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XXXVIIL et XLI), etsurtout si lesconditions de milieu ne sont pas favorables (0bs. XLIT), il faut recourir à lacystostomie sus-pubienne, quitte à travailler l’urètre plus tard dans de meilleures conditions. Parfois même, c’est au cystodrainage de Lejars qu’on sera forcé de faire appel.

Mais, en dehors de l’impossibilité de passer une sonde dans la vessie, il est d’autres complications qui peuvent aussi imposer la cystostomie.

B) — L'infection seule, par exemple, peut être, comme chez les prostatiques, une indication de cette opération. Sans doute, dans le cas d’urètre perméable, l’urétrotomie interne suivie du drainage par les voies naturelles, permet presque toujours de faire cesser les accidents infectieux; Langlois, Thibaudeau l'ont bien montré (1) et Albarran énonce ainsi les avantages de ce procédé : « Elle présente dans ees cas sur les opé- « rations de dehors en dedans, les précieux avantages « de la rapidité opératoire et de ne pas nécessiter « l’anesthésie générale. Il ne faut pas oublier, en effet, « que, très fréquemment, il coexiste avec les accidents « infectieux généraux des lésions rénales plus ou « moins sérieuses : or la chloroformisation ou l’éthé- « risation déterminent du côté des épithéliums rénaux « des phénomènes de desquamation bien faits pour « aggraver Ces lésions ». Sans doute, disons-nous, l’urétrotomie interne, suivie de la mise d’une sonde urétrale à demeure, est l'opération de choix, chez les rétrécis infectés : mais à côté desavantages précédem-

\ ment énumérés, elle a le grand inconvénient de nécessiter un outillage spécial que ne possèdent pas et ne peuvent posséder tous les praticiens. Entre leurs

(1) LanGLois : L0C, cit, — Trisaupeau : Thèse de Paris, 1902.

mains, elle a done une valeur bien moindre, tandis que la eystostômie sus-pubienne, opération simple elle aussi, ne nécessitant pas non plus l’anesthésie générale, sera pour eux une arme pren pour faire face à l'infection grave.

Celle-ci devra être pratiquée sans retard, sans trop se fier à la sonde à demeure, si cette dernière ne donne pas de suite l'amélioration désirée : sinon, en va à un échec presque certain, comme chez ce malade de Michon (Obs. XXIV de sa Thèse), chez lequel, en face d’une infection profondeet d’un grand affaiblissement, on laissa l’état général s’aggraver pendant 11 jours, avant d'opérer.

Mais même chez un rétréci à qui l’on a mis une sonde à demeure, il peut se faire qu’il se produise une urétrite avec suppuration urétrale exagérée, une prostatite, une inflammation périprostatique, une orchite suppurée; jointes aux lésions vésicales et à l'infection progressive qu’elles produisent, ces complications indiquent, sans rétard, une cystostomiesus-pubienne : MM. Michon, Carlier ont cité des cas typiques de ce genre.

Ou bien encore, à la suite d’une urétrotomie interne, « lorsque la sonde à demeure, dit Albarran, n’a pu « être placée, ou lorsque, malgré la sonde, la fièvre « persiste, il faut surveiller de près le malade et se « trouver prêt, en cas d'accident grave, à pratiquer « l’urétrotomie externe ou la cystostomie », conduite que l’on tint sur le malade XXIIT de la thèse de M. Michon.

C)— De même, dans les rétrécissements compliqués d'infiltration d'urine, de tuméur urineuse, de phlegmon de la verge et des bourses, de gangrène de ces parties et du périnée, la cystostomie sus-pubienne devient une

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opération d'urgence. Car,si lurétrotomie externe paraît encore préférable à certains chirurgiens, M. Albarran

entre autres, « parce que tout en dérivant, comme

€ celle-ci, le cours de l'urine, elle a l'avantage d’agir « en même temps sur le rétrécissement », bien d’autres aiment mieux lincision hypogastrique, disant avec Michon : « Quand il y a infection du périnée, « toute recherche prolongée au milieu de tissus « infectés pour trouver le bout postérieur d’un urètre, « devient dangereuse. » C’est la conduite que suivit avec succès M. Lejars, le premier en 1893, puis Rollet et Carlier en 4896, puis Parona, dans des cas de cette nature : c’est cette manière de faire qui amena la guérison d’un malade de Michon, chez lequel le rétrécissement avait provoqué l’apparition d’un phlegmon gangréneux du sérotum et de la verge; c’est ce que conseillent également Wenzel, Carlier et Poncet : aux « débridements multiples classiques, dit ce dernier, « il peut être utile d'ajouter le débridement vésical € pour faire disparaître toute tension urinaire; on s/0c- « cupe ultérieurement de la restauration du canal. »

D)—II ÿ à encore grand avantage à dériver le cours des urines par la voie hypogastrique dans le cas de rétrécissement urétral compliqué de fistules urinaires rebelles ; l'urgence n’en sera que plus grande encore si la vessie est enflammée, si les urines sont purulentes, si la sonde à demeure n’est pas supportée ou n'enraye pas les accidents, si la sténose nest pas franchissable par la sonde. Certains chirurgiens ont encore pu rester partisans de l’urétrotomie externe dans ces cas : mais il semble préférable d'opter pour la cystostomie sus-pubiénne qui améliore l’état local en favorisant la cicatrisation des fistules, et leur guérison, Comme dans un cas tout récent de Blagowjets-

chenski; On sera quitte,du reste, si la cicatrisation des fistules ne se fait pas d'elle-même, à faire plus tard la réparation de l’urètre par le périnée. Cette manière de faire, généralement admise aujourd’hui, a donné de bons résultats (1) à ceux qui l'ont employée : Myles, de Dublin (1893), Rollet, Loumeau, Pousson, Parona, Mansell Moulin, Forgue, Tailhefer, Albarrar, etc:

E)— Exceptionnellement, enfin, la cystostomie suspubienne sera pratiquée dans le but de soulager un rétréci, atteint de cystite douloureuse rebelle.

Hormis ce cas de cystite douloureuse, et celui de rétrécissement incurable, avec M. le professeur Poncet, il faut admettre que c’est toujours à la cystostomie sus-pubienne temporaire qu’il faut avoir recours dans les sténoses compliquées de l’urètre : l’opération doit être complétée, par la suite, par lurétrotomie, interne de préférence, mais parfois pàr lurétrectomie et l’urétroplastie, suivant les cas particuliers.

Affections du Rein

Peut-il être utile, urgent même, d’instituer un traitement vésical dans certaines affections des voies urinaires supérieures ? Quelle doit être la part du drainage sus-pubien des urines dans ce traitement” vésical ? Tel est le sujet de ce chapitre, dans lequel nous étudierons successivement : les affections du rein pyogènes, c'est-à-dire déversant du pus dans la vessie, les affections hématuripares, autrement dit, déversant du sang dans l’uretère et la vessie — enfin les néphrites médicales.

4) Voir: Mycss, de Dublin: 4e. roy. de Méd. d'Irlande, 1893. — PourLain : Thèse Lyon. 1894. — AzBaxran : loc. cit., p. 452 et #76. —

4) — L'action de la cystostomie hypogastrique dans l'infection rénale est bien connue : M. le professeur Guyon, MM. Poncet, Guyon de Nancy, Michon, ont, dans leurs travaux, parfaitement montré que cette opération peut, tantôt prévenir la pyélonéphrite, tantôt l'améliorer quand elle préexiste (4).

La cystostomie sus-pubienne a une action préventive sur les lésions d'infection rénale.

Dans les lésions descendantes, elle « permet, en « détournant le cours des urines, de prévenir les « lésions de néphrite descendante dont le point de « départ est toujours urétral. Sans action contre les (Cas aigus où les lésions sont mortelles après un « accès, elle est, au contraire utile, lorsqu'on est en « présence d’une série de résorptions devenant de « plus en plus graves à mesure qu’elles se répètent. » Ainsi parle M. Michon, qui cite, à l'appui de son dire, un magnifique Succès de M. Hartmann, dans un cas de ce genre. Ne peut-on penser, que la cystostomie, en décongestionnant le rein peut agir dans ces cas où l’on invoque le mécanisme de l’embolie bactérienne, embolie favorisée et préparée par une congestion rénale, suite d'élimination de toxines, ou de lésions des voies urinaires inférieures ?

Mais la pyélonéphrite descendante est plus rare que la variété ascendante. On sait combien souvent cette dernière prend naissance par l'intermédiaire d’une cystite ou de lésions vésicales : M. Tuffier({)a pu faire remarquer quelque part que les lésions qui se compliquent le plus souvent d'infection de la vessie, pros-

(1) Guyon : Th. de Nancy, 1895-96. — Micnon, Th. Paris, 1896.

(1) Voir Tuerer. : Tr. de chir. de Duplay et Reclus, VII, p. 225. — ABARRAN, Tr. de chir. de Le Dentu et Delbet, VIH, p.729. .—: GUYoN èt ALBARRAN.: Arch. de Méd. expérimentale, 1897.