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« présence d’une rétention. hématurique, la taille haute sera une ressource à peu près infaillible. C'est que l'ouverture de la vessie sera encore quel-

quefois commandée, quand il y aura formation de caillots volumineux et denses dans la vessie (prostatiques, cystites, tumeurs, traumatismes, etc.) véritable hématocèle vésicale, amenant une rétention aiguë par obstruction de l’urètre, ou provoquant une inflammation vésicale; la sonde et les lavages ne suffisant pas toujours à les entrainer au dehors par les voies naturelles (Obs. XXIV, LIT).

d) La cystostomie a enfin, comme grande indication d'urgence, le symptôme douleur.

Elle lutte efficacement contre cette complication en faisant disparaître la congestion, l'infection et les contractions vésicales incessantes, qui sont la cause bien souvent de souffrances intolérables. La mise au repos de l’organe est tout en pareil cas : elle ne peut pas mieux être obtenue que par la section du corps de la vessie, comme M. Guyon l’a démontré (1). Cette opération. est d'autant mieux indiquée que ces douleurs empêchent toute autre intervention, lirritabilité de. la vessie ne permettant. pas de tolérer les ponctions, le cathétérisme, la sonde à demeure, etc. En effet, dans les cystites, dites douloureuses, « nous ne « trouvons aucune ressource dans le cathétérisme, « écrit Michon : les sondages fréquents sont doulou- « reux et pénibles pour le malade; la sonde à «demeure, dont nous avons été si souvent partisans, « ne peut être ici supportée. » Les douleurs sont rarement isolées, du reste,-el s'associent souvent à l'infection ou à dla rétention; elles ne sont qu'un poids de plus dans la balance pour pousser le chirur-

(1 ï Goron, Ann. gén. urin. 1887. — HarrManx : Th. Paris, 1887. —

.— 8 en

gien à entreprendre l'opération (Obs. L, LE, LIT),

Il est inutile d’insister plus longuement sur lindication douleur; la cystostomie est admise depuis longtemps contre cette complication. Malheureusement, les douleurs ne sont nas toujours complètement abolies, comme chez les malades de Desnos, de Jeannel, de Poncet, de Bousquet, etc ; dans de nombreux exemples, les souffrances ne sont qu'atténuées (Guyon, Hartmann, Michon, etc.). Qu'importe, puisque la cvstostomie est encore supérieure aux autres modes de traitement!

Concluons donc avec M. Poncet : « Les avantages « généraux de la cystostomie permettent donc de l’em- « ployer dans les cas variés, soit comme moyen de « dérivation ou de désinfection, soi comme agent € d'hémostase, soit comme moyen de calmer, de faire « cesser de violentes douleurs... Nous verrons que, « quelle que soit l'affection considérée, ce sont ces « complications isolées ou associées qui cneeent le « chirurgien à pratiquér l'opération. »

II. — Indications tirées de l'état général du sujet et de la simplicité du procédé.

L'ouverture hypogastrique de la vessie est une opération simple, présentant le minimum de dangers par la rapidité avec laquelle elle peut être pratiquée, a minime perte de sang qu’elle impose au malade, l'absence absolue de complications post-opératoires. Les auteurs qui l'ont pratiquée n’ont jamais ou presque jamais rencontré les deux seuls accidents qui pourraient lui être imputables : linfiltration urineuse et la blessure du péritoine. Elle n’aggrave pas le pronostic, qui restée subordonné aux lésions préexistantes (Poncet). Nous savons aussi qu’elle a une mortalité peu élevée, surtout si l’on prend en

considération que cette opération se pratique surtout

sur des sujets dont la résistance est considérablement amoindrie.

Cette bénignité réelle de l'opération devra rentrer en ligne de compte et dans un très bon rang, dans le choix que le chirurgien aura à faire d’une intervention ; surtout lorsqu'il se trouvera en face de malades en proie à l'infection urinaire, cachectiques et affaiblis par une longue affection, fiévreux ou anémiés par des hématuries abondantes et répétées, exténués par des douleurs atroces, el qu’une exacerbation des symptômes ou des complications nouvelles ont mis, le plus souvent, dans un état de résistance minime (Poucet). Dans de semblables circonstances, le chirurgien a, dans la cystostomie, un procédé thérapeutique à la fois énergique, efficace et bénin, qu'il devra préférer à une opération plus compliquée (obs. IV-V-VI=VIL-XVHL- XIX - XXF-XXIV-XXVII- XXVII).. put

Dans ces mêmes conditions, une-considération d’un autre ordre aura une grande importance : c’est que le chirurgien peut opérer à laide de la seule anesthésie locale (cocaïne, chlorure de méthyle, ete.) ou mème sans anesthésie (obs. XX VII). n'aura pas de la sorte à craindre les dangers de l’anesthésie générale (ehloroforme, éther) dont l’action néfaste sur les reins est bien connue.

IT. — Indications tirées du milieu

Qu'il y ait rétention, infection, hémalturie, IE est bien exceptionnel, disent la majorité des auteurs, que les moyens les plus simples (cathétérisme, sonde à demeure, ponction, etc.) ne viennent pas à bout de triompher de ces accidents : parloutet sous toutes les formes on retrouve celte phrase. "

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ra NS “# és NNPIS LA fd RE Mais il ne faut pas oublier, et c'est surtout à ce ie 7 En, ; point de vue que nous nous plaçons, que la pratique 5 :4 #4 hospitalière n’est le privilège que de quélques-uns & ; à dans la foule des médecins; qui plus est, ces privi- ES. “JE ge légiés sont des maîtres ! Aussi, conçoit-on que, ce : se ce à qui est déjà difficile pour eux parfois, peut être encore - | We … plus difficile pour les autres : et personne n'ignore “4 e # combien sont grandes lesdifficultés de la médecine, et # de la chirurgie surtout, à domicile. Là où tout n’est + que simplicité à la clinique et à Phôpital, tout est dif- fe ficulté dans la chambre du malade; nous n’en retenons

pour preuve dans les faits qui nous intéressent, que

c'est de la ville et de la campagne qu'arrivent à Ph : pital ces malheureux patients, auxrétentions rebelles, #4 ie avec l’urètre labouré de fausses routes, travaillé outre : LEE | mesure et tout saignant, avec une RAA RENE A Eye Le ni et un état général alarmant. se 2 x :4 | Aussi, à notre sens, se place au premier plan cette * FE indication de milieu de la eystostomie sus-pubienne; 2 . + c’est une indication en face de laquelle peuvent SOA | : 154 trouver tous les jours les médecins des campagnes £ 22) 49 surtout, qui n'ont pas derrière eux la ressource de ‘4 Fe l'hôpital pour leurs malades ou laide d’un chirurgien Co 5 ln “a plus habile. | * "NPA :: FC C'est un prostatique, un rétréci, par exemple, qu'on 1 a ne peut sonder; que faire? Mal instrumenté, mal 1 à 200 aidé, mal installé, le chirurgien devra renoncer à des 2% È interventions compliquées (Obs: XLI) et ne devra És : Æ prendre pour unique but que de faire simple etbien. vie : ANSE La cystostomie remplira souvent ce but (Obs. I). Ou DE per bien encore ce même rélentionniste doit être pone- di F É tionné deux ou trois fois par jour : souvent aussi il A devra être abandonné par son médecin, sans Survéil- £ | ë lance sérieuse par impossibilité matérielle de le revoir - de

OÙ e « eere cts ee ee.

eee eserte

plusieurs fois dans la journée. Dans de telles circonstances la cystostomie paraît devoir être préférée à tout autre traitement (Obs. 1). C’est aussi dans de pareils Cas, chez les rétentionnistes infectés particulièrement, que pourrait être employé le cystodrainage, s’il était absolument impossible de mener à bien une cystostomie (Obs. XXIX).

De même, c’est un infecté urinaire dans la classe ouvrière ou chez les paysans; c’est un rétentionniste avec Cathétérisme praticable. Le médecin devra-t-il mettre une sonde à demeure à son malade et l’abandonner à la surveillance de gens tenus par leurs occupations journalières, et ne pouvant, par conséquent, lui donner que des soins peu assidus? Sauront-ils, ces gens, surveiller une sonde? C’est peu probable, et chacun sait combien il fautde vigilance sous peine de manquer le but visé : nous savons les funestes conséquences du mauvais fonctionnement de la sonde à demeure; les observations XITet XIIT nous apprendront combien cette dernière est dangereuse quand elle est abandonnée aux soins du malade.De même, le médecin laissera-t-il une sonde en permanence à cet autre malade seul, sans famille, sans entourage (0bs. XVII) n'ayant souvent pour soins que ceux de voisins Complaisants ? Non, sans doute, car la sonde à demeure, merveilleuse à l'hôpital, semble devoir mener bien souvent à un échec dans la clientèle privée. Elle est à la eystostomie ce que le tubage est à la trachéotomie; préférables à l'intervention sanglante si la surveillance attentive et expérimentée est possible, la sonde et le tube doivent céder le pas au traitement opératoiré dans les conditions contraires (Obs. XV).

C’est encore une indication de milieu que celle qui fera préférer la cystostomie sus-pubienne à d'autres

.tomie, demandons-nous ce qui arriverait ?

L'EN Li

interventions nécessitant un outillage spécial ou trop

compliqué (urétrotomie interne, lithotritie, prostatectomie, etc.) que ne sauraient posséder tous les praticiens. La taille est, en effet, une opération banale et si simple qu'avec deux bistouris, quelques pinces hémostatiques et quelques aiguilles on peut la pratiquer. Cette facilité d'exécution pourra encore la faire pré-

férer. « C’est une opération d'une exécution facile « pour un chirurgien peu exercé », dit M. Poncet: à

ce titre, elle trouvera souvent, comme opération d'urgence, sa préférence entre des mains sinon inexpérimentées, du moins peu rompues à la pratique si délicate de la chirurgie : c’est une intervention à la

portée de tous les praticiens.

Au résumé, tout en admettant dès le principe que la cystostomie sus-pubienne est toujours un pis-aller, une opération de contrainte employée lorsque la sonde et la ponction ne peuvent suflire dans la lutte contre des accidents graves et impératifs, rétention, intec-

tion, hématurie, douleur; nous croyons pouvoir

aflirmer qu'elle doit être conservée; bien plus, nous

sommes convaineu que le Champ de cette opération reste encore très étendu.

Arrèlons-nous un instant à réfléchir sur ce qui arriverait si la cystostomie était contre-indiquée dans tous les cas, si on ne pouvait pas ouvrir la vessie du relréci en état de rélention que ne peuvent lever ni

la sonde ni la ponction, du prostatique infecté qui se

meurt, du traumatlisé qui ne peut pisser son sang coagulé, si tous ces malades ne pouvaient être soulagés, améliorés, guéris même parfois par la cystos-

Est-ce que chez un rétentionniste on peut toujours faire le cathétérisme, même après l'essai de la ponction ? Nous savons bien que non, nos observations le prouvent; et nous ne saurions trop nous élever contre cette tendance, qui est générale aujourd’hui, à croire que rares et tout à fait exceptionnels sont les cas où la sonde ne passe pas.

Peut-on admettre aussi que le cathétérisme permanent suflira toujours, ou même presque toujours, aux urinaires infectés ou en état de rétention ? Ce serait se tromper étrangement, nous le savons. La sonde à demeure vaut mieux que la taille hypogastrique ; il faut l'essayer tout d’abord, voilà le principe. Mais il faut du temps devant soi, il faut que les accidents ne pressent pas trop.

Rappelons-nous qu'il est des cas où le cathétérisme permanent n’est pas recommandable (traumatismes, néoplasmes, cystites) où il est plus nuisible qu’utile. Rappelons-nous qu'il exige une attention continuelle pour assurer son bon fonctionnement, et que la surveillance en est difficile à domicile. Or, il faut aller au plus vite pour éviter la mort qui guette le malade : ouvrons donc la vessie, sans hésiter, en pareille circonstance.

En un mot, c’est bien vrai que la cystostomie suspubienne vit de la mort des autres moyens de traitement et qu’elle reconnaît comme indications toutes les contre-indications de ces derniers. Si elle n'existait pas, il faudrait l’inventer pour ces cas : elle existe, il faut la conserver... et en user.

Rétention, infection, hématurie, douleur, voilà bien quaire accidents communs à de nombreuses afflections de l’appareil urinaire : aussi, les applications de Ke Ja eystostomie sus-pubienne sont-elles SR PCT ÿ nombreuses : elle peut être utilisée, en effet, contre” ENS

sd

des accidents d'urgence dans l'hypertrophie de la à Fe prostate, dans les néoplasmes des voies urinaires infé-

rieures, dans les rétrécissements compliqués de Fe el l'urètre, dans les traumatismes de ces organes, dans À les cystites et dans certaines affections du rein, peut-+ pie 4 être. rl tra tfTf fee se A tre ATTESS

Mais ces applications, si ed et si variées RE n'en sont pas moins exceptionnellement indiquées, ere soit parce que certaines de ces affections sont elles | Di mêmes excessivement rares, soit parce que la cvs ; " tostomie sus-pubienne est une intervention qui ne doit RER être employée qu'après l'échec des autres moyens ge thérapeutiques, palliatifs ou curateurs, utilisés dans Ve les mêmes cas, ou par suite de l'impossibilité de les |

appliquer. I ARS AE ANA RS CEE

Dans le chapitre ee de nt étant admise l'urgence LL d’une intervention chirurgicale, nous avons mis CHR je avant la cystostomie, mais tout en faisant des réserves

sur la possibilité de lui préférer un traitement curatif.

Nous devons nous Aie mahdies RE UNTS il faut:s’en tenir à la seule'taille, essayer une autre opération pal-

liative, ou avoir‘recours à une intervention Fadieale, variable suivant l affection considérée.

Il est quelques-unes de ces affections, cependant, dans lesquelles nous ne ferons pas en détail la discussion de ce choix : ce sont celles à l'égard desquelles l'opinion des chirurgiens semble faite aujourd’hur.

C'est ainsi que l’on parait s'entendre maintenant, à quelques légères variantes près, sur les interventions que l’on doit pratiquer dans les traumatismes de hr ' l'urètre (1). 1e

L'on. admet que le chirurgien peut se trouver

maintes fois conduit à ouvrir la vessie dans les ruptures de l’urêtre, quel que soit le siège de la lésion. Le plus souvent, les malades sont en rétention, le cathétérisme est rarement praticable, et le fût-il, il se montre souvent insuffisant.

De même l’urétrotomie externe, quand elle est indiquée (rupture de lurètre périnéo-bulbaire) est loin de permettre dans tous les cas de trouver le bout postérieur de lPurètre rompu (Obs. XLVII) ; bien souvent aussi, elle est contre-indiquée ou peu recommandable (ruptures de l’urètre pénien et de l'urètre profond (Obs. XLVIII-XLIX).

La cystostomie sus-pubienne rend, en pareilles circonstances, les plus grands services : non seulement

PS EE = cs

DA

(U) Voir: E. Forqur : Traité de chir. de Dupzay et RecLus, VIT, p. 702, FA 1899 et Presse medicale, octobre 4903. — F. Lecueu, Traité de chir: de Le Dewru et Dezser, IX, p. 336, 1900. — Lxsars: Traité de chair. Hs d'urgence, 1903. — Ricarp ef Launay, Trailé de thérapeutique chir., ER

1903. — Risper, Méd. Record, 23 nov. 1902.

SRE EN 5 elle porte remède aux accidents pressants, mais encore elle empêche linfiltration de l'urine et met l’urètre au repos. Dans le cas de plaie périnéale, créée par l'urétrotomie externe première, elle en assure la cicatrisation plus rapide par la dérivation du cours des urines, ce qui est un avantage suffisant pour la préférer à la suture immédiate de l’incision vésicale hypogastrique après cathétérisme rétrograde. Enfin, dans le cas où l'on a cystostomisé d'emblée, cette intervention peut permettre la guérison complète (Obs. XLVIIT) ; sinon, ce n’est qu’une opération d'attente que doit suivre plus tard la besogne de réparation (urétrotomie, urétroplastie, etc.)

L'on sait également, maintenant, qu'une vessie rompue ou blessée, commande l'intervention (1). On ne s’attarde plus guère, aujourd'hui, à mettre une sonde à demeure dans l’urètre, ou à faire des cathétérismes fréquents, comme le voulait Gosselin, la sonde ne répond ici qu’à une partie des indications et son emploi ne saurait être trop souvent qu’une perte de temps.

On s'accorde aussi, à rejeter, avec MM. Guyon et Albarran, l’incision périnéale qui ne permet qu’à grand” peine, et en courant le risque de léser l'intestin, d’aper-

cevoir la portion du trigone et du bas-fond vésical ;

dans tous les cas, l’étroit espace au milieu duquel l'opérateur doit s'orienter, ne peut, en aucune façon, lui permettre de suturer une rupture qui est à leur niveau, dans les circonstances où la cystorraphie est possible.

(1) Voir : Leaueu : Loc, cit., p. 65. — Turmer : Traité de chir. de. Dupray et Reczus, VIT, p. 484. — Sreur : Arch. gén. de Méd., 1894, I., p. 430. Mazrrarr : Th. Lyon, 1881. — Sexe : Th. Lyon, 1881. — Grvoprris : Th. Lyon, 1899-1900. —— Berr et VienarD : Province médicale, 1898, p. 165. — Taisauper : Th. Lyon, 1901. — Jouox : Ann. org. gén urin. 1902: — Leyars : Loc. cût,

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