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malades, dont un très âgé, sans avoir pris le temps de les préparer à l’opération.

Il faut admettre la supériorité de la prostatectomie périnéale comme opération d'urgence dans la rétention aiguë, avec ou sans impossibilité du cathétérisme, chez les prostatiques non infectés; c’est à elle que

Je chirurgien devra recourir quand il lui sera indiqué

d'abandonner la sonde pour prendre le bistouri.

Mais c’est surtout chez une autre catégorie de prostatiques rétentionnistes, les nfectés, les empoisonnés urinaires de Poncet, que la cystostomie sus-pubienne sera proposée; cette opération vise alors un double but : tourner un obstacle gênant, parfois infranchissable, et lutter contre les complications graves de l'infection urinaire.

Tous les prostatectomistes cependant, Albarran, Tuffier, Hartmann, Legueu, Pousson, Bazy, Dorsl, Verhoogen, Deffis, P. Syms, et bien d’autres qu'il serait trop long d’énumérer, mettent l'infection au nombre des indications de la prostatectomie (1). M. Albarran, d’après les résultats qu’il a obtenus de cette opération — 30 opérations suivies de succès complet depuis six mois à deux ans — pratique la prostatectomie périnéale dans le cas d'infection vésicale et même d'infection générale ; les lésions rénales légères ou chroniques ne sont pas des contre-indications opératoires selon lui. « L'expérience nous à appris, dit après lui M. le D° « J. Petit, que certaines infections graves de l’appareil « urinaire chez les prostatiques pouvaient être amé- « liorées, sinon guéries, par la prostatectomie. Il y a

(4) HARTMANN, LEGUEU, ALBARRAN, etc. ASS. fr. d'urol., 1902. — Bazy. Soc. de chir., juillet 4902. — Turrier. Soc. de chir., k mars 1908. —

Dors. Méd. Wekbled, 25 janvier 1902. — VerHooGEN. Ann. Soc. belge de chir., juin 1900. et Ann., de Guyon, 1901.

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« donc lieu d'élargir davantage le champ des indi- « cations opératoires chez les prostatiques infectés. » De nombreux exemples ont, de plus, prouvé d'une manière péremptoire l’heureuse influence de la prostatectomie sur l'infection. Mais, à notre connaissance, cette opération n’a pas été pratiquée d'urgence chez les malades septiques : on l’a toujours fait précéder d’un traitement préliminaire de quelques jours. M. le D: Petit dit bien que les infectés « méri- « tent un traitement préparatoire au même titre « que les rétentionnistes aigus récents, surtout si la « vessie est très infectée, l’état général mauvais, s’il « y a de la fièvre. Les résultats sont, sans contredit, « meilleurs. » Il ajoute, autre part dans sa thèse, que M. Albarran a soigneusement évité d'opérer les malades dont l’état général était trop mauvais et dont l’âge était trop avancé.

De fait, il est à remarquer que les chirurgiens qui ont pris ces précautions ont obtenu de la prostatectomie les meilleurs résultats. Thorndike, par exemple, ne compte pas de décès sur neuf cas, et huit succès complets (1). Tandis que ceux qui n’ont pas fait un choix judicieux, ont eu de moins bons résultats (2). Ainsi, Mac Gowan a opéré 50 malades, âgés de 63 à 81 ans, mais avec une mortalité assez forte qu'il ne donne malheureusement pas; il dit lui-même qu'il ne pouvait espérer de résultats meilleurs, parce que les vessies étaient invariablement malades. Fuller encore, qui opérait les Fe dE même âgés,

(1) THORNDIKE. Boston méd. and Surg. 14 7 août 1902.

(2) Mac Gowan. 4m. méd. ASS., juin 1904. — FULLER, Gti. Am.

méd. Ass., juin 1901. — LEGUEUu, ALBARRAN. SOc. de chir., 1902. —

Macias et GONZALES. Ann. gén. une 1901. —° PR je A$s. fr: d’urol., 1902. — Tenenar. Montpellier Méd., 1898. — Turmer. Soc. de chir., mars 1903. — JapouLay, cité parDury. Th. Lyon, 1901.

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n'a pas une mortalité moindre que 8 à 10 0/0 à enregistrer, et même, dans les cas les plus graves, cette mortalité s'est élevée à 35 0/0. Guiteras qui, cependant, rejetait les malades âgés et ceux qui paraissaient ne pas pouvoir supporter une opération chirurgicale, compte 25 morts sur 152 cas, soit une mortalité de 16,5 0/0. Ajoutons que, chaque fois que nous avons trouvé la mort notée après la prostatectomie, elle avait été pratiquée chez des infectés, souvent il est vrai, avec lésions rénales plus ou moins avancées tels étaient les cas d’Albarran, Legueu, Macias et Gonzalès, Reynès, Dorsi, Tédenat,Tuffier, Willy Meyer, Jaboulay, Alexander.

Enfin Pousson, sur 10 opérés en a perdu 3 : lun mourut du fait d'accidents pulmonaires; un second fut emporté par l'infection purulente au 15° jour; et le 3, un vieillard de 74 ans, mourut d’une embolie ‘causée probablement par une phlébite périprostatique. (Assoc. franc. d’urol, 1902).

Les veines pelviennes et prostatiques paraissent, en effet, exposées à la thrombose à la suite de prostatectomies, surtout chez les malades en état d'infection. M. le professeur Guyon a constaté depuis longtemps déjà, l'apparition de phlegmatia alba dolens à la suite de tailles pour calculs ou tumeurs de la vessie : l’'embolie est un accident plus rare ; « on comprend même, « dit-il, que cet accident s’observe parfois chez les « prostatiques et toujours l’on constate que la vessie « de ces malades était infectée. Les faits permettent « de penser que le traumatisme qui atteint une vessie « infectée favorise la production de la phlébite; la « plaie vésicale, comme la plaie utérine, fait fonction « de porte d'entrée : il faut également admettre la « possibilité de la propagation interstitielle.» En 1907,

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M. Edouard L. Keyes a recueilli 10 exemples d’embolies pulmonaires à la suite tant de cystostomies que de prostatectomies; deux fois seulement cet accident s’est produit après la taille sus-pubienne et 8 fois après la prostatectomie : sur ces 8 cas, deux furent vérifiés par l’autopsie, deux autres sont moins certains; mais en ne retenant que les faits les plus nets, on trouve qu'après la prostatectomie la proportion reste le double de ce qu’elle est après la cystostomie. De même, Meyer, sur 4 décès après la prostatectomie en observa deux, qui reconnaissent la même cause (1).

Ces quelques considérations paraissent bien démontrer, non seulement qu’on aurait tort de vouloir imposer la prostatectomie périnéale dans presque tous les cas d'infection, mais qu’on ne saurait trop apporter de circonspection dans son emploi chez les infectés. On pourrait en dire autant de la prostatectomie sus-pubienne dont l'infection est le‘ principal danger (Albarran). Aussi une distinction s'impose.

Chez les infectés d’origine vésicale simple, la prostatectomie, du moins périnéale, semble pouvoir être employée d'urgence. Sans doute un traitement préliminaire est utile : mais quand on ne peut on ne doit plus sorider, on peut s’en passer. « Dans l'infection « urinaire d'origine vésicale chez les prostatiques — dit M. Albarran(2) — «on doit, à mon avis commen- « cer par la sonde à demeure dont M. Guyon a dé- « montré les merveilleux résultats : lorsque la sonde

(1) Voir: Guyox. An. org. gen. urèn. 1. 1901. — E. Vrau. J. de méd. et de chir. pratique, 10 juin 1902. — Enouarp L. Keyes. N. Y. Méd. J., 5 avril 1901.

(2) ALBaRRAN. Pres. Méd, 24 mai 1902.—Derris. Ann. OT. gén. urin. 1901, p. 1153.

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€ est impuissante il est de règle d’avoir recours à la

« cystostomie sus-pubienne de Poncet. Mon expé- « rience personnelle de la cystostomie sus-pubienne « dans ces cas est si décevante que, dorénavant, je « traiterai ces malades par la prostatectomie qui as- «€ sure un drainage plus efficace. Je ne craindrai pas « d'opérer dans ces cas comme je ne crains pas de « faire la néphrostomie dans une pyonéphrose grave.» MM. Macias et Gonzalès (cités par Deffis) tiennent la même conduite, qui semble la meilleure, du moins si l'infection vésicale est légère.

Mais si cette infection est grave, de même que s’il y a des lésions rénales, la cystostomie paraît préférable. Mais pourquoi vouloir spécifier, comme le font certains chirurgiens, etrefuser la prostatectomie aux seules lésions de pyélonéphrite, doubles et graves ? «Le «drainage cysto-périnéal large tel que la prostatectomie « 5ermet seule de l'appliquer, nous autorise à rétrécir « le champdes contre-indications opératoires chez les « prostatiques atteints de pvélonéphrite » (Dr Petit). L'efficacité de ce drainage périnéal est réelle. Mais encore faut-il l’établir : n’est-il pas à craindre qu’une opération aussi compliquée et par là même aussi longue que la prostatectomie, tenant le malade 1 heure ou 1 heure 1/2 sous le chloroforme — comme cela est arrivé presque chaque fois à M. Albarran, (cité par Petit) — ne soit funeste au malade? Sait-on jamais comment réagira le rein des urinaires surtout en état de pyélonéphrite ? Ne sait-on pas les dégâts que cause la chloroformisation prolongée sur les reins de tels malades? Pensons que c’est parmi les rénaux que la prostatectomie a fait le plus de victimes ! Pensons aux dangers du traumatisme de la prostate dans une vessie très infectée; et nous ne pourrons nous empê-

cher de préférer, à la cure radicale d'emblée, la” cystostomie sus-pubienne, aussi bien chez les rénaux (Obs. XVII, XIX, XX, XXVIII) que chez les prostatiques à infection grave d’origine vésicale. (Obs. VI, XVI. ”

De même, les malades atteints de suppuration péri-vésicale et péri-prostatique, chez qui la prostatectomie est contre-indiquée (Albarran) sont justiciables de la cystostomie sus-pubienne (Obs. VIT).

Une autre catégorie de malades comprend les hématuriques; le pissement de sang peut se rencontrer chez les prostatiques aussi désespérant par sa ténacité et sa répétition, que chez les néoplasiques. Il arrive bien souvent qu'après l’échec du traitement médical, qui semble être de règle, la sonde à demeure avec aspiration reste sans eflet. Force est alors de recourir

au traitement opératoire.

Sans doute la prostatectomie périnéale a pu, dans certains cas arrêter des hémorragies abondantes, chez deux opérés de Bazy (1) par exemple : mais il faut À songer que la plupart des prostatiques hématuriques sont vite en mauvais état, et souvent incapables de subir une opération sérieuse (Obs. XXIV) anémiés et débilités qu’ils sont par les pertes de sang. Là encore, la cystostomie reste la seule ressource, mais ressource efficace, si nous en croyons les nombreux exemples cités par Poncet, Michon, Hahn, et plus récemment par Hamonic et Clarke Bruce 12).

Après l’hématurie, uneautre complication fréquente du prostatisme est la calculose vésicale : c'est là une indication de la cystostomie sus-pubienne, mais c'est

(1) Bazy. : Soc. de, Chr. , 1902, 148 et 23 juillet.

(2) Hamonic.— Rev. clin. d'androl. et de gyn. 1902 et 1903. = Granke Bruce. — Brit. Méd. J. 1900.

également une indication de la prostatectomie périnéale.

La lithotritie, en effet, doit être généralement rejetée chez les calculeux prostatiques; chez les lithotritiés, on sait d'après les enseignements de M. le professeur Guyon, que la vessie se vide en général moins bien après l'intervention, qu’elle ne se vidait lorsqu'elle contenait une pierre ; chez les prostatiques par conséquent, la lithotritie exagère la rétention, presque toujours préexistante: «On sait, écrit Albar- « ran, mon maître Guyon l’a bien montré et je l’ai « vérifié maintes fois, qu'après la lithotritie on voit « souvent les prostatiques'uriner plus difficilement « qu'avant l'opération. Le calcul entretenait un cer- « tain degré d’irritation qui permet à la vessie de se « vider relativement bien ; lorsque la pierre n'existe « plus, la rétention incomplète augmente et parfois « devient complète. » De plus, chez ces malades, la

cystite est généralement intense, souventes fois

même douloureuse ; l'association de ces trois facteurs, infection, douleur, hématurie, créerait à la lithotritie de telles difficultés que non seulement le chirurgien s’exposerait à un échec absolu, mais même à de grands dangers ; le malade aurait beaucoup à soufirir d’un traitement préparatoire; il est donc urgent d'intervenir (Legueu).

La prostatectomie périnéale a le triple avantage de permettre l’extraction des calculs, d’extirper la prostate cause de tout le mal, et de drainer la vessie; en outre elle supprime le bas-fond vésical et par là même prévient la récidive dans une grande mesure. C'est pour ces raisons multiples que M. Albarran a opéré plusieurs prostatiques calculeux, avec plein succès du reste; c’est aussi pour cela que MM. Legueu et

Bazy ont choisi la prostatectomie comme opération convenant le mieux à leurs malades (1).

Ine resterait donc à la cystostomie sus-pubienne que les calculeux, très âgés, gravement infectés, profondément déchus et affaiblis, à lésions rénales (Obs. IX, X, XI, XXI, XXII, XX VII).

Cependant, en cas de calcul volumineux, fa prostatectomie semble inférieure à l'extraction par la voie hypogastrique, qui donne plus de jour et plus de passage à une masse importante : on devra drainer la vessie consécutivement à la taille sus-pubienne, afin de guérir la cystite concomitante ; cette cystostomie, en quelque sorte secondaire, sera préférable pour cette raison à la cystorraphie vésicale immédiate et totale.

Enfin, la cystostomie paraît encore trouver son emploi, dans ces cas plus fréquents qu’on ne le croit peut-être où les probabilités sinon la certitude font croire à des concrétions prosphatiques (Obs. XVIII) peut-être enchatonnées de la vessie et coexistant avec les autres accidents du prostatisme. La voie sus-pubienne seule permet une exploration complète et facile de la cavité vésicale ; elle convient parfaitement à ce cas particulier.

Une dernière catégorie de malades comprend les prostatiques atteints de cystite douloureuse ; dans des cas de cystalgie atroce et rebelle, ce qu'il faut inciser, c’est le corps même de la vessie (Guyon).La prostatectomie estici inférieure, et la cystostomie sus-pubienne garde tous ses droits (Obs. XXI). « Chez les uns, dit € Michon, on est en présence de phénomènes très

(4) Lecugu : Soc. de chir. 11 Juin 4902, et Ann. org. gén. wrin. 1902. — ALBARRAN, LOC. Cit.— Bazy, loc. cit.

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« aigus que l’on ne peut arriver à calmer par les petits « moyens. L'ouverture vésicale doit se faire pour « apaiser d'urgence la douleur. C’est une opération « palliative commandée par la pitié. Peu importe « même l’état général du malade, et souvent l’opé- « ration a été faite in extremis pour soulager les « derniegs moments des patients.

« Chez une autre catégorie de prostatiques, la

« cystite se laisse facilement améliorer, mais élle est « désespérante par sa tendance à la récidive. « Les douleurs cesseront, mais la fistule perma- « nente est souvent nécessaire pour éviter le retour « des accidents. Beaucoup aiment mieux supporter « ces infirmités que de souffrir. »

Cette fistulisation permanente de la vessie sera encore la seule ressource dans la plupart des cas de selérose vésicale avancée, de grande sénilité, de lésions rénales doubles et graves, de cachexie profonde, ne paraissant pas devoir tirer grand bénéfice de la prostatectomie et ne permettant pas d'espérer le retour à la santé parfaite. Heureusement, ces cas sont l'exception ; le plus souvent, la cystostomie sus-pubienne ne sera que temporaire; ce sera une opération imposée par la contrainte ou la prudence, mais que devra suivre, à bref délai, une prostatectomie périnéale, de préférence (Obs. XXV, XXVI, XX VII, XX VIIE, XXIX). Ce procédé, en deux temps, fut mis en pratique par Clarke Bruce(1) qui, pour diminuer l’importance du traumatisme, et permettre à l’organisme affaibli et infecté de se remettre et de se remonter, pratiquait d’abord une

(4) Ccarke Bruce : Brit. Méd. J. 1900. — Dans le n° du # Juillet 1903, de ce même journal, Clarke Bruce se défend d’avoir voulu, dans tous les cas, opérer en deux temps, comme 6n le lui a attribué à tort :

sa pensée est que la Cprostatectomy in Two stages », est surtout applicable à l'infection.

cystostomie sus-pubienne, et, plus lard, une prosta- ë tectomie secondaire. Non pas qu'on doive faire de la taille préalable, comme le veut Lilienthal (1), une règle générale applicable à tous les cas, mais il faut l’'admettre comme convénant seule à certains cas. particuliers, exceptionnels, comme le firent Woolseley, Socin, Audry, comme le conseille Adenet (2).

<a CR ‘ : Cancer de la prostate.

L'application de la cystostomie au cancer de la | prostate __ aussi bien, du reste, que dans toutes les tumeurs malignes de la vessie et de l’urètre — peut se faire dans deux ordres bien diflérents de circons-

tances : alors que la tumeur est encore ‘opérable, à titre de palliatif préliminaire et transitoire ; et, à titre de palliatif définitif, GuRRc la PROPISSE est inopérable et incurable. sue PUR

HU A)—Les affections malignes dé la prostate, à l’état de tumeurs opérables (sarcome, ou plus souvent épithéliome), sont, Ja plupart du temps, confondues : avec une hypertrophie prostatique simple, ‘dont elles présentent toute la Symptomatologie. Les indications de la cystostomie sus-pubienné ‘y sont celles ‘que nous avons indiquées pour le prostatisme ; pratiquée contre des accidents graves, rétention aiguë, infection pro fonde, douleur atroce et tenace, hématuries profuses,

avec état général mauvais et rebelles aux autres modes de traitement (OBS ARE RORNE XXXI XNXXHI), la taille haute, suivie de drainage hypogas- (rique, doit être préférée à la prostatectomie périnéale totale. è

tt LizuenrmAL : Médical:Record, 1902.

@r Woozsezey et Socin, cilés par VioLer, Provisicé He 1902. — Aubry, de Toulouse : 4rch. pror. de Chir, 1902 — Anexor, ibid. .

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Celle-ci est, en effet, l'opération de choix quand elle est possible (Oraison, Adenot) (Loc. cit.) car elle permet l'extirpation de la prostate cancéreuse, amenant, par là même, la guérison radicale du malade. « Aujour- « d'hui que l'attention estattirée sur la fréquence. du « cancer prostatique limité, dit Oraison, celui-ci sera « recherché avec plus de soin et, par suite, le diag- « nostic sera plus souvent fait et surtout plus pré- « coce. Etant donné que nous possédons actuellement « un procédé opératoire inoffensif, on n'interviendra « plus dans les cas désespérés et l'on opèrera plus « volontiers, au contraire, le cancer au début. »

C’est pourquoi la prostatectomie totale devra suivre le plus tôt possible la cystostomie sus-pubienne, que l'urgence aura imposée dans les RÉPDIANCE prostatiques opérables.

B)— Mais 1l y a, et il vaura toujours, une proportion notable de cancers diffus et inopérables : Oraison, relevant à la consultation de M. Pousson les cancéreux prostatiques, en note seize cas, sur lesquels dix paraissaient cliniquement circonscrits etsix diffus. Ce sont là des cas où la prostatectomie, ajoute Oraison, « n'aurait rien donné, si elle n'avait pas entraîné un « désastre. Nous avons affaire ici à la forme diffuse « sur laquelle M. Guyon a insisté. En dehors de l’im- « possibilité d’enlever tout le néoplasme, on aurait eu « à craindre une hémorragie mortelle ou un coup de « fouet amenant une généralisation rapide. Ce sont « de ces formes auxquelles il convient d'appliquer « axiome : Noëi me tangere. » À de tels malades peut done seul convenir le traitement palhatie

De même que nous venons d'exécuter le traitement curatif dans les néoplasmes diffus, dans la carcinomalose prostato-pelvienne de M: le professeur Guyon,

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de même nous pouvons faire bonne part de la taille périnéale, pratiquée en 1882, par Wharton, en 1884, par Harrisson, Czerny : elle est assez généralement regardée comme une mauvaise opération, parce qu'ellesuit une mauvaise voie : elle expose à de graves hémorragies opératoires, puisqu'il faut traverser le néoplasme ; elle favorise l'apparition de l'inflammation de la tumeur ; elle est une source d'irritations répétées ; la néoplasie est plus tard baignée par l'urine, d'où son activité, sa prolifération et sa généralisation. De plus, la miction n’est plus involontaire : il y a retour de la continence et réapparition des accidents (Poncet). Les seuls avantages sont de parer à la rétention et de permettre la désinfection de la vessie, ce que fait tout aussi bien la taille haute, sans présenter ces multiples inconvénients.

Le cathétérisme, lui aussi, sera parfois impossible (Obs. XXXIV) difficile et douloureux (Obs. XXXVW) ou impuissant: témoins les exemples de Southam et de Guillemot qui cystostomisèrent en raison de l'impossibilité du cathétérisme ; celui de Segond qui tailla un malade chez qui les sondages étaient très douloureux et ceux de Thompson, de Legueu, dans lesquels la sonde à demeure n'était pas supportée. Témoins aussi les cas de Desnos, et de Jeannel où l’on eystostomisa pour faire cesser une cystalgie atroce ; témoin encore ceux de Delore où la taille fut dirigée contre des hématuries rebelles (1). Il est inutile de multiplier les exemples; la phrase de Legueu reste tou- Jours vraie: «€ avec le cathétérisme répété, c'est la

« douleur, lhémorragie ; avec la sonde à demeure,

(1) Voir: Poxcer et DRLORE : 100. cèl. — LeGuru : cité par Poncet — Pauz, Thèse, Lyon 1894-— Haux: Thèse, Lyon, 4899 — Faure. TA Lyon, 1895 — Jurriex Thèse, Paris, 1895.