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non ; nous devrions même y recourir plus souvent aujourd'hui que nous avons en notre pouvoir des traitements curatifs sérieux et supérieurs, nous permetlant de supprimer secondairement les inconvénients du méat sus-pubien, s’il vient à ne satisfaire ses indications que d’une façon passagère : avec ces traitements curatifs, la cystostomie avec méat permanent et définitif doit devenir une exception. Ce sont, en effet, les opérations de l’avenir que celles qui guérissent radicalement, mais faut-il qu’elles absorbent tant notre pensée pour nous faire oublier: d’autres ressources précieuses au point de vouloir les sacrifier à tout Jamais ?

Voilà pourquoi, à cette époque de transition marquée par la tendance à l’abandon des traitements palliatifs toujours incomplets, pour les moyens curateurs, plus séduisants parce que plus rationnels, il nous a paru intéressant d'entreprendre cette étude afin de montrer ce qui peut rester des indications de la cystostomie.

S'ilest vrai que le méat permanent, en raison de ses inconvénients, doit être employé avec circonspection, d’autre part, il ne faut pas hésiter à faire bénéficier le malade de l'ouverture vésicale, chaque fois que la nécessité s’en présente. En effet, la cystostomie sus-pubienne peut être très utile en chirurgie d’urgence, pour parer à de graves accidents qui mettent la vie du malade en danger. Dans ces cas d'urgence, elle doit être considérée comme une intervention de salut, une opération vitale : on incise la vessie comme on fait une trachéotomie, c’est-à-dire, avec la ferme intention de ne pas laisser. le méat sus-pubien «voie

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de nécessité, dérivation d'attente » comme on à pu l'appeler.

Ainsi, des deux variétés de cystostomie hypogastrique, cystostomie avec méat définitif, et cystostomie avec méat temporaire, cette dernière doit ètre actuellement, dans la grande majorité des cas, le but visépar le chirurgien. La cystostomie permanente, par contre, sert une ressource ultime, une mesure d'exception dont relèvent seuls les incurables : elle sera chez eux une véritable soupape de sûreté qui, après avoir paré aux accidents, en préviendra souvent le retour, et permettra maintes fois une longue survie avec atténuation de tous les symptômes, comme nous le verrons par la suite.

D'ailleurs, ces cas incurables seront très rares : presque toujours, la cystostomie ne sera que le premier acte d'une thérapeutique, une opération d'attente jusqu'à ce qu'on puisse faire intervenir une opération curatrice, qui, levant l'obstacle au cours des urines, ou suppri-

mant la cause des accidents, permettra de fermer le méat

artificiel.

La cystostomiesus-pubienne, telle que nous l’entendons, est celle que l’on fait encore et qu’on fera toujours : les chirurgiens se complaisent à l’attaquer ou à la rejeter comme inutile et facilement remplacée par d’autres moyens (ponction, cathétérisme intermittent ou à demeure, prostatectomie, etc.) et cependant ils y recourent, c’est fatal : sans doute, ils ne se résignent à ouvrir la vessie que lorsqu'ils sont pressés d'agir: c’est justement sur cette nécessité danslaquelle peut setrouver le chirurgien de cystostomiser quenous nous proposons d’insister maintenant.

Indications générales

La cystostomie sus-pubienne, aussi diminuée

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d'importance qu’on puisse le vouloir, possède et possédera toujours des qualités thérapeutiques sérieuses. Elle reste encore et quand même, une opération simple, bénigne, méthodique et efficace.

Nous croyons pouvoir en grouper les indications générales d'urgence sous trois chefs principaux : complications des affections de l'appareil urinaire, état du sujet, milieu.

I. Indications tirées de quelques complications des affections des voies urinaires, et du rôle de la cystostomie sus-pubienne vis-à-vis d'elles, comparativement à celui des autres modes de traitement palliatif, dirigés contre ces accidents.

En chirurgie d'urgence des voies urinaires, quelle que soit l'affection considérée, le chirurgien peut se trouver en présence d’un des quatre grands accidents, suivants, isolés quelquefois, mais le plus souvent associés entre eux: rélention, infection, hématurie, douleur.

Contre chacune de ces complications, la cystostomie sus-pubienne a une action des plus remarquables: c’est là un fait acquis. Nous inspirant des travaux de MM. Poncet et Delore, des leçons de M. le Professeur Guyon, et de la Thèse de M. Michon, nous allons brièvement reprendre l'étude de cette action; et — puisque, avec M. Poncet il faut poser en principe que « l’épicystostomie trouve ses indications, là où se rencontrent les contre indications des autres modes de traitement. » nous dirons de suite, afin de nous éviter des redites pour plus tard, quand ces derniers devront être écartés en faveur de l’ouverture hypogastrique de la vessie.

Nous faisons des réserves, toutefois, sur la possibilité de prétérer à cette opération, chez certains mala-

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des et dans certains cas particuliers, une autre intervention, curative celle-là, comme la prostatectomie chez les prostatiques, l’urétrotomie ou l’urétroplastie chez les rétrécis, etc; la discussion dé ce choix sera faite plus loin.

a) Tout d'abord, la cystostomie sus-pubienne est un puissant moyen de dérivation dans le cas de rétention.

Nous croyons inutile d’insister sur cette action de dérivation : l’ouverture de la vessie assure un écoulement des urines permanent, complet, régulier, sans danger, sans hémorragie ex-vacuo, sans douleur, tout en maintenant la Composition normale des urines, en empêchant les germes de pénétrer dans la vessie ; elle évite toute cause d’irritation, supprime les préoccupations mentales des malades et fait disparaître la douleur de tension et de pesanteur du bas-ventre (Faure).

Mais cela ne veut pas dire que la cystostomie doit être dirigée contre tous les cas de rétention: non, c’est la sonde qui est le traitement de choix de cette complication ; elle franchira l'obstacle au cours des urines ef sera suftisante dans bien des cas, mais non dans tous; ce sont ces derniers qui peuvent réclamer l'ouverture de la vessie.

Chez une première catégorie de malades, atteints de rétention d'urine aiguë. àl peut se faire que le. cathétérisme sou impossible, le plus souvent du fait de la création de fausses routes dans lPurètre; dans de telles circonstances, le chirurgien a le choix entre la ponclion hyvpogastrique aspiratrice capillaire et l'incision sus-pubienne.

M. le professeur Poncet et d’autres auteurs encore ont attaqué sévèrement la ponction : pour eux, il faut absolument la rejeter dans tous les cas, car outre

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linsuflisance de son action (elle n’est pas. indéfiniment répétable), elle peut être dangereuse et grave (infiltration d'urine, phlegmon dela cavité deRetzius); enfin c'est une méthode aveugle (lésions d'organes importants, péritoine, prostate). Sans doute, on peut retrouver des observations de malades qui, à la suite 4 de ponctions, ont été victimes de ces complications ;

celles-ci ayant eu pour conséquence un amoindrissement considérable de la résistance du sujet, pour subir par la suite une intervention plus importante, Yes comme la cystostomie (Obs. VIT). Mais il faut bien Aa.