PAPER LA RAS

‘ignoré. Onven arrive doute à préférer : le pro-

“VON EISELSBERG. C’est évidemment le plus parfait et celui qui donne, croyons- nous, les meilleurs résultats. Nous résumerons à ce sujet, une fort intéresee sante observation que nous devons à l’obligeance de | notre Président de thèse, M. le Professeur VINCENT. Ê tk Er RE

Fo 7 OBSERNATION 1 “ : (P* VINCENT, d'Alger) EME 4 © 0 Lure

tes è x) LS ; ; h F1 2

Ulcère du duodénum avec à Maé niost répétées. ÿ Gastro- oh avec exclusion du pions: ses Guérison.

Ve ES

« Le jeune Gilbert Je âgé de 16 ans, vient à l'Hôpital

Robe -« bles dig estifs. 11 entre le 3 décembre, salle Trousseau. E RAS L « Il dé:lare avoir eu, en décembre 1917, une. crise ‘de AN «gas stro-entérite, suivie dé rhumatismes articulaires ai-

:'moment, un début d'endocardite.

« Resté quelque Lemps à la diète, il sentit dès Fu se

Le mit à manger une douleur®« atroce » au creux épigas- « {rique avec irradiation vers les flancs. Les douleurs sont & plus fortes. immédiatement rte les repas. Etat station-

-, « Daire pendant deux mois, puis ‘peu. à peu amé lioration. de Le malade de éngraissé de 9 kilos et ne ressent plus

. at Vers la fin de septembre 1918, il est pris se

: indigestion. Hematémèses très abondantes, pendant 2

123% jours, puis une fois par semaine seulement ne

« jours.

na As ON ep, FER

cédé d'exclusion par section complète ou procédé de

« de Mustapha d'Alger, loi 5 novembre 1918, pour trou-.

TRS : « ‘us généralisé. Le médecin. aurait diagnostiqué, à ce.

CAE | 2: semaines, et à ce ne mélaenas pendant {4 à.2

de 0

« En octobre, ‘mêmes symptômes À indigestion, hélts témèse, mélaenas, et il y a 8 jours, nouvelle hématémèse. « Le malade à son entrée, est dans un état. de. faiblesse : «extrême. La numération des globules. rouges donne & 1.140.000. La radiographie montre un ‘spasme -pylori- : « que. Hémostyi, sérum gélatiné. Les ‘hématémèses ne se

« renouvellent plus. Numération globulaire : 1.800 000 glo- Le

e bul es rouges et 9.000 g globules blanes, le 8 janvier 1949. « Le 15 janvier on: fe une transfusion de sang. La fai- « blesse diminue. Numération globulaire : globules rou- « ges : 2.020.000. ” ha à RE « Globules blancs : 40.000, le 23 janvier.

« Le 10 février, nouvelle transfusion.

« Le-18 février, nümération globulaire : globules rou- « ges : 2.300.000. * var È Se « Le 8 mars : globules rouges : 2. 800. OOO SE VANE « On pratique. une Japaratomie le 14 mars. On trouve « ‘un ulcère du duodénum. Gaskro- -entérostomie postérieure,

« avec exclusion du pylore par section complète. Le petit at

« malade sort le 9 avril complètement guéri. Il à repris. « ses occupations et se trouve, à l'heure actuelle, en ex- « cellente santé.»

f TA { ls Ù Re.

De celle observation, nous dégag erons les pren enseignements du . ÿ me

1°) Elle confirme ce que nous disions au début, à savoir que le diagnostic € entre les ulcus post et prépylorique est souvent impossible. En effet, les hématémèses que l’on prétend en général n'exister que ! dans l’ulcus gastrique et non dans l'ulcère duodénal, ont cependant été fréquentes dans ce cas.

£&°) La transfusion du sang est une excellente mé-. thode, admise aujourd'hui par la plupart des chirurgiens et qui permet de ramener rapidement et sûrement à la normale la valeur BIoOUIERE apres une. perte de sang considérable. s

= Hunr et HÈLEN INGLEBY ont récemment fait con- . naître une observation d'un malade atteint d'ulcus stomacal avec fortes hémorragies où, grâce à la transfusion de 100 ec de ce sang par semaine, le nombre de gobules sanguins était D en À mois de 1.500.000

. + à 4.000.000. É HR DA

3°) L’exelusion du pylore par section est une bonne po et ne présente pas les difficultés de techniques que certains auteurs, comme PorTa, dont nous ce plus haut, semblent v trouver pour mobi- Lee la portion pylorique de la résection.

ENRIQUEZ et Gosser, de leur côté, dans une com- . munication faite à Ja Société de Chirurgie de Paris .

en 1914, ont déclaré que la G. E. était manifestement Hutnnle au point de vue des résultats éloignés. ;

les résultats sont bons seulement si la sténose- pylo-

\ rique est absolue. Or, il est évident que la sténose PY- RÉ lorique n'ést presque Jamais complète; il est, en fous . cas, fort difficile de s'en rendre compte; aussi, pour. éviter toute erreur, ils préconisent l’exelusion du py-

lore et n’admettent qu'un procédé : celui par section

= ‘complète, les autres ne donnant que des résultats im- Dos et inconstants.

QUENU el CUNÉo se son, dans la discussion, rails à cet avis.

Mais voici un grave reproche que l’on peut faire à cette opération : elle ne s'attaque pas à l’uleus luimême, et par conséquent ne met à l'abri ni des hémorragies persistantes, ni de la perforation ulté rieure, ni

surtout de la transformation néoplasique.

‘Une intéressante statistique de F. Smrrmies (de Chicago), portant sur 566 cas de néoplasmes gastriques opérés, montre que, dans 60 0/0 des cas, on aurait affaire à un ulcéro-cancer, à un ulcus oh. nique, avec période dyspeptique pré-cancéreuse da-

AD ie

tant de plusieurs années (11 ans en moyenne) suivie d'une période cancéreuse de queques mois seulement. Il n'y aurait eu que 30 0/0 : de néoplasmes primaires, différenciés cliniquement des ulcéro-cancers, par: la période dyspeptique datant seulement de 5 à 6 mois.

C'est pour parer à ces inconvénients : que l’on a pro- - posé d'abord l’excision de l'ulcère et, plus récemment, avec BALroUR (de Rochester), la cautérisation des ulcus. SL L'excision de l'ulcère ne peut se pratiquer dans tous les cas. D'après PELAËZ, il faut n’employer cette méthode que pour les petits uleus, surtout médio-gastriques. Sur une lésion un peu considérable, la résection entraînera, en effet, une déformation de F estomac après les sutures, et l'on risquera. d'avoir à nouveau un estomac en sablier, ou une petite courbure angulaire, si l'ulcus siégeait à ce niveau.

La cautérisation de Balfour, au thermo-cautère, est une bonne méthode. Elle permet de détruire largeent tout le tissus malade, et évite, par conséquent, la transformation néoplastique. A la suite d’une récente . communication, cependant, faite par P. Duvar à 1& Société de Chirurgie de Paris, HARTMANN faisait remafñquer combien il est anormal d'affronter deux surfaces dont les bords ont été détruits par I chaleur. De plus, elle n’est applicable qu'aux petits ulcus, mobiles, non adhérents. Nous avons vu, par nousmême, combien ces cas sont exceptionnels. Si lon veut employer ce procédé pour des uleus un peu considérables, on peut lui appliquer des mêmes remarques qu'à l’excision, quant à la déformation de l’organe.

L'enfouissement de l’ulcus, indiqué par Ricarp et PAUGHET en 1910, ne met à l'abri qué de l'hémorragie secondaire : il est donc, lui aussi, insuffisant.

og 2. CHAPEAU H

La gastrectomie s'impose de plus en plus comme méthode de choix

À tous les procédés que nous venons de passer rapidement en revue, et dont nous avons essayé de mon- trer, aussi hou que possible, les inconvénients, née peut-on en opposer un plus parfait ? N'y

at-il pas place pour une opération complète et vraiment curative, enlevant le maldui-même, sans récidive possible, 2 présentant, cependant, un nininum de risques pour d’opéré ? COX

Ces conditions essentielles, nous les avons {trouvé es réunies dans l'emploi systématique de la résection

gastrique, dans la gastrectomie faite avec les méthodes nouvelles indiquées et mises en pratique par Mayo, PAUGHET, TÉMOIN et d’autres encore. :

PER Ouélles objections peut-on'opposer, 4 priori, à cette méthode ? Une seule à notre avis : sa gravité. Elle apparaît due à l'étendue plus grande du traumatisme : chirurgical; à la durée plus longue, évidemment, de l'acte opératoire; ‘au danger immédiat et ultérieur d'une anesthésie prolongée, chez un sujet déprimé.

Ces écueils sont, à l'heure actuelle, très notablement diminués, sinon évités : la technique générale

ue

de l'écrasement rend l’excision rapide et aseptique. ; l'analgésie régionale laisse au sujet sa résistance intégrale : le shock n'existe plus. :

Il faut avouer, d’ailleurs, que la technique n'a pas

-été d'emblée ce qu’elle est aujourd'hui. Et les premiers résultats s'en sont ressentis. Dès 1918, cependant, de RyDpy&IEer (de Lemberg), parlait déjà de la résection gastrique, comme devant être d’ opération de choix, dans l’ulcus avec sténose cicatricielle. Il réserve l’excision de l'ulcère pour les petites hémorragies et l'enfouissement, avee épiplooplastie, pour le 8. cas de perforation. La résection, dit-il) évite la dégénérescence en cancer, et il bad d ailleurs, très justement la difficulté de distinguer, en opérant, un néoplasme au début, d’un uleus chronique. (Voir Obs. XXXI). |

- FINSTERER, quelques : mois plus tard, rh 37 observations de gastrectomie et préconise les résections er remontant très haut sur a prise courbure.…. | à RosHEM, dans sa. thèse de doctorat passée à Lybn.

c 1914, sans aller aussi loin que le précédent, est d avis que l'exclusion du pylore n’est qu un se aller, | etla G. E. seule, à plus forte raison.

Enfin, la même année, PAUCHET, dont nous avons étudié . idées sur ce sujet au Congrès de Chirurgie de 1910, affirme à la Société de Chirurgie de Paris, à. propos 4 l'observation d'un de ses opérés, sa conviction que la G. E. est une opération insuffisante et déclare qu'il applique systématiquement la résection large de l'estomac.

QUENU et Cuxéo abondent dans son sens et ce dernier signale la simplification | de la technique qui consiste à abandonner, dans certains cas, le fond de l'ul-

cus adhérent, au pancréas par exemple, ce cela arrive fréquetament,

RE Fe

DéLore ‘et SAnTy, sont, eux aussi, de fervents par-

tisans de la gastrectomie et l’appliquent dans tous les

cas d'ulcus, hémorragiques où non. à Enfin, en 1916, PAUGHET, dans une excellente étude

sur le Traitement de l'ulcère chronique de l'estomac

ne craignait pas d'affirmer que les 3/4 des cancers

sont greffés sur d'anciens uleus, et que, par consé-

quent, pour obtenir un résultat définitif et total, il ne fallait pas hésiter à employer la gastrectomie. Il revenait encore sur cette question tout récemment et terminait sa communication en disant que « seules,

les résections’ larges donnent de bon résultats éloi- : gnés », =

en

de nous soit permis maintenant de jeter un rapide coup d'œil en arrière et de faire une comparaison entre la première opération effectuée pour l'ulcère gastrique, la gastro-entérostomie, et l'opération actuellement employée : la gastrectomie.

D'un côté, la gastro-entérostomie, opération simple, rapide, sans difficulté de technique, applicable à tous les cas, simplifiée encore par l'emploi du bouton de Murphy ou de Jaboulay, devait séduire, au premier abord, les opérateurs. Ses bons résultats immédiats,

ons à son peu de gravité, ne pouvaient être qu'encourageants.

Mais bientôt les défauts apparaissaient : persis-

tance des douleurs, dés vomissements, des hémora-

gies; récidive des troubles, même à longue échéance; transformation néoplasique.

De l’autre côté, la gastrectomie, opération radicale, supprimant dun coup tous les défauts de la GE. mais où la technique minutieuse et délicate, jointe à

la gravité plus grande de l'opération, peut effrayer le chirurgien. C'est la gravité actuelle de la gastrectomie que nous voudrions maintenant étudier.

Caisse

La méthode étant assez récente, surtout avec les derniers détails de technique, et le nombre des communications faites sur ce sujet pendant la guerre

ayant été des plus restreints, il ne nous a pas été pos- ° sible/de trouver de nombreuses statistiques.

ependant nous avons dit précédemment que Fins- TERER avait publié 37 observations, et sans préciser le nombre exact des guérisons, il se prononce ne 2 nettement en faveur de cette méthode. Fe

DELORE et SANTY publient Fa observations, toutes ; suivies d'un excellent résultat. Va je

Dans sa thèse, RosHEu en cite 25, favorables à là gastrectomie. | : :

En 1917= TÉMOIN (de Bourges), communiquait à l'Académie de Médecine sa statistique opératoire. Sur 172 opérés, il obtient 164 SM et 8 Tee environ 5 0/0 de perte. re

‘Les chiffres fournis par PAUGHET, presqu' à * même époque, sont un peu moins favorables à la résection gastrique, puisqu'il accuse une mortalité de 10 0/0 sur 217 opérations. Mais il fait très. justement remarquer que, dans ce nombre, il y avait des cas tout À particulièrement graves, tels que uleus géants ayant -envahis Je pancréas, le foie, périgastrites suppurées, : > CLOS TS rc He Enfin, nous avons réuni pendant. mie internat dans le service du Docteur ABADIE, une statistique de 30 cas, tous opérés par lui, en grande partie sous nos yeux. Ces observations ont fait l’objet d’un récent rapport du Docteur Abadie à l’Académie de Médecine à sa séance du 25 novembre 1919, Nous y ajouterons { cas opéré dans ce même service par M. le Docteurs. MaURIN, Chirurgien SHOReR à PRôpatal d'Oran, et. nous-même. MR

Ces 31 résections gastriques se None de. la façon suivante :

ÉD

{7 pylorectomies d'emblée, plus ou moins étendues, 'pylorectomie faite en deux temps, en raison de la

faiblesse extrême du malade.

2 pylorectomies complémentaires à des G. E. anciennes, dont les résultats n avaient pas été durables. Enfin gastrectémies étendues. c'est-à-dire remontant sur la petite courbure jusqu'au niveau de

la portion ascendante.

Ces 31 résections gastriques, Variant entre 4 à 5 em 4 les 3/4 de l'estomac, ont donné un résultat de 29 guérisons et 2 morts. Pour ces derniers, dans un cas,

l'ulcus étant fortement adhérent au pancréas, la dis-

section amena par la suite une hémorragie lente et continue. Dans l’autre cas, le malade mourut de péritonite au 7° Jour, pie désunion de le suture duodénale.

On est. en droit de considérer qu'une telle statisti-.

que, déjà très bonne, peut encore être améliorée au fur et à mesure que la technique employée se. perfectionne et qu'un même chirurgien acquiert une déxtérité de plus en plus grande, par suite du nombre

croissant des interventions. Ceci n est cependant pas.

absolu, car le deuxième cas de mort s'est produit presque à la fin de cette série, et alors que le succès semblait assuré

On {rouvera, à la fin de cette ét de. le résumé de

toutes les. ‘observations.

Ces résultats sont donc essentiellement encourageants et nous sommes loin des statistiques données au XXXIXe Congrès allemand de Chirurgie : PAyr estimait au moins à 10.0/0 la mortalité opératoire, KUTTNER à 13 0/0. Pour Rteper, elle était de 26 0/0. KELLING ét GŒBEL ont soutenu en Allemagne la même ‘opinion ainsi que W. Mayo et Corrry en Amérique.

Sans doute, ces ‘améliorations incontesiables des