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cystostomie : ilfaut envisager chez eux Ja possibilité de tenter un cathétérisme rétrograde (1) avec suture

immédiate de la vessie. Ainsi firent Souberbielle,

Chassaignac, E. Bækel (1882), Rhômer (1888), Neuber (d’après Monod), ‘et Hartmann. « H doit être employé, « selon Michon, dans tous les cas où l'impossibilité du cathétérisme est la seule cause de l'intervention. » Mais les malades indemnes d'infection sont les plus rares; rare sera également l'indication de la suture immédiate de la vessie. De plus, le drainage temporaire de la vessie devra être établi chaque fois que l’on aura l'intention d'intervenir un peu plus tard par une opération curative, la dérivation de l’urine devant être favorable aux résultats de cette dernière (Obs.: XXV—XXVI—XX VIE — XXX VIT — XXXVIII

Tout autres sont les conditions dans lesquelles le chirurgien se trouve chez les malades en état de rélention aiguë septique, avec obstacle infranchissable par la sonde; les partisans de la ponction reconnaissent ici ses dangers, et, s’il en est qui l’admettent encore associée aux lavages vésicaux dans l'infection légère (Carlier), presque tous concluent avec Legueu : «La ponction hypogastrique, appliquée aux rétentions aiguës ne constitue jamais qu’une méthode d'’atten- « te : elle permet, sans danger, d'attendre le retour dé la perméabilité urétrale ou la préparation d’une opération plus complète. Elle peut être utile dans

«tous les cas ; elle n'est absolument contre-indiquée

«que chez les-prostatiques infectés — nous dirions «tous les rétentionnistes infectés) — ét atteints de (1) Moxop : Thèse Paris, 1888, el Société de Chirurgie, 4886 — Esror :

Du cathétérisme rélrograde. Paris, 1894 — TromBert : Thèse Paris 1900-1904.

«fausses routes. Elle doit alors céder le pas à la cys- « tostomie. » C’est, en effet, cette dernière qu'il faut faire ici, et non le cathétérisme rétrograde avec cystorraphie immédiate, car la vessie a besoin d’être drainée pour modifier son état d'infection.

Mais tout en admettant ces indications de la cystostomie dans la rétention aiguë, la plupartdes auteurs sont d'accord pour affirmer que l'impossibilité du cathétérisme ,est exceptionnelle et que les effets de la ponction suflisent presque toujours à rendre l’urètre perméable. « L'impossibilité du cathétérisme, dit «M. Michon, est indiquée un grand nombre de fois « parmi les observations que nous avons relevées « comme ayant été, soit seule, soit associée à l’infec- «tion, la cause de l'intervention. Cela est en contradic- « tion avec ce que nousavonsobservé. Durant quinze « mois à Necker, deux fois seulement des malades « venus avec des fausses routes ont présenté un urètre infranchissable ». Cette contradiction existe, soit : mais ce qui a été possible le plus souvent aux chirurgiens de Necker, (1) ne l’a pasété pour d’autres, et nous pourrions relever, en grand nombre, des faits où il a fallu ouvrir la vessie pour cause d’impossibilité de sonder les malades. On a pu, il est vrai, leur trouver un point à critiquer: « Dans les faits signalés, « dans les 24 ou 48 heures qui avaient précédé l’inter- « vention, on avait réussi à faire passer une sonde : & on aurait dû laisser üne sonde à demeure »

(Michon). Cette critique est juste, mais qu'il y ait eu faute où non, l'urgence n’en était pas moins grande de cvstostomiser ces malades : des cas semblables se rencontreront encore quelquefois (Obs. 1). Du reste,

(4) Voir : Heresco et Caasrener pe GÉRY: Ann. des org. gen. urin. 1899. p. 155.

il y a bien d'autres exemples auxquels cette critique n’est pas applicable : M. Lagoutte en a rapporté dans sa thèse deux cas des plus typiques de M. Poncet ; Faure a cité un cas de Sieur ; Polaillon, Guillemot, Tuflier, Debaisieux en ont publié des faits très nets;

‘et dans nos observations, on peut en relever 25 cas probants, tant dans le prostatisme et le cancer de la prostate que dans les rétrécissements et les ruptures de l’urètre (Obs. I, IE, IV, V, VI, VIT, VI, IX; X, XXI: XXV, XXVI, XXVIL, XXIX, XXX, :XXXVE, XXXVIE XXXVII, XXXIX, XL, XLE, XLH, XLVI, XLVIIT, XLIX): La possibilité de l’imperméabilité de l’'urètre est donc non seulement indéniable, mais même paraît devoir se rencontrer plus souvent qu'on a bien voulu le dire. |

Chez une deuxième catégorie de rétentionnistes, le cathétérisme est praticable, mais difficile et dangereux par suite de fausses routes, d’urétrorragies répétées, exaspérées à chaque sondage. M. Poncet n'hésite pas à conseiller chez eux la eystostomie d'emblée, parce que « l’urètre fourbu doit être mis

au repos » comme le disait Diday; parce qu'aussi il

faut craindre les accidents infectieux dont la fausse route est si souvent la source chez les vieux urinaires. C'est que M. Poncet rejette d’une manière absolue la sonde à demeure comme dangereuse :

«c’est une arme à double tranchant», dit-il. Et pourtant, selon Langlois (loc. cit.), quand on est arrivé dans

ces conditions à introduire une sonde sur mandrin, le cathétérisme permanent remplit toutes les indications; de telle sorte qu’il est très rare qu'on soit obligé d'assurer l'évacuation par la voie sus-pubienne. SI rares que Soient ces cas, ils ne s’en présentent pas moins quelquefois: la nécessité de cystostomiser s'im-

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pose avec plus d'urgence encore si l’on a affaire à un malade infecté, fiévreux, aux bourses et à la verge œdémateuses, au périnée infiltré.

Par contre, si chez certains rétentionnistes aigus avec urètre perméablela sonde à demeure, laissée quelques jours, peut faire disparaître les accidents, il est. possible que chez d’autres ces accidents se reproduisent avec une ténacité désespérante quand on a supprimé le cathétérisme permanent. Il semble urgent de cystostomiser dans de tels cas (Obs. X, cas de Routier, cas de Debaisieux), les conséquences funestes de la rétention ne pouvant qu’apparaître et aggraver l’état du malade.

De même, la sonde à demeure peut elle-même être une cause de souffrance et n'être pas supportée (Obs. XI). Il faut ouvrir la vessie, ici encore, sans attendre l’apparition d'accidents plus graves : c’est la conduite que tint M. Carlier dans un cas de rétréceissement de l’urètre (Echo Médical du Nord, 1902).

On aura recours enfin à la cystostomie, même iorsque le cathétérisme est praticable, dans la rétention chronique, quand il y a nécessité de le répéter trop souvent, surtout si ces sondages trop renouvelés font apparaître des signes d’inflammation de la vessie (Faure, Boutan, Poncet, Michon, etc.)

Ce sont toutes les difficultés des sondages qui ont conduit Diday à accepter la cystostomie pour luimême, ce sont elles qui ont motivé lintervention dans nos observations XVII, XIX, XXI, XXII, XXXII; et Furstenstein (cité par Michon), les donnait comme indication fréquente de l’incision vésicalesus-pubienne au Congrès de chirurgie allemande, en 1895.

b) La cystostomie sus-pubienne trouve encore des indications dans la lutte contre l'infection urinaire,

Comme moyen de drainage, en eflet, celte opération présente de grands avantages, parfaitement énoncés par M. Poncet: elle procure à lappareil urinaire un repos complet; elle fait cesser la congestion, la rétention, les réflexes qui laccompagnent et qui favorisent l'apparition et la diffusion de l'infection : elle diminue considérablement l'absorption urinaire par la muqueuse vésicale enflammée qui est devenue par là même pérméable; en évitant toute autremanœuvre sur les voies urinaires, elle supprime des causes nombreuses d’irritation et d'infection surajoutées ; de plus, elle supprime les douleurs atroces ; elle permet enfin de désinfecter et d'améliorer l’état de la vessie et du rein par des irrigations larges et faciles.

C'est en considération de ces avantages que le Professeur lyonnais et ses élèves, conseillent d’avoir recours d'emblée à la cystostomie sus-pubienne si le cathétérisme intermittent employé concurremment avec les lavages antiseptiques de la vessie n’amène pas d'amélioration, et cela sans employer la sonde à demeure : tout en considérant cette dernière comme un moyen de drainage excellent, ils lui reprochent d'être trop souvent insuffisante surtout dans le cas d'infection, d’être impuissante à conjurer tous les accidents, d’être pernicieuse et dangereuse enfin, parce qu’elle favorise l’infection et provoque des accès de fièvre urineuse.

Cependant que M. Guyon et l’école de Necker enseignent que, Ce que ne peut faire parfois le cathétérisme intermittent associé aux lavages vésicaux, la sonde à demeure le fait le plus souvent d’une façon admirable. D’après eux on peut laisser sonde à demeure dans tous les cas où le cathétérisme est possible :

— Me

elle suffit largement à tous les besoins, que le malade infecté soit en rétention aiguë ou chronique, complète ou incomplète (1)

Pour nous, qui avons à nous faire une doctrine, nous ne pouvons nier d’avoir constaté les merveilleux effets du cathétérisme permanent, dans des cas . nombreux du reste, où les sondages souvent répétés et les lavages de la vessie restaient insuffisants, où les cathétérismes, loin d’enrayer la fièvre déjà existante, étaient eux-mêmes la cause de nouveaux accès fébriles.

La sonde à demeure, elle aussi, empêche la stagnation de l'urine, permet les lavages antiseptiques, empêche l’absorption de la muqueuse enflammée ; de plus, — écrit Langlois, qui a montré dans $a thèse combien on était en droit d'attendre du drainage vésical permanent par les voies naturelles, — « dans les réten- « tions vésicales, la sonde à demeure vient en aide au « muscle, supprime momentanément la fonction et « lüi permet de se reposer pour reprendre ultérieu- « rement son rôle. » #

MM: Guyon et Michon, en 1895, notaient que sur 49 prostatiques, soignés par eux au moyen de la sonde à demeure pour des accidents aigus avec accès de fièvre (entre 38° et 4005) avec état général plus ou moins grave, la guérison avait été obtenue 38 fois, soit 77 °/; 11 fois seulement, soit 23 0/,, ils ont échoué par ce moyen et les accidents persistèrent: les malades moururent ou furent cystostomisés. Plus récemment, en 1900, M. Guyon, examinant 50 cas

(4) Guvon et Micnon : Ann. org. gén. wrin. 4895. — Guyon, Presse Méd. mai 1900. — LanaLois et BeRrHIER : LOC, Cit. — JANET: Ann. 01g" gén. wrin., 189, p. 161. — A. Pousson : Touraine Méd. 1901. — LeGniez : Gaz. Médic. de Picardie, 1902.

nouveaux, comptait 42 guérisons par la sonde à demeure et 8 morts, soit une mortalité de 20 °/. Aussi, croyons-nous avec lui que seuls relèvent de

la cystostomie sus-pubienne, les malades chez qui la

sonde à demeure n'a ras donné les résultats qu'on attendait d'elle, si l’état ne s’amende pas, si les complications surviennent (Obs. XIV). Et pourtant, s’ilfallait en croire M. le D: J. Petit {loc. cit.), ilne faudrait pas compter beaucoup sur l'ouverture vésicale : & C'est, « je crois, une opinion courante à Necker, écrit-il, « que la cystostomie est souvent insuffisante, lorsque « la sondé à demeure l’a été. » |

Cette assertion est bien vraie pour les cas très graves, les cas d'infection suraiguë où rien ne peul réussir, et dont M. Guyon a dit : « Dans les infec-

« tions les plus graves, la pose de la sonde à demeure

« détermine une chute de la température, chute toute « momentanée suivie d'une ascension progressive,

« Le danger est alors prochain. Le drainage par les « voies naturelles, quand il n empêche pas la conti-

« nuation de l'ascension thermique, alors même qu’il

{« a provoqué une défervescence passagère, reste sans € effet. En pareil cas, le drainage hypogastrique ne € nous à malheureusement pas donné de meilleurs C résultats. Nous n’en avons jamais rien obtenu € dans ces conditions. » Mais dans les cas aigus, les résultats sont déjà meilleurs, puisque Lagoutte et M. Poncet notent la guérison dans les 2/3 des cas,

et M. Guyon accuse une mortalité de 36, 2 0/0 : airs chez les infectés chroniques que les résultats sont les plus satisfaisants. Peu importent les chiffres, puisque la différence de mortalité entre les diverses statistiques semble tenir, à ce qu’à Necker on traite les malades par le cathétérisme jusqu’au bout, et l’on

Ur

opère sur des malades gravement atteints, tandis qu'ailleurs la cystostomie bénéficie de cas qui auraient été améliorés par la sonde (Legueu).

est souvent impuissante, elle peut être le salut quel-

quelois, même dans les cas les plus désespérés, comme :

chez certains opérés de Poncet et de Rollet, où l’infection vésicale résistait à la sonde à demeure et aux modificateurs énergiques (Obs. XIV, XX).

Le chirurgien devra guider sa conduite d’abord sur l’état général du malade, sur la persistance des accidents et le défaut d'amélioration, et sur deux signes indiqués par M. Michon : « La sécheresse « de la langue et surtout la somnolence continuelle « des vieux urinaires disparaissent vite lorsque le « drainage par les voies naturelles doit être suffisant. « Puis sur la marche de la température.» Mais il devra se rappeler qu'il est des cas où la sonde à demeure est « inefficace et meurtrière » ; il cystostomiséra sans trop attendre, de peur de voir les accidents s’aggraver. Nous avons présents à la mémoire certains exemples malheureux de MM. Tuffier et Michon, où l’on a laissé une sonde à demeure de 11 à 15 jours malgré son inefficacité : ne semble-t-il pas qu’on ait laissé l’infection croître outre mesure en voulant trop demander au cathétérisme permanent ?

De même, il nous semble qu’on ne saurait trop se défier du mauvais fonctionnement de la sonde à demeure; chaque fois que nous l'avons noté, nous avons remarqué que l’aggravation des accidents qui en étaient la conséquence, a continué sa marche après la cystostomie et amené la mort à bref délai, comme dans un cas de M. Guyon (cité par Langlois), et un de M. Tillaux (cité par Boutan). — Il arrive aussi que

Qu'il nous suflise de savoir que, si la cystostomie

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les malades ne veulent pas supporter la sonde à demeure et l’enlèvent d'eux mêmes, comme céla est arrivé dans un cas de Tillaux (in Th. Boutan); car assez souvent la sonde à demeure est douloureuse, provoquant une inflammation trop grande de l’urètre, et

quelquefois une urétrite avec formation de pus. —

Exceptionnellement, il faudra compter aussi dans l'emploi de la sonde à demeure avec l'agitation des malades : les infectés, atteints de délire avec agitation peuvent se rencontrer, et l'on ne saurait chez eux installer utilement le cathétérisme permanent : Laurent (1) en a publié un bel exemple. La cystostomie sus-pubienne est admise sans conteste dans tous ces cas, rares certes, mais dignes d’être signalés : vouloir maintenir malgré tout la sonde à demeure en paréille occurence pourrait être très dangereux pour le malade: une cystostomie précoce s'impose. |

À côté des malades que nous venons d'étudier et chez lesquels l'infection était purement d’origine vésicale, il faut placer les rénaux : la pyélonéphrite ascendante peut être une indication du drainage suspubien. Nous nous contentons de mentionner ici la possibilité de cette indication, ne voulant pas anticiper sur le chapitre qui sera consacré ultérieurement à l'infection rénale. Hal

Maintes fois, enfin, l'infection de la vessie ou des : reins sera une indication formelle de drainer la vessie

à la suited’unetaille hypogastrique pratiquée en dehors

de toute urgence, dans le but d'extraire un calcul vésical, un Corps étranger, ou de traiter une tumeur, une Cystite, etc. La vessie ouverte, on profitera de cette occasion pour établir un drainage, en quelque

(1) Laurenr. — Arch. Méd. de Toulouse, 4901.

sorte secondaire, qui aseptisera les urines, modifiera en bien les lésions vésicales, jusqu’à ce que l’état normal soit rétabli.

c) La cystostomie sus-pubienne peut encore être ulilisée pour arrêter les hématuries (Poncet, Hahn, Michon, etc.) « Dans toute hémorragie vésicale, quelle qu’elle soit « dit ce dernier, la taille hypogastrique est un excel- « lent moyen hémostatique ». Cela tient à ce que l'opération supprime la rétention cause de la congestion ; elle permet de lutter contre l'inflammation et l'infection, origine de l'hémorragie.

Ici encore, l'incision hypogañtrique de la vessie ne saurait être utilisée qu'après l'essai infructucux de la : sonde à demeure avec aspiration (1) dont M. le professeur Guyon à montré la puissance contre l’hémorragie vésicale. M. Michon rappelle, dans sa thèse, quatre malades chez lesquels la sonde avec aspiration des caillots fit cesser l’hématurie dans les blessures de la prostate : il cite aussi un succès obtenu dans un cas d’hémorragie vésicale. Et Langlois, après avoir montré le pouvoir hémostatique du cathétérisme permanent, dit : « Le seul traitement de lhémorragie « vésicale congestive est le drainage et parmi les « drainages, le plus simple ét le plus pratique, c’est « la sonde à demeure. »

IL est certes bien des cas où elle pourra suflire, mais dans beaucoup d’autres, elle échouera : il ne serait peut-être pas prudent de vouloir par trop insister car on sait combien vite s’anémient ou s'affaiblissent les urinaires hématuriques el souvent infectés tout à la fois.

C'est pourquoi dans les hématuries rebelles aux

(4j Janer et LANGLoIS : loc cit.

moyens médicaux, à la sonde à demeure,avec aspiration, on doit ouvrir la vessie, et cela quand il y a hémorragie abondante ou quand les pissements de sang, bien que peu abondants sont dangereux par leur répétition. |

On est en droit d'attendre de cette intervention les plus heureux résultats, d'autant plus qu'il est possible de trouver la source de l’hémorragie (varice, (Obs. LII) ulcère, calcul méconnu, etc.) et de la combattre directement, soit par le tamponnement comme dans un cas de Poncet (in Th. Boutan) et dans deux exemples de Desnos, soit par la forcipressure comme dans un exemple de Guyon (cité par Albarran dans le Traité des Tumeurs de la vessie). Nombreux sont aussi les exemples où elle a triomphé de la congestion seule : citons les succès de Poncet, de Zuckerkandi, de Routier, de Clarke Bruce, de Gayme de Faucon, de Lilienthal, de Delore, d'Hamonic, etc., rappelons notre observation XXIV. Nombreux sont enfin les cas heureux, où la cystostomie à été dirigée contre la congestion associée à l’inflammation (Obs. XXXI, XXXIII) : telle cette malade de Michon qui « depuis sept ans avait des hématuries assez abon- « dantes pour donner lieu à la formation de caillots. € A partir de la taille hypogastrique, les hématuries « m'ont plus reparu, et cependant la douleur s'est « montrée de nouveau après la fermeture de la fistule. « Evidemment, l’ulcération constatée au cours de « l'opération devait être le point de départ des sai- ’gnements et la cystostomie a permis à la cicatrisa- « tion de se faire. »

« Aussi, Croyons-nous, dit en concluant cet auteur, «qu’en présence d’une hématurie répétée, affaiblis- « sant le malade el mettant sa vie en danger ou qu’en

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