, de ne pas en faire courir les risques inutiles à un malade.

Avant tout autre moyen d'investigation, c'est à

l’histoire clinique qu’il convient de demander de précieuses indications et, si non la certitude absolue, du moins une orientation vers Je diagnostic exact.

Le

me —

Nous n’insisterons pas sur les cas où l’hémorragie abondante, et la péritonite par perforation, ne permettent lus de doute. C’est à la période dyspeptique, alors que le malade n’a pas encore de troubles fonetionnels accentués, que la précocité du diagnostic est intéressante.

D'abord, l’histoire de la maladie, dont le sujet fait en général remonter le début à une date assez éloi-

gnée, avec des alternatives d'amélioration et de crises

douloureuses, est intéressante à connaître, et permit,

généralement, d'aiguiller le diagnostic vers l’ulcus.

Le malade souffre depuis de nombreuses années, quel-

quefois « depuis toujours ». Le régime, le traitement médical améliorent son état. Mais bientôt, la belladonë, le bi-carbonate de soude lui-même n’ont plus d’ neo Il n'ose plus manger, de crainte de souffrir :

il maigri, et il vient enfin trouver le chirurgien.

Gomme nous l'avons dit au début, ces symptômes varient fort peu, que l’ulcus soit duodénal ou stomacal, juxta-pylorique. Dans l'un et l’autre cas, on frou-

vera une douleur tardive, périodique, survenant entre

1 h. et 3 h. après les repas (voir les observations). Ces douleurs provoquent, en général, le vomissement, ou bien le malade se force à vomir pour être soulagé.….

Les hématémèses sont peu fréquentes dans l’ulcère

chronique; le mélaena également. A notre avis, il en

est de même dans l’ulcère duodénal, et nous admettons difficilement la distinction faite par CaArLLé (de Paris), dans sa thèse le doctorat. Le seul signe cCli-

Ê nique en faveur de l'ulcus ‘duodénal est la localisa-

lisation de la douleur un peu à droite de la ligne médiane. Nous avons encore bien rarement trouvé ce signe très net, tous les malades localisant indistinetement leur douleur au creux épigastrique. !

C'est grâce aux travaux de AUBOURG, DESTERNES.

HARET, ENRIQUEZ, JAUGEAS, et d’autres encore, que nous pourrons, par la radioscopie mise au serviec de Ja chirurgie gastrique, confirmer de diagnostic clinique. SR re St F à # À

Béceùre et MéRiEL, dans leur rapport au Congrès ‘de Chirurgie de 1912, ont admirablement mis en lumière les services que des Rayons X peuvent rendre au chirurgien. Si nous pouvons déjà en juger par notre modeste expérience personnelle, nous ne saurions trop insister sur l'utilité de la collaboration étroite du chirurgien et du radiographe.

Le chirurgien, doit, autant que possible, assister aux

examens radioscopiques, et, de son côté, le radiographe doit être tenu au courant du résultat opératoire. Grâce à cette méthode seulement, la radioscopie donnera, de plus en plus, les indications précieuses et exactes, que nous sommes en droit de lui demander; nous signalerons encore tout l'intérêt qu'il y aurait à examiner les malades non pas seulement debout et couchés, mais, comme Je disait de Docteur ABADIE dans son dernier rapport à l'Académie de Médecine, dans les positions intermédiaires. C’est une affaire de construction de table. Il en existe déjà, croyonsnous, plusieurs modèles en Amérique. et il serait à souhaiter d'en voir également en France (D.

Que peut-on dema under à la radioscopie ?. Quelles indications peut-on en tirer ? D'abord, l'ingestion du lait bismuthé ou baryté nous renseignera sur la forme de d'estomac, sa rapidité d’ évacuation : par le py-, lore, et, par le fait même, sur le siège de l’uleus.

L'estomac, biloculaire, à biloculation permanente, sera le signe d’un ulcus médiogastrique. La AAOGnIer

(4) Un modèle nouveau est en construction chez Malaquin suivant les indications fournies par le D' Abadie pour permettre l'examen en toutes positions.

tion spasmodique, c’est-à-dire cédant après un certain

temps, au massage de l'estomac et à l’effleurage de la ‘paroi abdominale, sera l'indice à peu près certain, d'un ulcus de la petite courbure : ce sera l’ulcère en selle de Mayo. À ce sujet, nous signalerons ce fait que nous avons remarqué à plusieurs réprises : en cas

d’uleus de la petite courbure, alors même qu'il n’y a

encore ni biloculation ni. spasme, de ‘fortes brides Jeicatricielles, n'ayant pas encore eu le temps de se former, il ue fréquemment, sur la grande courbure de l estomac, en face de l'ulcère, des irrégularités per- ‘manentes, durables, que l’on ne peut confondre avec

aile déplissement de la muqueuse stomacale.

Nous avons trouvé plusieurs fois, également une

ee diverticulaire ou « niche de HAUDEK », dans le cas d’ulcus de la petite courbure, S enfonçant dans

les organes voisins.

“L'ulcère juxta- pylorique sera caractérisé par un

Spasme du pylore avec retard à l'évacuation de l’es-

tomac. Les divers auteurs s'accordent à donner à ces

deux signes une grosse valeur diagnostique : un ré-

sidu de bismuth visible 6 heures après le repas, est

un élément. de la plus haute importance. HAUDECK

déclare que, tout ulcère de l'estomac, même éloigné ‘du pylore, en provoque la fermeture e spasmodique, et l'absence de résidu bismuthé, après six heures, suffit

- à lui faire rejeter le diagnostic d’ ulcus, au moins en

activité.

Un ulcère calleux, siégeant au pylore, en provoquera las sténose et l'image radiographique nous montrera alors un estomac -dilaté avec abaïssement et élargissement.transversal du bas-fond. Le bismuth s'y étale. en « croissant », en «demi-lune », et l'évacuation est anormalement rétardée : 42 heures, 24 heures’et plus encore. C'est là, seulement, un signe de sténose : l'origine peut en être ulcéreuse ou cancéreuse. Le dia-

gnostie différentiel est d'autant plus difficile à établir dans ce cas, que la dilatation atonique de l’estomac ne permet même pas au bismuth de remonter. jusqu'au pylore, et ce dernier -demeure invisible.

I! sera done nécessaire d'examiner le malade en dé-

cubîtus latéral droit, ou de lui faire faire la manœuvre de CHILAIDITI, qui, remontant le bas-fond stomacal, amènera le bismuth au contact du pylore. Il est d’ailleurs très rare que la sténose cancéreuse. soit aussi serrée que celle par ulçus. RM no

De nombreux auteurs se sont attachés à différencier, par la radiologie, l'uleus duodénal et l'ulcus stomacal. Nous avons déjà dit plus haut ce que nous pensions de cette distinction. Nous citerons cependant les opinions diverses que nous avons pu Ronpie “ir A ee sujets D POS SSR nes

GLAESSNER et KREUZFUCHS disent avoir découvert

‘un excellent moyen de diagnostic: dans l’uléère de l'estomac, il y aurait fermeture immédiate du pylore après ingestion du lait bismuthé; c'est le spasme “pré-

coce. S'agit-il d'un ulcère du duodénum? le spasme est

tardif ct commence au moïns une heure plus tard.

IIS avouent avoir trouvé quelquefois la proposition

inverse, et expliquent ce fait par la présence où Fab-.

sence de lésions concommiltentes du pancréas dans lun ou l’autre cas. La précision qu procédé est donc toute relative.

CARMAN, se basant sur les résultats de la clinique Mayo, à Rochester, donne comme principaux symptômes 1e Hé logiqUee de EUIGuS duodénal :

4e Hyperpéristaltisme gastrique.

Î 2° Résidu ssomacal 6 heures après ropas bismuthé.

3° Diverticule d’un ulcère en cas de perforation. Les signes secondaires seraient pour lui:

Le Hypermotilité gastrique avec PAPAS précoce du pylore.

2 Irrégularité dans les Mie 6 Yulbe.

3 Raléntissement dans la traversée du duodénum:

go Douleurs. à la pression et spasme de: l'estomac. Il insiste spécialement sur l'hyperpéristaltisme gas- trique qui, avec le résidu bismuthé, serait un signe certain d'ulcus duodénal. ANR EE - HARTERT (de Tubingen), estime, nous semble-t-il, la radiographie à sa juste ‘valeur: quand il existe une modification anatomique accentuée, elle ne trompe jamais. Mais on risque de tomber dans l'erreur, si l'on veut obtenir un diagnostic ferme par l'appréciation de nuances.

Pour nous, nous estimons qu'il faut être Li prûdent dans le diagnostic radiologique des affections gastriques, et nous avons vu par nous-mêmé, entre

autres difficultés, celles qui existent à différencier une douleur d'orgine vésiculaire, cholécystique ou duodénale. La radiographie, ue est utile, nécessaire . même, mais doit être complétée par d'autres investigations.

Chez tous les malades dont nous avons présenté HA observations, l'analyse chimique du sue gastrique a été pratiqué, ainsi qu’une épreuve supplé- -mentaire, l'épreuve de MEUNIER. Nous avons toujours obtenu des résultats sans doute intéressants, mais nettement insuffisants, par eux-mêmes, à établir un diagnostic précis. Tous nos malades ont été tubés à jeun, puis après C repas d'épreuve d'EwaLp ». Nôus nous sommes attachés surtout à doser l'acidité totale et l'acide chlorhydrique libre et à rechercher les acides butyrique et lactique. Les résultats ont, en géné-. ral, été en concordance avec la clinique et avec les constatations opératoires. Cependant, nous avons eu

ë : Fe n k :

des résultats anormaux, par exemple un malade ayant un ulcus type avec hypo-acidité (voir observation n° IX). Dans d’autres cas, d’acidité paraissait normale et l'opération a cependant montré une lésion uleéreuse (voir observation n° XIX). Nous estimous qu'il y a, dans cet examen, de sérieuses causes

d'erreur et qu ] ne faut lui accorder qu'une valeur

très relative. En effet, avec une sténose du pylore par ulceus, un liquide résiduel — quelquefois considérable — à jeun, donnera une ‘analyse. identique à un liquide avec sténose paf cancer, ue a-dire une hypo-acidité. 7

Enfin, le chiffre d'acidité totale donné par HAYEM,

- et qui eut pour lui, de 1,89 pour 1. 000, NOUS paraît

un peu faible. Les examens de. liquide gastrique que nous avons pratiqués sur l'homme sain, nous ont toujours donné un chiffre. légèrement supérieur à. 2 pour 1.000. : | RARES Ua

Quant à l'épreuve de: MEUNIER, elle suit Eh bin at temps la variation dé l'acidité totale. On sait que cette épreuve consiste à faire absorber au sujet une perle d'éther, enveloppée dans un fragment de caoutchouc, hermétiquement. fermé par une ligature au no. quand celui-ci est digéré par le sue gastri= LR que {et la rapidité de la digestion dépend de l'acidité stomacale), le caoutchouc s'ouvre, libère la perle et une forte odeur d'éthér monte à la gorge du malade.

Les résultats de’nos expériences nous ont montr' qu'en employant toujours le même catgut, la diges- | tion était de deux heures environ chez un homme normal. Chez nos malades, les résultats ont varié entre 15 minutes et 6

Quant, au procédé de’la ficelle déglutie, employé pour connaître le siège de l'ulcus, nous pensons, avec BassLer (de New-York), que ce procédé est bien im-

parfait et encore plus sujet aux causés d'é érreurs que - tout autre,

& Le AD =

- En résumé, malgré tous les moyens 1 nouveaux mis à notre disposition, c'est encore à la clinique qu'il faut accorder; pensons-nous, le plus de confiance.

La radioscopie, très utile dans les ulcus assez haut situés (petite courbure, où médio-gastrique), voit son utilité très smointrie dans les ulcères de la région pylorique. | .. L'analyse du sue. gastrique, comme le fait très one remarquer BASsLER, est sujette à des erreurs, indépendantes de no et n'a pas grande importance : elle. donne souvent des résullats contradictoires.

Chacun de ces moyens est donc insuffisant par luimême. La concordance de Ja clinique, de la radioseGpie, et du chimisme gastrique, pourra, sans doute, faire affirmer le diagnostic. Le chirurgien operera sans hésitation. Mais, à notre avis, il ne doit pas toujours attendre cette dote quasi-absolue et, revenant sur ce que nous avons écrit au début de cette étude, nous prétendons, que la perfection du traitement chirurgical et la bénignité relative de l’intervention, telle qu’elle se pratique actuellement, doit étendre les indications opératoires aux cas douteux, alors que toutes les recherches cliniques, radiographiques et autres, nlauront pu servir au chirurgien à se former une opinion exacte et certaine.

C'est ainsi, à notre avis, que se pose actuellement la question du traitement chirurgical de l'ulcère gastrique :

Opération précoce, opération complète et définitive; d’où, pour le malade, ANÉtISnN rapide, certaine,

es A aDIE. Es