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à peu près constant : l'infection ascendante limitée à la vésicule biliaire favorisant parfois une reprise des accidents.

L'observation suivante résumée, publiée par notre maître, le D' Desplas, à la Société de Chirurgie, est des plus instructives à ce sujet :

De 1921 à 1922, crises douloureuses très violentes avec subictère et grosse vésicule faisant poser le diagnostic de cholécystite calculeuse.

L’exploration montre l’absence de calculs et une pancréalite chronique. On fait alors une cholécysto-gastrostomie.

De juin 1922 à novembre 1924, santé parfaite. Le malade engraisse et reprend sa vie normale.

Le 4 novembre 1924, drame pancréalique. Pancréatite suraiguë non hémorragique. Mort.

Autopsie : calculs dans cholécystite scléro-hypertrophique et lithiasique.

On peut admettre que les calculs sont la conséquence de l'infection ascendante, que la cholécystogastrostomie a aggravé l’état de la vésicule, déterminant ainsi le drame.

Cette observation doit être rapprochée d’un cas du

professeur Lecène absolument comparable :

À la suite d’une pancréatite chroniqne, cholécysto gastrostomie. Accident 4 ans après : ictère, prurit, décoloration des matières, fièvre, reflux très net de l'estomac dans le vésicule. On trouve un calcul au niveau de la jonction cystico-hépatique.

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Et Lecène concluait ainsi :

Il s'agissait certainement d’un calcul secondaire dû à l’affection ascendante des voies biliaires. J’avoue que ce cas a modéré mon enthousiasme pour l’anastomose cholécysto-gastrique.

Les avantages de la troisième opération possible (cholécyslostomie) sont, au contraire, très nombreux. Elle supprime la rétention biliaire tout en étant l’intervention la plus simple, la moins dangereuse, au surplus d'exécution rapide, à l’anesthésie locale. Elle traite facilement la cause de la complication comme le prouvent les résultats publiés par Mallet-Guy :

Douze résultats excellents, sans fistule. 6 résultats excellents, mais avec fistulettes qui se tarissent ultérieurement, 3 décès. 7 mauvais résultats, avec fistule biliaire totale ou rebelle.

Cette complication constitue, en effet, le reproche le plus grave que l’on puisse faire à la cholécystostomie.

Cependant cet inconvénient apparent demande à être étudié de très près. Ou il s’agit d’une fistule muqueuse ou cutanée pouvant être supprimée facilement. Il suffit alors de le faire. Ou il s’agit d’une fistule biliaire définitive par obstacle invincible du cholédoque. Cette fistule est due à deux ordres de faits :

a) Non amélioration de la pancréatite chronique ;

b) Erreur de diagnostic : 1° calcul enclavé du pancréas. Pour le diagnostiquer, lors de la première

intervention, il aurait fallu faire une pancréatotomie

MATE e D'EAU

dont nous connaissons les dangers ; 2° plus souvent, cancer du pancréas. Nous avons vu en effet que souvent le diagnostic était presque impossible.

Quel que soit le cas, l’étude de l’évolution de l'écoulement biliaire et surtout l'exploration fonctionnelle par la radiographie des voies biliaires après injection de lipiodol aideront à faire un diagnostic précis.

On pourra ainsi reconnaître sans risques : soit un calcul enclavé qu’il sera facile d’enlever par cholédocotomie, la radiographie l’ayant localisé, soit le plus souvent une rigidité, un rétrécissement, une com-— pression du cholédoque liés à la persistance de la pancréatite chronique ou à la nature néoplasique de cette pancréatite. Il sera d’ailleurs facile par des examens successifs d'étudier l'évolution de ces lésions et ainsi d’affirmer le diagnostic.

Nous voyons ainsi que la cholécystostomie doit avoir les indications les plus larges dans le traitement des pancréatites chroniques avec ictère.

Dans les 7/10 des cas, par la cholécystostomie seule, on obtient une guérison complète. La fistule se tarit complètement, les selles se recolorent, l’état général redevient parfait. On peut d’ailleurs vérifier la guérison par une exploration radiologique des voies biliaires.

Dans les autres cas la guérison ne se produit pas. Il ya en particulier une fistule biliaire invincible. L’exploration radiologique permettra un diagnostic

précis impliquant une thérapeutique précise.

GONE Lecène a d’ailleurs dit à la Société de Chirurgie : « Le diagnostic opératoire entre cancer de la tête et pancréatite est des plus difficiles, mais alors la conduite à tenir est simple. Il suffit de dériver la bile. L'évolution et le lipiodol feront la preuve de la lésion».

Nous présentons deux observations de pancréatite chronique avec ictère. Une nous a donné un résultat parfait. La deuxième a été améliorée par la cholécystostomie, mais le résultat fut transitoire. L’arrêt de l'écoulement de la bile, la réapparition de l’ictère font penser à un obstacle haut placé sur le confluent hépatique. Réintervention montre un canal hépatique dilaté. On fait une prothèse par sonde perdue entre ce canal et l’estomac.

Obs. N° 37 (D: Desplas). — Mme Clé.…., 27 ans.

Arrive dans le service le 2 avril pour ictère ayant débuté au commencement du mois de mars 1930. Fruste au début, il ne s'accompagne que d'un minimum de troubles : ni vomissements, ni diarrhée. Appétit conservé. Mais les matières sont décolorées et les urines foncées. L'ictère fonce de plus en plus et devient permanent. Mise en observation pendant quelques jours, on constate qu'il s’agit d’un ictère chronique par rétention sans modifications, non fébrile, non douloureux.

Intervention le 6 mai 1930. Verticale paramédiane. Vésicule grosse remplie de bile noire. Calculs noirs coralliformes avec un peu de boue biliaire. Pas de calculs du cholédoque. Légère dilatation du cholédoque. Pancréatite chronique. Cholécystostomie simple.

Le drain tombe le 29 mai 1930.