CHAPITRE II

Par le mot technique inclus dans le titre de notre thèse, nous : n'avons pas voulu indiquer la façon dont le spécialiste doit donner une leçcn de gymnastique respiratoire. Malgré toutes les illustrations, les schémas, les explications, il est impossible d’arrivér à fixer la meilleure manière d'apprendre aux différents sujets cet acte si simple en apparence qu’est la respiration.

Nous avons essayé nous-mêmes d'appliquer plusieurs méthodes, décrites très explicitement en divers manuels, à des adultes chez lesquels nous ne nous heurtions pas aux mêmes difficultés que l’on rencontre chez cet instable qu'est l'enfant.

D'autre part, nous n’aurions rien pu ajouter aux diverses techniques décrites par Arnulphy, Carton, Ruffier, Demeny, Heckel, Mae Nagceotte et Rosenthal en particulier.

Mais nous nous sommes appliqué, fuyant toute généralité, serrant de près la réalité, ayant noté ce qui nous avait frappé durant une année d'observation portant sur des sujets très divers, à rnontrer les difficultés que l’on peut rencontrer en usant des méthodes classiques.

Nous reprendrons de façon systématique tout ce que nous a appris le maniement de la gymnastique respiratoire; nous montrerons aussi bien les difficultés qu’il faut vaincre que les applications faciles. ’

Nous poursuivons aussi un autre but : un appareillage et une technique sont nécessaires :

LH Op:

1° Pour examiner le sujet au début du traitement;

2° Pour vérifier les progrès.

Or, de même qu'un oscillomètre est d’un usage inutile ou im-. parfait entre des mains inexpertes, de même des instruments tels que le spiromètre, à fonctionnement si simple en apparence, demandent à être bien connus et il est absolument nécessaire pour avoir «les résultats exacts de savoir se servir d’un appareil. Nous avons pensé que la précision étant la première qualité en ce genre de travail et que nous devions insister longuement sur ces petits détails auxquels on ne prête habituellement que peu d’attention. Il nous semble, en agissant ainsi, combler une lacune.

Nous allons donc : d’abord énumérer les divers instruments et la technique nécessaire à l'examen d’un sujet qui présente des indications de gymnastique respiratoire. Ensuite indiquer la facon dont les appareils doivent être maniés et la façon d’interpréter les résultats.

Nous commencerons l’examen par un coup d'œil d'ensemble, ce que le Docteur Belin du Coteau à si justement désigné sous le nom de « maquignonnage » du sujet. Cet examen nous sera précieux puisqu'il nous renseignera sur le mode de respiration et nous donnera des indications utiles sur le système morphologique, les déséquilibres, etc.

Puis nous passerons à l'examen des divers organes par les procédés classiques d'exploration : percussion, auscultation, palpation, de la plus grande importance puisque eux seuls pourront nous dire, et dans quelles limites, si notre sujet relève ou‘non de la kinesithérapie.

Dès lors, avant de commencer le traitement, nous devrons prendre quelques mesures, fixer quelques chiffres qui permettront au bout de quelques semaines d'établir très précisément les progrès réalisés.

La taille sera prise à l’aide d’une toise appliquée contre un mur vertical et d’une équerre; le sujet se plaçant sans souliers, les talons joints, les fesses et les épaules appuyées contre la toise, le regard fixé droit devant lui, sans renverser la tête, les

AC y dE bras tombant naturellement le long du corps; la branche horizontale de l’équerre sera placée sur le vertex.

Les différents périmètres seront pris au moyen d’un ruban métrique inextensible.

La mensuration de l'ampliation thoracique est un des éléments les plus précieux et les moins discutés d'appréciation dela valeur respiratoire.

Pour le périmètre axillaire, le ruban passera dans un plan ho- 1izontal, dans le creux des aisselles : On fait d’abord étendre les bras du sujet latéralement, puis l’on passe le ruban métrique; on abaisse alors les bras; à ce moment le ruban doit se trouver dans le creux axillaire. Pour le périmètre xyphoïdien, le ruban métrique passera horizontalement au niveau de la base de l’appendice xyphoïde.

Une heureuse modification a été apportée par le centimètre symétrique de Rosenthal, qui n’est autre qu’un ruban métrique gradué de { à 75 de part et d’autre de son milieu.

Le centimètre se termine aux deux extrémités par le chiffre 75, à Sa partie médiane se trouvent accolés deux chiffres 1.

I suffit de placer sur la crête épineuse le trait qui sépare les deux chiffres 1, d’entourer le thorax de part et d'autre avec ce centimètre et de faire respirer le sujet pour noter en une seule mensuration et selon le diamètre étudié, les dimensions du thorax droit du thorax gauche au point de vue anatomique, et le jeu respiratoire séparé des deux côtés.

Nous ne noterons que pour mémoire et sans les décrire, le compas thoracique à cadran multiplicateur de Courtade et le compas

thoracique de Demeny, qui sont d’un emploi moins pratique et qui

n’apportent aucune donnée nouvelle aux techniques précitées.

À plusieurs reprises nous demanderons au sujet de pratiquer une inspiration forcée suivie d’une expiration forcée; l’on note le nombre de centimètres à l'expiration forcée puis à l'inspiration complète. La même manœuvre est répétée à hauteur des périmetres axillaires et xyphoïdiens : la différence entre les mesures à l'inspiration et les mesures à l'expiration donnent l'indice respiratoire.

SPAS

Cependant l'emploi de cette expérimentation précise serait stérile si avant de nous fixer sur ses données, nous ne connaissions pas les chiffres normaux de l’ampliation du thorax aux différents âges de la vie. Des études physiologiques faites sur des sujets normaux nous ont donné les points de comparaison nécessaires pour juger la valeur de l’ampliation de nos malades.

Une respiration ne saurait être suffisante, en effet, avec une incursion costale inférieure à la moyenne. ,

Nous accepterons les chiffres suivants comme normaux (les chiffres normaux étant, pour nous, des chiffres obtenus après une période d'entraînement) :

Dé'3 2° 5'centimétres 2474 à 6 ans.

De 4 à 7 MEN EE EST à 6 ans.

De 6 à 10 SRE ie ANlS ans.

De 8 à 12 D M AOEN Ve VAR à 20 ans.

De 9 à 14 De LENS QUES à 25 ans.

Nous ferons remarquer qu’il n’y a aucun rapport entre l’amplitude et le périmètre, ni entre l'amplitude et la taille : Nous avons vu des malingrès anatomiques qui étaient des robustes fonctionnels, ayant malgré une taille peu élevée et un périmètre faible, une ampliation notable.

Inversement, le robuste anatomique sera un malingre fonctionnel s’il a un jeu costal restreint, ce qui a d'autant plus d’importance que le sujet est plus jeune. :

Plus intéressantes encore sont les données fournies par la spirométrie, qui nous donne sur le coefficient de robusticité pulmonaire des renseignements précis. Elle nous permet en effet, d’une façon pratique, d'apprécier les quantités d’air utilisées par chaque individu à chaque respiration. Le spiromètre de Verdin doit, nous semble-t-il, avoir la préférence. Constitué essentiellement par une boîte métallique dont les, cadrans indiquent les dizaines de litres, les litres et les dixièmes de litres d’air. Il s’utilise en soufflant par un tube de verre, aseptisé minutieusement, adapté à un gros tube de caoutchouc. Bien que les renseignements donnés par cet appareil soient d’une précision beaucoup plus absolue que ceux recueillis par d’autres procédés, nous de-

vons, en toute impartialité, reconnaître qu’un certain nombre

d’objections ont été faites à cette méthode et les envisager sans parti pris.

L'examen spirométrique consiste, après avoir fait exécuter par le sujet une inspiration protonde, à recueillir son expiration dans un appareil mensurateur. Cet acte respiratoire n’est pas absolument physiologique en ce sens qu’il repose sur un rythme et une amplitude respiratoire anormaux.

Il exige de la part du sujet une certaine habitude; l’apprentissage, une fois fait, et il nécessite environ une demi-minute, cette cause d'erreur disparaît.

Une seconde objection que l’on peut faire à la spirométrie, est commune à tous les appareils mensurateurs : il ne faut pas se contenter d’un seul examen, mais multiplier les expériences faites sur le même individu, de façon à pouvoir tabler sur une moyenne.

La troisième objection ne manque pas d'importance dans certains cas particuliers. L'intervention de la volonté du sujet peut influer grandement sur le résultat. On emmagasine une quantité d'air plus ou moins grande, suivant le désir que l’on a d’obtenir un chiffre fort ou faible. Il faut que l'individu examiné se prête à l'intervention et concoure de lui-même au résultat. Il est certain que dans les cas qui nous intéressent nous n’aurons pas à dépister la fraude et que le sujet sollicité cherchera volontairement à obtenir son maximum et produira un chiffre exact.

M. le Professeur Sigalas a décrit, au Congrès de physiothérapie tenu à Liège en 1905, un dispositif expérimental donnant la mesure de l'air courant, véritable critérium de la capacité vitale. Il consiste en un masque s'appliquant exactement sur la bouche et le nez du sujet et mis en relation par un tube de caoutchouc avec une double soupape de Muller à eau. L’air inspiré arrive toujours par l’une des soupapes et l’air expiré ne peut sortir que par l’autre. Cet air expiré pendant 20, 30, 50 respirations normales, est recueilli dans une grande éprouvette graduée, ou encore dans un sac de caoutchouc pour être mesuré ultérieurement par un compteur à gaz de précision.

Cet appareil n’a malheureusement pas été réalisé et nous avons

MCE èté obligés, jusqu’à ce jour, de nous en rapporter aux données fournies par le spiromètre de Verdin, qui nous a paru le plus simple.

Quoi qu'il en soit, la spirométrie reste, selon nous, la meilleure méthode pour évaluer ja capacité pulmonaire, si l’on s’en rapporte aux moindres détails d’une technique dont l’application imporfaite fausse impitoyablement et largement les résultats.

Nous recommanderons donc de se mettre devant le spiromètre en tenant de la main droite le tube de verre adapté à l'embout;

D’avoir la bouche, quelle que soit la position, sensiblement à fa hauteur du tube;

De faire d’une façon rythmique quelques inspirations nasales profondes, puis à la quatrième ou cinquième, expirer par la bouche dans le tube en verre.

Il est nécessaire de prêter beaucoup d'attention à la façon dont les sujets, principalement les enfants, soufflent dans l'appareil, en dépit de toutes les recommandations. La présence du médecin au cours de ces expériences est indispensable pour rectifier toutes les incorrections et elles sont nombreuses. En effet, la plupart du temps l'inspiration n’est pas totale et l'expiration « poussée » trop brusquement.

Beaucoup d'enfants n’entourent pas strictement le tube de verre de leurs lèvres et une-.partie de l’air expiré fuse à côté du tube; d’autres laissent passer la partie terminale de l'air expiré par le nez. Certains, enfin, ont peur de l’appareil : à ceux-ci il ne faut pas hésiter de prouver qu'il n’ont rien à redouter par un essai personnel.

Bref, il faut absolument :

1° Ne pas tenir compte des premières données;

2° Etre certain que la spirométrie a été effectuée dans les conditions indiquées précédemment;

3° La pratiquer aux mêmes heures et toujours avant la séance de gymnastique respiratoire; |

4° Répéter chaque expérience trois ou quatre fois.

Indiquons encore quelques chiffres, moyens suivant l’âge, obtenus au spiromètre :

Der MES

De 5à 8 ansils varient de #4 litre à 1-litre De 8 à 10 ans ils varient de 1 litre - à { litre Vs De 10 à 14 ans ils varient de 1 litre 1, à 3 litres De 14 à 20 ans ils varient de 2 litres à 3 litres De 20 à 25 ans ils varient de 2 litres 3% à 4 litres W

La spirométrie devra cependant s’aider des notions fournies par l’auscultation, « véritable gouvernail de la gymnastique respiratoire ». Elle nous permettra de juger, s’il existe de l'obscurité dans quelques territoires pulmonaires, d'apprécier la quantité et la qualité du murmure vésiculaire. :

Enfin l'examen aux rayons X nous sera parfois d’un secours considérable et permettra seul de trancher certaines difficultés insurmontables. Il viendra compléter d’une façon heureuse l’auscultation pour poursuivre et déceler les zones de silence respiratoire; pour nous permettre de juger la façon dont les sommets s’éclairent : silence à l’auscultation, immobilité à l’écran, sont deux signes parallèles des inerties pulmonaires partielles. C’est encore la radioscopie qui nous renseignera Sur l'amplitude du jeu du diaphragme.

Le périmètre abdominal se mesure également au moyen d’un ruban métrique inextensibie passant en arrière dans la concavité de la colonne vertébraie et en avant au niveau de l’ombilic. Dans la station debout sans raideur, le ruban métrique est dans un plan horizontal passant par l’ombilic. On pratique la mensuration, le ventre étant rétracté; on opère de la même façon le sujet étant couché sur le dos : le ruban métrique se trouve alors dans un plan vertical passant par l’ombilic.

Le poids sera pris le torse nu, sans souliers : il ne faut pas d’ailleurs lui accorder une importance exagérée car ce que l’on appelle les moyennes groupe des sujets de races, de constitutions trop différentes pour qu'on puisse se baser sur elles pour apprécier la vigueur d’un individu.

Tous les renseignements fournis par ces divers procédés seront notés sur une fiche individuelle que l’on remettra à l'intéressé ; une seconde fiche identique sera également établie et demeurera la propriété du médecin. Ces deux fiches mentionneront les périmè-

LLTRAD RE tres importants : poitrine au repos et à l’inspiration forcée, tour d'épaules, ceinture, cou, membres, ainsi que la taille, le FOIS et: ies résultats acquis au spiromètre. | © Ces différentes mesures devront être pratiquées avec les mêmes soins et la même précision chaque mois, et inscrites à côté : des premières. De la sorte le médecin, d’un coup d’œil, se rendra compte des améliorations survenues aux diverses périodes du traitement, et des modifications à apporter aux exercices de gymnastique respiratoire.

+ * * Base physiologique de la Gymastique respiratoire

Nous plaçant au point de vue de la gymnastique respiratoire; nous nous astreindrons à n’étudier avec détails que certains actes de la fonction respiratoire. Nous ne ferons point ici, en effet, une nouvelle compilation abrégée de la physiologie des poumons. Cette étude est partout et sans doute mieux faite que nous ne l’aurions su fair nous-mêmes, après tant d’autres qui s’y sont essayés.

La respiration normale physiologique comprend trois temps

a) Un temps d'inspiration iente et profonde;

b) Un temps d'expiration complète;

c) Une pause post-expiratoire.

L’inspiration et l'expiration se faisant uniquement par le nez : la voie nasale est en effet indispensable à une bonne respiration; l’excitation de ja muqueuse nasale par le passage de l'air, transmise par voie centripète aux centres nerveux respiratoires, provoque par voie réflexe l'excitation motrice de la respiration; de même que l’arrivée des aliments dans l’estomac produit la motilité stomacale et la sécrétion gastrique.

En outre, la muqueuse nasale réchauffe, stérilise, humidifie l'air inspiré; le premier point à obtenir est donc l'excitation de la muqueuse nasale.