CHAPITRE IV

INDICATIONS DE LA CHOLÉCYSTOSTOMIE DANS LES CHOLÉCYSTITES CALCULEUSES

Nous allons étudier, tout d’abord, les indications particulières de la cholécystostomie dans les cholécystites calculeuses, cas le plus discuté.

Les partisans de la cholécystectomie ont pour eux

deux arguments primordiaux :

1° Les lésions graves de la vésicule, en particulier les lésions infectieuses,souvent discrètes et méconnues et pouvant toujours se réveiller. Si bien que le Professeur Gosset a pu dire : « Garder une vésicule calculeuse sous prétexte que ses parois sont peu malades apparemment et qu’elle paraît conserver une valeur fonctionnelle, c'est jouer avec l’avenir du malade ».

Les lésions macroscopiques de la vésicule constituent pour nous l'indication opératoire essentielle en faveur

ou non de la cholécystectomie. Nous y reviendrons.

20 Leur conception de la pathogénie de la lithiase

biliaire, faisant jouer un rôle prédominant à la vési-

RE Des

cule, expliquent les récidives de calculs après cholécystostomie.

Mais cette conception pathogénique ne réalise pas un argument sérieux, car elle est des plus discutée.

Fiessinger, tout en admettant dans une certaine mesure le rôle de la vésicule, tient pour essentiel celui du foie dans la pathogénie de la lithiase, se basant sur deux arguments fondamentaux : la lithiase hépatique, la lithiase après cholécystectomie.

Bergeret et Dumont admettent à l’origine de certaines lithiases une perturbation à la fois de la cellule hépatique et de la fonction muqueuse et résorbante de l’épithélium biliaire. Pour eux, la cholécystostomie peut redresser de telles perturbations fonctionnelles.

Pour Chiray, enfin, l'exposé des théories actuelles ne conduit pas à une conclusion précise sur la pathogénie de la lithiase. Cette étude montre cependant l’inanilé d’une thérapeutique chirurgicale basée sur une pathogénie de la lithiase biliaire. Le seul critérium est la notion de la valeur fonctionnelle de la vésicule.

Cette notion de la valeur fonctionnelle constitue pour nombre d'auteurs l’argument contre la cholécyslectomie.

« La cholécystectomie a tout de même l’inconvénient de perturber gravement le mécanisme de l'excrétion biliaire. D'autant plus manifestement lorsque les voies biliaires principales ne sont pas adaptées par une exclusion lente et progressive à la cholécystectomie » (Bérard et Mallet-Guy) En outre, à la suite de l’abla-

tion des calculs dans une vésicule, on peut obtenir non seulement une guérison clinique, mais une guérison physiologique contrôlable par la radiographie, le tubage duodénal, l’exploration radiologique après injection de lipiodol, ce qui confirme le bien- fondé de cette conception.

En résumé, comme toujours, il ne faut jamais être systématique. En présence d’une cholécystite calculeuse, on se basera sur l'exploration fonctionnelle, radiologique, l'épreuve de Metzer-Lyon, le syndrôme clinique, les constatations opératoires, qui permettront d'apprécier la valeur de la fonction vésiculaire. Ainsi,

on posera une indication raisonnable.

Nous allons étudier successivement les indications

de la cholécystostomie dans les cas suivants :

I. Lithiase vésiculaire sans cholécystite ; IT. Hydrocholécystite, vésicules exclues ; III. Cholécystites aiguës.

IT. — Lithiase vésiculaire sans cholécystite.

Dans certains cas, il s’agit de vésicules paraissant saines avec lithiase, ce qu'on peut appeler lithiases sans cholécystite.

Cliniquement on peut les suspecter :

19 Par le tubage duodénal qui affirme l’origine vésiculaire des douleurs déclenchées au moyen de l'épreuve de Metzer-Lyon et l'intégrité de la vésicule

puisqu'on obtient une bile B typique ;

PTE

20 Radiographiquement, en constatant des calculs mobiles,une vésicule qui s’opacifie après tétraiode ;

39 Opéraloirement, par une vésicule saine, de couleur ardoisée, libre, se vidant bien, contenant toujours des calculs, parfois de la bile noire.

Dans de pareils cas on ne doit pas faire de cholécystectomie.

On pourrait pratiquer la cholécystostomie idéale avec fermeture immédiate de la vésicule ou cysten— dèse. Nous n’en avons pas l'expérience, mais cepen-— dant, si l’on admet comme conception pathogénique de la lithiase biliaire des troubles humoraux, hépatiques, on hésite à se priver des bons effets apportés par un drainage qui, pour être efficace, doit être prolongé.

On pourrait pratiquer une cholécysto-gastrostomie. Mais Lecène, à propos d’une communication de Cotte à la Société Nationale de Chirurgie, l’a très justement jugée avec sa grande autorité, en disant :

& L'anastomose de la vésicule biliaire avec le tube digestif comporte toujours un risque d'infection des voies biliaires dont il faut tenir le plus grand compte. Pour ma part, je préférerai dans ces cas un drainage prolongé de la vésicule par cholécystostomie. »

Nous croyons également que ces cas sont relevables avant tout de la cholécyslosiomie, surtout si l’on s'adresse à un procédé continent permettant un drainage prolongé compatible avec une vie active, drainage prolongé jusqu’après une cure thermale, éminemment favorable aux troubles hépatiques.