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Garrel, Piollet, Bousquet, Adenot, Gayme, Laurent, Audry, Bérard et Trillat, Hamonie, Carlier, Chaput, publient de nouvelles observations commentées tant de prostatiques que de rétrécis, de cystites, de tuberculose vésicale, etc. Desnos, — dans une monographie des plus intéressantes : Les Traitements modernes de l'hypertrophie de la prostate, en 1901, — étudie les indications de la cystostomie, qu'indiquent également dans les Traités classiques Tuffier, Legueu, Albarran, Lejars, Ricard et Launay, Marion, etc.

À l'étranger, Bertin Williams, Furstenberg, Wentzel, Orville Howitz, Ch. Powers, Carpentier, Ravasini, Leclerc-Dandoy, Blagojewtschenski et Mincera, écrivent sur la cystostomie, ou en relatent des exemples. Clarke Bruce, Lilienthal, emploient cette opération comme temps préliminaire d’une prostatectomie, conduite qu'avaient tenue quelques années avant Woolseley (loc. cit.) et Socin (cité par Nienhaus, dans Beitrage Bruns, 1894).

Ainsi, alors qu’elle fut prônée et préconisée un peu partout jusqu’en 1899, la cystostomie ne semblet-elle pas avoir été délaissée depuis, si l’on en juge, du moins, par la rareté des publications qui l’intéressent ?

Vers la fin de la deuxième période, en eflet (1899), tous les chirurgiens admettaient l'opération de Poncet et Putilisaient. comme traitement pallatif utile dans beaucoup de cas, avec des indications très étendues, mais plus ou moins cependant, suivant qu'ils adoptaient les idées de l'École de Necker ou celles de l'École lyonnaise. Mais depuis, il semble bien que l’on a utilisé de moins en moins

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l'incision vésicale hypogastrique: dans la plupart des cas où l’on a établi un méat artificiel sus-pubien, on a été forcé par la nécessité, par l'urgence extrême. La cystostomie sus-pubienne paraît donc être retombée en enfance, pour ainsi dire, comme au temps de ses premières applications.

C'est que, dans certaines affections où la cystostomie était le plus fréquemment employée, on lui a préféré quelque traitement radical et curateur : c’est l'apparition de ces derniers, c’est surtout ie perfechionnement apporté dans leur technique opératoire, c'est la supériorité chaque jour croissante de leurs résultats vitaux el fonctionnels, qui, selon nous, sont la cause de l'abandon de la cystostomie sus-pubienne.

C’est ainsi, par exemple, que dans l’histoire du traitement de l’hypertrophie simple de la prostate, il y a plusieurs phases bien distinetes qui semblent correspondre à la conception pathogénique qu’on s’est faite tour à tour de cette affection.

Jusqu'en 1885, les tendances étaient au traitement curalif; avec Mercier, Velpeau, Thompson, on allait droit à l'obstacle: la cystostomie n’était pas utile alors. Mais le mémoire de Launois (Th. Paris, A885) rapportant les accidents du prostatisme à l’artériosclérose généralisée, attribuant ainsi tout à l'impuissance primitive de la vessie, arrête toute tentative de cure radicale; car, avec cette théorie, on est obligé d’admettre l’inutilité et lineflicacité d’un traitement qui voudrait se porter sur l’obstacle prostatique lui-même. C'était la consécration du traitement palliatif, c'était la fortune de la cystostomie qui, nous le savons, naissait à cette époque. :

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Mais, dès 1896, Motz (1) rapporte les recherches d'Albarran et de Hallé, recherches que ces auteurs reprendront en 1898, et qui semblent démontrer la rareté de l’artériosclérose (20 à 30 0/0) chez les prostatiques. Casper en Allemagne, Griffith et Mansell Moulin (1899) en Angleterre; Woolseley, Alexander (1898) en Amérique; Camitti et Salomoni en Italie; Ciechanowski, et la Thèse de Bohdanowicks (Paris 1899) viennent démontrer également que la rétention d'urine est surtout fonction de l’hypertrophie de la prostate, que la contractibilité vésicale n’est pas toujours aussi perdue qu’on pourrait le croire. Dès lors, il était logique de conclure qu’un traitement rationnel du prostatisme serait celui qui aurait la prétention d’être curatif.

Les recherches sont poussées dans cette voie : Dittel (1890), Rotson, Socin, Rydigier (1895), Baudet, Pyle, Mansell Moulin, Nicoll, Alexander (1894-96), Hotchin, Tédenat, Delagenière et tant d’autres tentent la prostatectomie, mais avec des succès très variables et plutôt douteux, car la technique opératoire n’est pas méthodique, les indications en sont mal spécifiées ; aussi, peut-on dire que jusqu’en 1899, les différents essais de cure radicale du prostatisme n'avaient donné que des résultats peu encourageants ; si bien que jusque-là, on employait la cystostomie sus-pubienne faute de mieux.

Mais, dès cette époque, grâce aux travaux de Gosset, Proust, Albarran, Desnos, Jaboulay, Adenot,

(4) Voir: Morz, Th. Paris, 1896-97. — ALBarRAN et HALLÉ: Ann. 07. gén. urin. et Société de biologie, 1898. — Casper : Virchow’s Archiv. CXXVI, 1, 1891 et 1897. — Grirrirn: J. of. and. gén. urin. dis. 1898. — WoozcseLey : Ibid, 4895. — Camirri et SaLoMonI : Ingronamento prostalici, Milano, 1897. — Crecnanowskr: Centralbl., . Chir. 1898, n° 32, et Ann, org. gén. urin. 1901, p. 537.

etc. en France; de Frever, Freudenberg, Bruce Clarke, Syms, Verhoogen, ele., à l'étranger ; les résultats des prostatectomies, quelle qu'en soit la varièté, se modifient dans un sens meilleur. Si bien qu'en fin 1900, au Congrès de Chirurgie, Legueu pouvait résumer l’état de la question à cette époque dans la phrase suivante : « Quelle que soit la nature mtime de « l'adènome prostatique, quelles que soient les influ- « ences congeslives qui s'associent à elle et moditient « le cycle règulier de son évolution, là prostate fait « obstacle sur le trajet de l'urine et la rétention, puis « l'infection, en est la suite. Dès lors, la faveur doit « revenir aux opérations qui suppriment cet obstaele. » De fait, les événements viennent lui donner raison: chaque jour, les résultats des prostatectomies s’améliorent, chaque jour, le traitement euratif gagne de nouveaux partisans, tant en France qu'à l'étranger (1). De sorte que tout récemment, en 1905 {Congrès international deméderine de Madrid),M. Pousson pouvait déclarer, que si la prostateetomie partielle par la taille Sus-pubienne ne donne qu'exceptionnellement de bons résultats, elle constitue une ressource précieuse | contre les accidents infectieux, mais que la prestatectomie périnéale est la seule opération qui remplisse

toutes les indications de la cure radieale de FE trophie de la prostate.

C'est l'aftirmation absolue de là supériorité de la prostatectomie sur le traitement palliatit, du moins en tant que cystostomie, dont on ne parle plus guère que pour la rejeter.

(4) Voir: R. Prorxr, Thèse Paris 1900 et Menue? de la Prestaiectemie périnéale pour hypertrophie, Paris 408: Presse médioule. 19 août 190. — Dunr, Thèse Lyon 14H10 — J. Penr, Thèse Paris 19 — Moxmx, Thèse Paris INR. — L Ruex, Thèse ee te.

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D'autant plus que l’école de Necker, M. le professeur Guyon en tête, achève de démontrer les avantages du cathétérisme méthodique, en particulier de la sonde à demeure, bien fixée et bien placée, dans la rétention, l'infection, l’hématurie (1) ; leurs preuves sont assez convaincantes et la multiplication des emplois de la sonde diminue d’autant £elui de l’incision hypogastrique de la vessie.

Ce que nous venons de remarquer pour le traitement du prostatisme, nous pouvons le dire aussi du cancer de la prostate. Dans cette affection, le traitement curatif, la prostatectomie, tend de jour en jour à donner de meilleurs résultats qui, pour n'être pas aussi brillants que ceux du prostatisme, n’en sont pas moins des plus encourageants.

Avant 1900, les premiers essais de cure radicale n'avaient pas été heureux. Certains chirurgiens avaient essayé la prostatectomie partielle (Billroth, Harrisson, Spanton, Heath, Belfield, Stein, Fuller), avec des résultats déplorables ; si bien qu’'Albarran, en 1901, la jugeait ainsi: « C’est une mauvaise opération qui ne doit pas être entreprise délibérément. » C’est aussi l'avis qu'émet tout récemment R. Harrisson; selon lui, l’ablation d’une tumeur pédiculée seule peut à la rigueur être autorisée après l’ouverture de la vessie faite dans un but palliatif (2).

De même, en additionnant les cas de prostatectomie totale de Czerny, Kuster, Depage, Kuckler, Leirinck, Estiévant, Heidelberg, Glück, Demarquay, Verhoogen, Billroth, Stein, on trouve un total de dix-

(4) Guyon, Presse médicale, 1900. — LancLors, Thèse Paris 1899-1900. BerTHiER, Thèse Paris 1902.

(2) AcBarran. Tr. de Chirurgie de Le Denru et P. Decser, VII, p. 701 — R. Harrissow, Brit. méd, J., 4 juillet 1903,

sept cas, avec treize morts et quatre guérisons, mais avec récidive fatale du neuvième au quatorzième mois. Seul, Socin a pu obtenir une guérison persistante pendant quatre ans.

A n’en croire que ces résultats, le traitement curatif ne semblait guère mériter de rentrer dans la pratique : «Avec l’extirpation, disait Faure (loc. cit.), « c’est la mort à bref délai, due à une généralisation « de la tumeur »:

Mais, en 1900, les progrès de la prostatectomie permettent à Adenot (1) d'obtenir un succès; de même, en 1901, Pousson guérit deux malades, ce qui fait, avec l’opéré de Socin, quatre succès incontestables. Sur tous les cas, il n’y a eu que trois morts opératoires : les risques immédiats de l'opération sont donc minimes, la survie paraît suffisante, et, dans tous les cas, on à observé la disparition des symptômes pénibles. Les résultats en deviendront encore meilleurs par la suite, du reste, puisque la nécessité d’un traitement radical plus fréquent et surtout plus précoce semble démontrée par les dernières recherches d’Albarran et Hallé (2) qui ont montré que l'hypertrophie de la prostate n’est souvent qu’une forme de début de véritables tumeurs épithéliales à types divers. Ainsi concluait Oraison en 1903 ; il semble clair que les applications de la cystostomie doivent, par là

même, devenir plus rares dans le cancer de la prostate.

Pour les fumeurs de la vessie, encore, les résultats des opérations radicales qui n’avaient pas été encou-

(1) Anexor, Soc. de Chir., 1901. — Pousson, 4ss. fr. d’urol. 4901, et cité par ORAISON. — Ann. org. gén. urin., 1903, p. 64.

(2) ALBARRAN et HALLÉ. — Ann. gén. urin., 1900, p. 113.

rageants dans les premiers temps, permettent depuis quelques années d'espérer beaucoup mieux (1).

C'est ainsi que la résection totale de la vessie, pratiquée par Bardenheim (1883), Pawliek (1890), Kisler, Kümmel, Albarran (1895), Tuffier (1896), semble devoir donner de meilleurs résultats : Clado,en eftet, en 1895, relevant cinq cas d’extirpation totale de la vessie pour tumeur, notait deux guérisons opératoires chez la femme et trois morts chez l'homme. Mais, depuis, en 1896, Tuftier à obtenu une guérison, et Wendel, en 1898, ne comptait plus que 60 °/, de mortalité; Hogge, en 1901, Harris, Lapthorn-Smith, en 1902, ont extirpé la vessie dans sa totalité avec succès.

La cystectomie partielle, pratiquée en 1882 par Bazy, puis par Czerny, Pousson, Zuckerkandl, Trendelenburg, Helferich, Albarran, Tufifier, soit par la voie hypogastrique, soit par la voie périnéale, avait donné, en 1895, les résultats suivants d’après Clado : sur 29 cas, 20 guérisons opératoires avec 3 récidives et, morts, soit 31 °/°. En 1898, Wendel ne comptait plus qu’une mortalité de 24,5 °/, et notait 21 opérés sans récidives. La cystectomie partielle semble donc pouvoir être appliquée beaucoup plus souvent, combinée, d’ailleurs, à une cystostomie qui en est le premier temps.

De même, on note encore une augmentation progressive des bons résultats donnés par l’ablation de la

tumeur, sans résection de la vessie, soit par les voies

naturelles (2), soit par la taille : alors que, dans les

(4) Voir: CLano, Traité des tumeurs de la vessie, 1895. — ALBARRAN, Traité des tumeurs de la vessie, 1892 — Wenper, Beitrage zur Klin, Chir., 1898. — Harris, 4m. Surg. Ass., juin 1902. — LaprHoRN-SMITu, Canadian Am. AsS., 1902. — Hoccr, Soc. belge d’urol., 4901.

(2) Porax : Thèse, Paris 1901.

LEVOGTEES

tumeurs malignes, Albarran, en 1892, enregistrait 60°/s de récidives, Clado,en 1895, n’ensignalait plusque30°/,, soit une diminution de moitié environ ; la différence était encore plus sensible pour les tumeurs bénignes, Cette amélioration des résultats, qui semble due aux progrès de la technique opératoire, aux limitations plus exactes des indications de l'opération, semble bien devoir diminuer les applications de la cystostomieaux tumeurs de la vessie,qui paraissent, au contraire, relever bien souvent du traitement curatif. Nous pouvons dire, de même, que les progrès réalisés, tant dans la chirurgie rénale que dans la chirurgie de la prostate et des organes génitaux, ont diminué dans une mesure notable les interventions chirurgicales sur la vessie dans la cystite tuberculeuse. En effet, puisqu'il semble bien démontré actuellement que la tuberculose isolée et primitive de la vessie est plus rare qu'on ne semblait l’admettre jusque maintenant, et, qu’au contraire, cet organe n'est jamais atteint, chez l’homme du moins, sans que les voies urinaires supérieures ou les organes génitaux le soient,c’est donc vers ces derniers que l’attaque chirurgicale doit être dirigée, et, par là même, on interviendra plus rarement chirurgicalement dans la tuberculose vésicale (Hogge, Carlier) (1). Enfin, les travaux se multiplient, tant en France qu'au dehors, Sur la suture immédiate et primitive de la vessie après la taille et dans les traumatismes vésicaux ; la tendance actuelle est de supprimer le drainage sus-pubien de la vessie, parce que l’on se repose

sur l’action de la sonde à demeure que l’on met dans l’urètre.

(1) Hocar, Ann. de la Soc. méd. chir. de Liège, oct. 1900, — CARLIER, Echo méd, du Nord., 1900, p. 469.

Dès lors, on comprend facilement l'épithète de « surannée », donnée à la cystostomie sus-pubienne par les chirurgiens modernes, et leur tendance à délaisser

cette opération.

Méat temporaire et méat permanent

On peut encore trouver la raison de ce délaissement, CroYOns-nous, dans ce fait que le méat artificiel, créé par la cystostomie, n’a pas tenu devant l’expérience : d’une façon générale, les chirurgiens n’ont pas trouvé en lui toute la satisfaction qu'ils en attendaient.

Créée surtout pour lutter contre certains accidents, que nous étudierons plus loin, rétention, infection, hématurie, douleur, aussi bien dans le prostatisme que dans les cystites, les rétrécissements, les tumeurs de la vessie et d’autres affections encore, la cystostomie sus-pubienne devait, aux yeux de ses auteurs, avoir une destinée variable avec les cas particuliers ; le méat qu’elle crée devait être, en effet, temporaire, avec durée plus ou moins longue, ou permanent, définitif.

C’est ainsi que, chez les rétentionnistes, prostatiques ou autres, certains voient l'obstacle au cours de leurs urines céder par le repos produit par l'ouverture de la vessie; la miction se rétablit parfaitement par la verge ; la destinée du néo-méat devait être, dans de tels cas, de courte durée. Chez d’autres, le conduit urètral redevient malaisément perméable ; chez d’autres, encore, la vessie esttrès malade et profondément infectée ; dans cette catégorie de cas, il devait être de pratique sage de garder plus ou moins longtemps lurètre contre nature. Chez d’autres, enfin, l'obstacle ne cède pas, lamiction ne se rétablit

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pas par les voies naturelles ; ce sont les incurables, chez qui devait être gardé nécessairement le méat définitif :

De même, dans la lutte contre les douleurs intolérables et les hématuries rebelles, tel malade voyant ses soufirances disparaître et ses hémorragies s’arrêter, devait laisser fermer sa fistule hypogastrique, dont la durée devait être ainsi plus ou moins prolongée. Tel autre, voyant les douleurs et les hématuries s’amender par la fistulisation de sa vessie, mais reparaître vives et violentes dès que le trajet fistuleux tend à se fermer, devait conserver un urètre artificiel permanent.

Dès le début, par conséquent, tout en préférant voir s'oblitérer le néo-méat, on considérait favorablement la fistule permanente. « Notre but, disait M. « Poncet, n’était pas seulement de remplir une indi- « cation urgente; faire uriner le malade et le mettre « ainsi à l'abri d'accidents graves, mortels à brève « échéance. Nous voulions encore constituer un urètre « artificiel définitif. »

Malheureusement, le méat sus-pubien permanent ne fail trop souvent que remplacer une infirmité par une autre, qui, sans mériter l’épithète sévère de « dé- ‘goûtante », qu’on lui a donnée, met bien souvent les opérés dans un état d’infériorité sociale, comme on a pu le dire aussi. Les grieis que l'on a formulés contre la cystostomie vont nous arrêter un instant; non pas que nous voulions étudier en détail le fonctionnement de l’urètre contre nature — étude qui a été parfaitement faite par MM. Lagoutte, Delore, Poncet et Michon (1 —); nous désirons simplement en résumer

(1) Lacourre : Th. Lyon, 1894. — Decore : Th. Lyon, 4897. — Mr- CHON, Th. Paris, 1896. — Poncer et DeLore : Traité de la Cystostomie Sus-pubienne, 1899,