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simple taille peut être préférée à la prostatectomie.

« Siles prostatiques, écrivait quelque part M. Poncet, « venaient réclamer le secours de la chirurgie avant « de présenter des accidénts graves, avant d’être « atteints de cystite et d'infection; si l’on pouvait pra- « tiquer sur eux une opération en quelque sorte pré- « ventive, c'est aux prostatectomies que l’on pourrait « songer. Mais les malades qui acceptent ou qui « demandent une intervention semblable ne sont pas « dans de telles conditions. Ils attendent les compli- « cations et dès lors l'opération est insuffisante et trop « grave pour être tentée. » Certes, on est revenu en partie sur cette impression de gravité que la majorité des chirurgiens partageaient encore tout récemment au sujet de la prostatectomie : on s'accorde aujourd'hui pour la regarder comme relativement bénigne. Mais cependant, elle ne peut en aucune façon tenir la comparaison à ce point de vue aveë la cystostomie sus-pubienne : celle-ci, par sa simplicité plus grande, par sa gravité moindre, par la rapidité de son exécution, par son absence de complications, se recommande chez les sujets gravement atteints vt profondément déchus (Obs. IV-V-VI-X-XVIII-XXIV-XXVI- XXVII) de préférence à la prostatectomie que l’on peut toujours pratiquer secondairement, après le relèvement des forces du malade.

Dans le même ordre d'idées, intervient aussi l’âge du malade; considération toute contingente si l'on veut, mais cependant digne d'entrer en ligne decompte. La cystostomie est réservée atuix proslafiques {rop avancés en àge, c'est un fait admis (Albarran : personne n'aurait osé enlever la prostate de ce vieillard de 87 ans, cystostomisé par M. Poncel, (1)de mèmeque

(1) Poxcer : Soc. méd, de Lyon, 1897.

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le grand âge des malades a beaucoup poussé à la’ prudence, dans nos observations I-VII-IX-XV.

Chez les prostatiques très jeunes, aussi, il nous semble qu'il faut employer la prostatectomie avec réserve, et cela à cause de l’action de cette opération sur les fonctions génitales: on sait que dans l’ablation de la prostate, les canaux éjaculateurs sont souvent, sinon toujours, atteints; on sait aussi que la prostatectomie supprime, ou tout au moins diminue les érections dans la grande majorité des cas (Dr J. Petit).

Or, si l’hypertrophie de la prostate n'apparaît habituellement, du moins,avec son cortège de désordres, qu'à partir de 55 ans, il peut se faire qu'elle survienne plus précoce et chez des malades jeunes: on en a cité de nombreux exemples (1) tels ceux de Teale, de Mac Gill, de Mansell Moulin, d'Iversen, de Schmidt, de Withe, de Packard, de Caminitti, d'Hamonic, dont les âges variaient de 36 à 49 ans (Obs. X-X VII).

En cas d'accidents urgents commandant une intervention chirurgicale chez de tels malades, les prévenir doit être le premier devoir du chirurgien, afin qu'ils puissent choisir entre une opération Curatrice, mais risquant de leur faire perdre sûrement leur puissance virile, la prostatectomie, en un mot, — et une intervention qui parera à leurs accidents impératifs sans les guérir radicalement, mais ne les laissera pas impuissants : la cystostomie sus-pubienne. Nous sommes sûrs que, presque tous les malades jeunes n'hésiteraient pas à préférer cette dernière (Obs. XII),

(1) Teaze : Brit. med. ASS. 1889. — Mac Giur : The Lancet, 1888. — ManseLL Mourin : Enlargement de la prostate, 1889..— Packanp : Cité par Mansell Moulin. — Wirue : Med. news., 1900. — IveRSEN, ScHMipr, cités par BeLrreLp : Am. J. of. med. Sc., 4890. — Camiront : /ngrona-

mento prostalici, Milano, 1898. — Hamonic: Revue d'Androt et de Gyn. 1902. ,

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quitte à compléter leur guérison par une cure radicale, si le méat hypogastrique devait être conservé en permanence et devenait pour eux une infirmité génante. Nous pouvons même affirmer — loin de nous toute pensée d’offense ou de risée envers la vieillesse — que si les prostatiques âgés étaient prévenus, comme ils doivent l'être du reste, bon nombre voudraient essayer la cystostomie sus-pubienne, avant de sacrifier une puissance génésique, dont la valeur est peut-être sujette à caution, mais dont les restes sont à leurs yeux un bien précieux dont ils veulent profiter jusqu’au bout.

Il faut encore compter dans le choix de l’intervention avec une dernière complication d'ordre général, la diminution ou même le défaut de contractilité vésicale, ne laissant aucun espoir d'amélioration ou de retour à la normale Causée par une sclérose vésicale avancée, caractérisée par des poches et cellules nombreuses et un épaississement marqué des parois de la vessie, avec colonnes très développées, cette complication paraît devoir se rencontrer rarement, puisque l’artériosclérose n'a été rencontrée par MM. Albarran et Hallé (loc. cit.) que dans 20 ou 30 0/0 des cas; M. Albarran pense même que la contractilité vésicale est plus souvent abolie apparemment que réellement. Mais il n’en reste pas moins établi qu'il y a des malades « qui ont un muscle vésical congénitalement « faible. Ce sont les candidats à la rétention sénile, « même sans obstacle prostatique. Leur vessie est à « la fois atone et peu sensible en même temps à la « distension. M. Guyon, avec sa conception de la sclé- « rose vésico-prostatique a bien montrétoutel’impor- « tance qu’il fallait attribuer à cette déchéance vési- « cale dans la maladie dite hypertrophie prostatique »

(Rochet (1). Ces malades ne paraissent pas devoir tirer grand bénéfice de la prostatectomie ; c'est peutêtre à la sclérose qu’il faut attribuer l’insuccès de cette dernière opération chez l'opéré d’Audry (Obs.XX VIT). La cystostomie, au contraire, reste pour eux une bonne opération contre les graves accidents qui peuvent les atteindre.

C) — Etant écartés, les malades qui rentrent dans les conditions que nous venons de signaler, considérons une première catégorie de prostatiques, chez lesquels : les troubles fonctionnels prédominent, rétention aiguë ou chronique, avec urines normales, sans troubles généraux d'infection urinaire, ce sont les prostatiques mécaniques de Poncet, les aseptiques.

Chez de tels malades, l'emploi du traitement palliatif, du moins en tant que cystostomie sus-pubienne, doit devenir de plus en plus restreint, par suite des bons résultats que l’on est en droit d'attendre des prostatectomies, la périnéale totale en particulier. Cette dernière opération, en effet, semble bien répondre au but que doit viser le chirurgien en la pratiquant : remédier à des accidents immédiats, (rétention dans le cas considéré) et, par suite, sauvegarder la vie du malade; empêcher le retour des accidents en donnant à l’urine une issue large et facile ; rétablir la miction volontaire par les voies naturelles (Poncet). A ce titre, elle comporte bien les conditions requises pour une intervention d'urgence : elle à, en outre, l'avantage d'être curative.

Pour tousles chirurgiens qui ont pratiqué ou étudié la prostatectomie Proust, Albarran, Legueu, Bazy, Hartmann, Petit, etc. les rétentionnistes, quels

(1) Rocuer : Trailé de la dysurie Sénile, Paris 1898.

qu'ils soient, relèvent de la prostatectomie. M. Poncet, lui-même, reconnait que chez les prostatiques mécaniques les limites de l'intervention sont plus larges. « Malgré les publications nouvelles sur la prostatec- « tomie périnéale, dit aussi M. Delore, nos conclusions « sur l'urgence de la cystostomie chez les divers « prostatiques, infectés ou non, n’ont guère varié. En « cas de prostatique aseptique, on pourrait cependant « préférer parfois la prostatectomie, et cela toutes les « fois que l’état général est assez bon pour supporter « une intervention plus grave que la cystostomie » (Communication par lettre). En un mot, la rétention constitue une indication formelle de la prostatectomie. Dans la rétention chronique aseptique, complète ou .incomplète, l'indication est nette : la cystostomie ne saurait même pas aujourd'hui venir un instant à Pesprit du chirurgien. C’est la prostatectomie qui est ici l’opération de choix : l’ordre d’agir sera donné par les difficultés du cathétérisme qui réclamaient auparavant une cystostomie sus-pubienne. Chez de tels prostatiques, du reste, l’urgence est rarement si pressante qu'on ne puisse instituer un traitement préparatoire qui influera beaucoup sur lés résultats de l'opération. Eu | En est-il de même chez le rétentionniste aigu ? Ecoutons M. Albarran (1) : « Les opérations ayant en « vue le traitement curatif ne doivent pas être faites « pendant les périodes de rétention aiguë ou d’infec- « tion fébrile. En cas de rétention aiguë, la congestion -« prostatique réndra lopération plus difficile, alors « que.les sondages réguliers, pendant quelque temps, « éviteront cet inconvénient. » Ecoutons encoré le

(1) Acsarran, Traité de Chirurgie, de Le Denru Er Decsrr, art. prostate.

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D: J. Petit : « Chez le rétentionniste aigu récent, il y à « lieu d'opérer, mais il faut attendre quelques jours, « quinze à vingt; les conditions opératoires sont « meilleures sans contredit. »

C’est bien si les sondages sont possibles; tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point. Mais, nous l'avons appris ailleurs, l’obstacle au cours des urines peut être infranchisssable. En pareille occurrence, bon nombre, pour ne pas dire la totalité, des prostatectomistes, n'hésitent pas à reconnaître que la cure radicale doit être tentée quand même. M. Dury (1), élève de Jaboulay, le dit fort bien après avoir vanté l'utilité d’un traitement préliminaire : « Voudrions- « nous, pour cela, dire que la prostatectomie n’est pas « une opération d'urgence, dit-il? Loin de nous cette” « idée. Dans nos observations I et Il, elle a été prati- « quée et à donné un résultat parfait. C'étaient là des « malades qu’on aurait cystostomisés. Actuellement, « tous les deux piochent la terre et vivent de leur € travail; feraient-ils cela avec un méat sus-pubien « incontinent? »

Le premier malade de M. Dury était un homme de 66 ans, en rétention complète aiguë avec cathétérismeimpossible; des ponctions sus-pubiennes étaient restées infructueuses ; la prostatectomie fut pratiquée d'urgence et la guérison parfaite. Son second malade avait 60 ans; il était atteint de rétention aiguë avec soufirances atroces; le cathétérisme étant impraticable, on fit la prostatectomie périnéale d'urgence et. l'opéré guérit. De même, A. H. Fergusson déclarait (2) récemment qu'il avait opéré, avec succès, trois

(4) Dury. Th. de Lyon, 4901-1902.

(2] A.-H, FERGUSsON : Aner. méd. Assoc., 1902.