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néoplasme, eystite, etc, la cystostomie est une excellente opération, du moins comme palliatif tem-

poraire, pour permettre à linfecté rénal, curable, de

se remonter et de prendre des forces pour subir une opéralion radicale : toute prostatectomie, toute urétrotomie, toute cystectomie, etc., quelles qu'elles soient, engendrant un traumatisme plus sérieux que Ja simple incision de la vessie. Mais aux incurables, cancéreux prostatiques ou vésicaux, Cystites, tuberculeux vésicaux, ete., le méat-sus-pubien sera la seule, mais précieuse ressource, puisqu'elle peut sauver le malade et le préserver d'une intervention

directe sur le rein (Obs. XIX et XXXID).

B)— Considéronsmaintenantlesmalades dont le rein saigne : quelle que soit la lésion anatomique

de l'organe, cause de l’hématurie, celle-ci peut être

assez abondante pour déverser dans la vessie une quantité de sang telle, qu'il se produit une coagulation en masse, dont les’ conséquences peuvent être, ou

bien une rétention aiguë d'urine, ou bien une inflam-

mation vésicale.

\ : ; : . $ Un rein est écrasé, par exemple; le ‘chirurgien intervient d'urgence sur lorgane blessé. Il est des

cas dans lesquels la néphrectomie s'impose comme le

meilleur moyen de supprimer la source de Phémor-

ragie; nous n'avons pas à discuter ici sa valeur.

comparée à celle de la néphrotomie ; il nous suffit de savoir qu'ilest d’autres cas où le rein, restant bon

en partie, semble permettre de prévoir qu'il sera de

quelque utilité pour le blessé dans Favenir; en un

mol, quand il v a quelques chances de le conserver,

la néphrotomie, suivie ou non de néphrorraphie, si

pour évacuer l’hématome et sauver l'organe.

Tout irait bien, si, avant cette intervention, quel-

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quelois malgré elle, la néphrorragie n'avait pas empli la vessie de caillots qui peuvent, où provoquer la rétention d'urine ou devenir septiques s'ils ne sont pas évacués.

« Lorsque la rétention d'urine est due à des caillots, @ dit M. Albarran (loc. cit.), on a conseillé la ponction € hypogastrique et même la taille. Je pense que ces « opérations ne sont pas utiles. Si la vessie contient « des caillots, il faut les aspirer, comme dans une « hémorragie Vésicale ordinaire, en se servant de la « grosse sonde aspiratrice de la lithotritie et de

« bonnes seringues; ce moyen que Chopart recom- «€ mandait déjà, estautrement efficace que la ponetion « hypogastrique. »

Mais il n’y a pas de raison pour croire que l’aspiration des caillots abondants et denses soit toujours pos- Sible; il faut bien ouvrir la vessie en pareil Cas, pour vider le sang coagulé, faire la toilette vésicale et permettre à l'urine des deux reins de s’écouler librement; hésitation n’est pas permise, car, suivant Tuffier : &« La présence de caillots dans la vessie, entrai- « nant la rétention par obstruction du col, est une

-« complication toujours sérieuse : cette rétention tire « toute son importance de ce fait que le traumatisme « rénal, en lui-même, donne lieu à de fréquents et « impérieux besoins d’uriner, et que le cathétérisme « immédiat, alors nécessaire, est trop souvent septi- « que, d’où infection de la vessie, du rein et du foyer « de contusion. » Puis, l'infection peut gagner l’autre rein, ce qui est un accident d’une gravité toute particulière, comme dans le cas de Rowdon (1), le seul, il est vrai, où l’on ait été obligé d'ouvrir et de drainer la

(4) Rowpox : Proceedings of the med. and. Surg. Soc., 22 mai 1883. ”

vessie, sur une statistique de 320 traumatismes

rénaux, publiée par M. P. Delbet (1); il faut donc convenir que l'ouverture de la vessie, aussi bien pour caillots que pour infection, peut être nécessitée, mais d'une façon tout exceptionnelle. |

On pourrait être tenté, du moins dans les cas ou l'infection fait défaut, de préférer, une fois la cavité vésicale ouverte, la cystorraphie totale immédiate au drainage sus-pubien, et cela parce qu’on se reposerait sur l’action de la sonde à demeure mise dans l’urètre: mais on se souviendra que, malgré cette dernière, l’hémorragie est la plus grande difficulté à la réunion immédiate de la vessie. Du reste, pourquoi ne pas utiliser la dérivation des urines par la voie hypogastrique ? Ne peut-on espérer une action favorable de

celle-ci, qui, par l'écoulement continu et régulier des

urines qu’elle engendre, permet à la tension rénale de revenir à la normale, par la disparition de toute mise en tension de la vessie, cause puissante de. congestion des voies urinaires supérieures ? Pendant ;

cette mise au repos, la lésion rénale pourra s'’amé-

liorer, semble-t-il, puisqu'on aura ainsi supprimé l'effet de ce cercle vicieux qui débute par le rein, continue par la vessie, revient au rein, etc...

| Donc, tout en reconnaissant que, dans les trauma-

tismes rénaux, l'intervention doit tout d’abord et

toujours être dirigée contre le rein fui-même, il faut admettre des cas, rares il est vrai, Où il n'y aura pas à hésiter à tailler une vessie remplie de caillots, toutes les fois qu’il y aurait, de ce fait, une gène de l’excrétion uretérale après échec des autres moyens d'évacuation vésicale, toutes les fois aussi que la présence de caillots semblables amènerait une A

CUYE P. DeLBrr, Ann. org. gén. urin. 1901, p. 845.

— 103 ne tion vésicale capable de nuire à la réparation rénale.

De la sorte, il Sera parfois permis de sauver le rein malade. C'est ainsi que sur quatre exemples de traumatisme rénaux, avec capsule du rein intacte et épanchement sanguin exclusivement intra-parenchymateux, M. le D' Fournier, d'Amiens, n’a pu conserver le rein contus qu'une seule fois, celle où la cystostomie a été pratiquée (Obs. XLIV).

De même, dans les cas compliqués d'infection vésicale, en vertu de l’action du drainage de la vessie sur l'infection ascendante, on pourra encore, non seulement sauver le rein malade, mais surtout préserver le rein sain (Obs. XLIV). *

Les mêmes indications peuvent se rencontrer dans toutes les affections organiques des reins, provoquant des hémorragies abondantes. Dans les tumeurs rénales, par exemple, les caïllots peuvent s’accumuler dans la vessie, donnant alors existence à des douleurs de la miction (Albarran) ou provoquant un accès de rétention complète d'urine. Il en est de même dans la tuberculose rénale, comme le démontre le cas du D: Lauwers (1).

Si dans les tumeurs du rein, la vessie étant presque toujours indemne, on peut songer à la suture totale et immédiate de la vessie après la taille pour hématome vésical, dans la tuberculose rénale au contraire, cette occasion sera plus rare, car très rares sont les cas où les reins tuberculeux ne sont pas atteints de pyélonéphrite et ceux où la vessie est intacte. L'on sait, en effet, combien les lésions de l’appareil urogénital sous-jacent sont fréquentes : Vigneron (2) a

(4) Docteur Lauwers, Soc. belge de chir. 17 novembre 1900. (2) Vicneron : Th. Paris, 1892. — Donnanieu : Arch. chir. de Bor- .deaux, 1892.

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