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Elle ne paraît indiquée, associée au drainage hypogastrique (drainage transvésical de Guelliot, Mollière et Harrisson), qu'aux cas d'infiltration d'urine réalisée, ou de déchirure de l’urètre, coexistant avec des lésions vésicales (Legueu).

. Intervenir le plus vite possible par la taille haute, à l’exemplede Gangolphe (de Lyon), voilà le premier principe généralement admis : faire, quand elle est praticable, la suture immédiate de la plaie ou de la déchirure vésicales, qu'elles soient intra ou extra-péritonéales, voilà le second principe.

Mais il est bien souvent indiqué de cystostomiser, que l’on soit amené à ouvrir méthodiquement la vessie, ou, qu'on se borne à drainer par la plaie existante, faisant ainsi une cystostomie de nécessité (Le Dentu) (1). Car, bien souvent, la plaie n’est pas suturable qu’elle soit large et grande comme dans certaines ruptures vésicales antérieures ; que son accès soit difficile comme dans les ruptures postérieures, près du sommet ou au voisinage du col ; que son aspect soit mauvais, à bords trop déchiquetés ou trop Îfriables ; soit encore qu'il y ait infiltration urineuse, uro-purulente avec infection ; soit enfin qu’on ne puisse surveiller attentivement son malade : en cas d'infiltration ou d'infection consécutive à la suture, on risquerait alors de pratiquer trop tard le débridement qui s'impose en pareil cas.

Ajoutons que l’état de faiblesse du sujet, suite de choc, d'hémorragie ou d'infection, peut contre-indiquer la suture qui demande une anesthésie plus longue que la simple incision vésicale. La cystorraphie secondaire sera pratiquée plus tard, aussitôt que l’état

(4) Le Denru. — In, R. Perir ;: Ann, org. gén. wrin. 1897.

née de la fistule hypogastrique tardait à se produire:

Aujourd’hui. il est aussi de règle d'intervenir par le traitement opératoire (1), dans des eystites chroniques rebelles à tous les procédés de thérapeutique locale! classiques, cathétérisme, lavages antiseptiques, -instillations modificatrices, etc. L'urgence est, en efiet, rarement, pour ne pas dire.jamais, si impé-

rieuse qu’elle commande l'ouverture de la vessie

d'emblée.

Ce traitement opératoire est, aux yeux de la plu-

part des chirurgiens, la eystostomie sus-pubienne:de préférence, quelle que soit la variété anatomique de la cystite, du moment que le symptôme douleur prend une grande prépondérance sur tous les autres. La: dilatation du col vésical chez. la femme, qui LÉ aussi été utilisée, associée. ou non au curettage de la ÿ vessie, est abandonnée, en eflet, comme insuffisante;

ar, lorsque l'opération est nécessaire, on doit inciser le corps de la vessie, comme l'enseigne M. le professeur Guyon. rot Te eee La taille vaginale ou inéc in (2).

bien souvent efficace autant que ‘simple; ne permet

pas d'explorer méthodiquement là muqueuse vésicale, ni de se rendre un compte exact des lésions; nide traiter celte muqueuse malade ;°de plus, le sort d'une lemme dont la vessie est ouverte par le vagin est

bien plus pénible, sans contredit, que celui, d’une autre femme qui porte une fistule hypogastrique. :

es àla taille périnéale, chez l'homme, suivieou

(1 ) Voir 2 ri $ Ann org gén. wurin. 1887, D. 14vet janv. 1888. —

HARTMANN, LOC. Cùt. — AibaRRAN : Ann gén. urin., 1899, pe RUN SrocxkMANN, Monalsberichte, f. Urol VI, 4, 1901. : (2) Emmer : Truilé de gynécologie. 1885. a AR NES:

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: ü . id Fit 2 du malade:le permettra, ou si la fermeture sponta- te

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non.de curettage vésical (4). elle donne de bons résul=

tats, mais ne peut être faite chez des individus. porteurs de prostate grosse ou cancéreuse ; elle risque fort de faire blesser les canaux déférents et ne permet pas une exploration complète et facile de la muqueuse vésicale.

- Tandis que, sans présenter ces inconvénients, la

cystostomie sus-pubienne, si la cystite est doulou-

reuse (due à une infection banale, à la gangrène, à

* la formation de pseudo-membranes, à un ulcère, à la

leucoplasie vésicale, etc.) à sur le symptôme douleur uné action puissante (Guyon, Hartmann, Michon,

Poncet, etc.);"et, chaque fois qu’elle a'été employée;

dans l’espace de quelques jours à peine, les soufirances ont disparu ou se sont sensiblément amoindries (Obs. EY pur ;

Si la eystite est calculeuse où engendrée par un corps étranger ancien, la (aille haute, suivie de draipage, sera préférable à Ja lithotritie si le malade est gravement infecté, si la vessie est très douloureuse et très excitable ( (Obs. LI), s'il y à hématurie abondante, si le calcul est très volumineux.

Si la cystite est variqueuse ( Ou). l'ouverture vésicale sus-pubienne permet de lutter directement contre le vaisseau hémorragique (Obs. LI).

C'est de même un fait généralement admis que le traitement de la tuberculose vésicale, qui doit être mis en pratique, est le traitement général : il faut y joindre l’action locale sans manœuvres irritantes, sans opération sanglante, celle-ci. ne devant

(4) Voir : Lecueu + Ann. org. gén. urin., déc. 1895. — Escar, do, 1897. —Viené n'Ocron! Th. Lyon, 1895: —: Srores .: Ar. ed: ASS, 27 Sept. 1902. TER

être pratiquée qu'après l’échec de ces moyens (1).

L'on sait aussi, et nous l'avons déjà signalé, que. la tubereulose vésicale étant rarement primitive, l'intervention directe et locale doit être limitée, si les reins sont primitivement pris, si la prostate et les vésicules séminales sont la source de l'infection c'est, en effet, contre cette source que doit être dirigée principalement l'intervention curatrice, néphrectomie, prostatectomie, etc. Ainsi la cystostomie palliative précoce dans la tuberculose vésicale, comme la veulent Bérard et Domage (Th. Lyon, 1899-1900) ne paraît pas devoir être indiquée, cette opération devant convenir tout particulièrement aux cas graves, avec lésions très avancées, sans espoir de guérison radicale. Préférée, comme dans les cystistes douloureuses, à la dilatation du col et à la colpocystostomie chez la femme, à la taille périnéale chez l’homme, et faite dans le but unique de diminuer les douleurs et certains symptômes pénibles, comme la fréquence (Obs. LIT), lhématurie et l’infection associées à la tuberculose, la cystostomie sus-pubienne, si elle n’est pas curative, procure, au moins, le repos au malade, prolonge son existence, comme chez les opérés de Guyon, Reverdin, Bayle, Schatz, Pilcher, Desnos, A. Powers, Hamonic, Brennam, Meyer, Praxni, Routier, etc.

Si les lésions ne paraissaient pas entraîner l’incurabilité complète, on pourrait essayer de rendre curative l'intervention en lui associant le.curettage

(4) Voir : Guyon : Ann. org. gén. urin. 1884 et 1888. — OGïER : Th. Lyon, 1892. — Vigneron, VII* Cong. de Chir., 1893. — Router. Cong. de Chir., 1896. — Carzrer : Echo méd: du Nord, 1900. — BREN- Nam, Revue de Gynéc. 1900. — Hamonic : Revue clin. d'Androl 4903 fév. — NewMark : Méd. rec., sept. 1902. — D's Caas Powers et MEYER, Ass am, de chir., juin 1902. — Praxni,: Vratch pratique, n° 32, 1902,

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de la cavité vésicale ou la cautérisation de la muqueuse (Guyon, Rollet, Tillaux, Routier), ou pratiquer l’extirpation de toute la muqueuse malade (Delagenière, Bardenhauer), ou enfin, à l'exemple de Trendelenbdurg, faire l’excision totale de la vessie.

Ici, comme dans le cas de cystites douloureuses, si la guérison peut parfois être obtenue par une fistulisation temporaire de la vessie, souvent aussi il faudra conserver définitivement le méat artificiel.

Comme dans la tuberculose vésicale, les indications de la cystostomie sus-pubienne dans les néoplasmes de la vessie, sont encore aujourd’hui ce qu’elles étaient il y a quelques années, après les travaux d’Albarran, de Clado, de Faure, de Michon, de Poncet, etc., avec cette restriction toutefois qu’elles doivent moins souvent se présenter, par suite des progrès faits par la thérapeutique curatrice.

C’est un point acquis que, quelle que soit la nature de la néoplasie vésicale, il faut sans retard ouvrir la vessie, puisque cette incision peut mettre un terme aux accidents alarmants, rétention, infection, hématurie, douleurs, et permettre, en même temps, l’ablation du néoplasme. Cette combinaison de la taille exploratrice et de la cure radicale (cystectomie totale ou partielle, ablation de la tumeur) exécutées dans la même séance, convient aux tumeurs opérables, du moins si l’état du sujet permet d'entreprendre sur lui une opération quelque peu complexe : mais, si l’on est pressé par des symptômes très sérieux ou des complications graves, de même qu’en cas de tumeur inopérable — cas fréquent dans les tumeurs infiltrées et sessiles, d’après O. Pasteau (1) — le

(4) O. Pasreau. XIII Cong. internat. de Méd. 5° séance, 1900.

at; ne Es

temporaire ou définitif suivant l'évolution: ultérieure de là maladie.

Enfin, nous ne faisons que nt tualité possible mais tout à fait exceptionnelle de cystostomiser dans le cancer de l'urètre généralement inopérable (1) dans la tuberculose de la prostate, avec lésions étendues (Von Frisch, Les maladies de la prostate) contre-indiquant la pros-

tatectomie, et plus rarement encore dans la tuberculose urétrale (2) du fait d’ une stricture amenant

la rétention, d'hémorragies graves, ou des souffrances

que ces affections peuvent déterminer parfois. 3 à |

A côté des aflections précédentes, dont le ere

chirurgical paraît, à l’heure actuelle assez nettement

précisé, il en est d’autres, qui, à l'ordre du jour de la chirurgie moderne, méritent d'attirer plus longue ment notre attention ; nous voulons parler du pros tatisme et du cancer de la prostate, des rétrécisse= ments de l urètre et de quelques aftections du rein.

Hypertrophie de la prostate

Un prostatique, rélentjonniste ou, non, aseptique ou infecté, hématurique, esti jugé justiciable du traitement opératoire : au lieu, de la cyslostomie, sus

pubienne, faut-il prélérer.une prostatectomie ou l’une

des autres inter ventions palliatives qui ont été propo=

sées contre les accidents du prostatisme ?

“arte hypogästrique éfmple est ste rable : Lil sera “

n 3 LA |

A)— Parmi ces dernières, nous éliminerons de. suite Pa

l’incision pér inéale, préconisée par Harrisson, Watson

) WasserManN. Th. Paris, 1895. — Lecuru.. Loc. cit. P. us. 2) BérarpD et TRiLLaï. Hulern médical, p.739, 4901.

Col

1 RENEN ES

Et Thompson, et pra titiniée pur Wihead, par Rochet ge et Durand de Lyon, plus récemment. encore par

Kœnig de Berlin (1): De lavis de la majorité des auteurs (Legueu, Albarran, Michon, Poncet, etc) elle

- doit être abandonnée : elle parait: être une opération trop grave et trop compliquée pour un simple drai-

nage. « L'écoulement dé l'urine, écrit Desnos (2)

« est peut-être assuré d'une manière plus parfaite « par cette voie, théoriquement tout au moins,

«mais on à vu la complexité du procédé, et il fau- :

«€ drait être certain d’une grande supériorité dans Les « résultats pour préférer ce manuel opératoire à celui « de la cystostomie hypogastrique qui est bien plus « simple. » Aujourd’hui, on pourrait peut-être invo-

quer en faveur de la cystostomie périnéale, la possi-

bilité de se servir plus tard de cette voie pour pratiquer l ablation de la prostate; mais cette seule raison ne suffit pas, à notre sens, et la voie sus- pubienne conserve toujours les avantages de la bénignité et de la SIMpPITCILE "1 A0 |

. Nous rappellerons de même, pour ne plus y revenir, re procédé du trocart à demeure ou cystodrainage de Lejars, dont les indications sont à peu de chose près les mêmes que celles de la cystostomie ; nous savons qu ‘il est admis à titre de procédé d'exception, que seules les conditions de milieu peuvent exiger (Obs. XXIX). On pourra toujours en retirer les avantages vantés par Lejars, Rémy, Daneffe, etc; mais il semble

{1} Voir Harnmisson: Surgical désordes on the. gén. wrin. org. 1893,

p: 213: ANNANDALE: Edürbirg Méd. Jo XAXIH: — Wiragan, cité

par Maxsecz Mouux : Enlargement of the prostate, 189. Rocuer : Arch. prov. de Chir. 1896. — KæxiG, cité par Braun, Berlin. Klin.

Woch:, 18 mars 1901.

(2) Desnos. —-Les Traitements modernes de l'hypertroplre de la

prostate 4901.

prudent, sinon nécessaire, de le faire suivre, le plus tôt possible, d’une cystostomie méthodique ou d’une prostatectomie, suivant les circonstances.

Nous ne saurions pas non plus faire rentrer dans notre diseussion tous les procédés de traitements, dits curalifs, du prostatisme. C’est ainsi que nous laisserons complètement de côté toute cette série de procédés et d'opérations, qui, depuis 1893, ont pris naissance, soit en France, soit surtout à l'étranger, et qui, se proposaient d'amener une diminution du volume de la prostate, par une voie indirecte : castration unilatérale (Ramm, Haynes, Withe), résection des canaux déférents (Isnardi, Pavone, Haynes, Withe), ligature des artères spermatiques et déférentielles (Withe) résection bilatérale des neris spermatiques(Pjewalski), résection des vaisseaux et des nerfs du cordon, angionévrectomie (Albarran et Motz.), etc Nous ne parlerons pas non plus de quelques procédés agissant directement sur la prostate : cæutérisation interstitielle ou directe, dilatation par la voie périnéale ou urétrale, applications électriques, prostatectomie partielle par la voie urétrale, etc. (1). Ce sont là autant de procédés qui sont universellement abandonnés aujourd'hui :nous ne les avons cités que pour rappeler combien certains sont dangereux parce que méthodes aveugles ; presque tous donnent des résultats incertains où nuls ; enfin, la plupart ne répondent pas à des indications d'urgence ce que prouvent bien les observations (2) d'Audry, de Tailhefer, de Chevalier,

(1) Voir KFLoRsnEIM : Th. Paris-1896-97. — DEsNos, loc. cit.

(2) Rourer : Congrès d'Urologie, 1895. — FEenwiokx : Brit. Med. J. 16 mars 189%. — Levinüs : Méd. News. août 1896. — Soucnon : Cité par Withe : Annal. of Surg. 1895. — ZuckenxanNpz : Wien. Klin. Rundschau, 1899. — Morz, CHEVALIER : Congr. d'Urologie, 1897. — TAILHERER : Ass. franc. d'urol., 4898. — Aupry : Arch. Méd. de Toulouse, 15 mai 1898.

Fo 706 L'on NE AL HE ET NE CR UE ET: ER OR E je à EL NE ET NT RCE RS ii MAN jé 4) ze RENE er Aou We j

de Zuckerkandl, de Routier, de Fenwick, de Levings, de Souchon, de Motz, qui employèrent quelques-uns de ces procédés secondairement à une cystostomie d'urgence : c'était, à l’époque où ces opérations semblaient devoir donner des résultats, le traitement en deux temps distincts.

Restent donc trois procédés curatifs qui se partagent, d’une façon inégale, la faveur des chirurgiens actuels : l'opération de Bottini ou incision galvanocaustique de la prostate, la prostatectomie suspubienne, et la prostatectomie périnéale totale. Nous n'avons pas à discuter en détail leur valeur respective ; nous nous contenterons d’avouer notre préférence pour la prostatectomie périnéale, d'accord en cela avec MM. Albarran, Hartmann, Legueu, Tuffier, Bazy, Jaboulay, Verhoogen, Pousson, etc.

L'opération de Bottini, en effet, réservée à l’ischurie c’est-à-dire rétention aiguë ou chronique, principalement dans le cas d’obstacle prostatique saillant au niveau du col (Desnos, Freudenberg (1), outre qu’elle donne des résultats incertains et incomplets, avec une mortalité assez élevée (8 à 12°/, suivant Albarran), elle semble contre-indiquée par l'infection et demande une instrumentation spéciale et assez compliquée : autant de raisons qui la rendent bien inférieure, en chirurgie d'urgence, à la cystostomie sus-pubienne dont elle peut toujours être le complément plus ou moins tardif, comme dans un cas de Meyer {Médical Record. 1900).

Meilleure comme opération d'urgence est la prostatectomie sus-pubienne ; limitée au lobe moyen de la prostate, ce ne saurait être une opération voulue et

(1) A. FREUDENBERG. — Samlung Klin. Vortrage, beg. von Volkman 1902, n° 328.

pratiquée de parti pris, mais elle doit être la fin néces-

saire de toute cystostomie (1) dans le cas où la vessie ouverte d'urgence, on constate des saillies d’origine prostatique (Obs. XXII et XXIV.) Totale au contraire, suivant la méthode de Freyer (2), c’est une opération méthodique, dont les indications sont sensiblement les mêmes que celles de la prostatectomie péri-

néale.

B)— Quel que soit le prostatique justiciable d’une intervention d'urgence, quelquesoitl’accident quimotive cette dernière, il est plusieurs circonstances d'ordre général, qui peuvent contre-indiquer toute prostatectomie, la périnéale totale en particulier. ‘

Nous faisons grand cas de l'indication de milieu, qui peut primer tout (Obs. HI-XV-XVIII-XXIX). Il a ut avouer que peu de praticiens disposent du matériel et de Pinstrumentation assez spéciaux de la prostatectomie : peu d’entre eux sont assez rompus aux délicatesses de la chirurgie pour tenter d'urgence une intervention qui, comme la prostatectomie périnéale, présente parfois de grandes difficultés. N’avons-nous pas entendu M. Albarran déclarer à l'Association française d’urologie (1901) que beaucoup de ses opérations ont présenté des difficultés opératoires sérieuses ? Pour ces raisons, le praticien préfèrera donc parfois la cystostomie, plus SANG à lacure r'adicale plus complexe. |

Mais nousdevons également nous placer au point de

vue de la chirurgie d'hôpital et de clinique, et voir si

ième dans les me illeures conditions d'ambiance, la

(1) Deswos : Loc cit. — Pasqurox : Thèse Bordeaux, 1889-1900... — Pousson : J, de méd. de Bordeaux, 22 mai 1898.

(2) Freÿer : Brit. md. Je 21 juill. 4904: = Janwis et. Pnousr : |: Presse néd., 49 août 1903. ;