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côtes reviennent à la position de repos par suite de l’élasticité du tissu pulmonaire et du relâchement des muscles inspirateurs; ce n’est que danses expirations forcées qu'entrent en jeu les muscles expirateurs : triangulaires du sternum, lés musclés abdominaux. Le rôle des muscles abdominaux est dû : 1° au refoulement du contenu abdominal et par conséquent du diaphragme; 2° à l'action des obliques et du droit antérieur sur les côtes inférieures qu’ils abaissent. Duchenne (de Boulogne) a montré du reste que les muscles abdominaux sont plus utiles dans l’inspiration que dans l'expiration, car ces muscles peuvent être atrophiés sans qu’il résulte de trouble appréciable dans l'expiration.

Il nous semble que ces lois physiologiques classiques indiquent clairement au pneumothérapeutique la voie qu’il doit suivre pour modifier l’acte respiratoire anormal du malade. Il suffit que ce dernier imite en les exagérant, les phénomènes mécaniques respiratoires de l’homme sain.

Il nous paraît donc plus logique, puisqu'il est constaté que les insuffisants respiratoires ont une capacité respiratoire minime, d'augmenter cette capacité en amplifiant le thorax graduellement, avec méthode, en tous sens, plutôt que de laisser la poitrine se distendre sans contrôle après des expirations de plus en plus profondes.

La gymnastique de la respiration doit donc être une gymnastique active tendant à l’utilisation meilleure et au développement des muscles servant à l'inspiration, et nous préférons la gymnastique respiratoire associée aux mouvements musculaires . pour une autre raison. ù

Le premier résultat de l’activité musculaire est en effet d’activer considérablement la respiration. L’oxygène qui entre par les poumons remplace celui qui est enployé aux combustions inter-. nes, de telle manière que le résultat final d’un exercice bien réglé ne se solde point par un déficit, mais par un excédent d'oxygène que le sang est chargé de fixer. Au début de tout exercice quelque peu violent, le sang est d’abord surchargé d’acide carbonique mais par la suite, il se trouve saturé d'oxygène. De fait, un homme qui vient d'exécuter un travail musculaire assez important pour

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influencer la respiration, présente d’abord de l'essoufflement dû à la production en excès d'acide carbonique. Ce gaz, né de la combustion des matières .de réserve, particulièrement active pendant l'exercice, excite, par l'intermédiaire du sang, le centre ner-

. veux respiratoire au niveau du bulbe rachidien. Celui-ci réagit à

cette excitation en accélérant les contractions des muscles inspirateurs et en provoquant l’essouflement. Plus tard, après quelques séances d'entraînement, ce même sujet présentera au contraire un ralentissement remarquable des mouvements rspiratoires; c’est qu'alors l’oxygène absorbé sera en quantité suffisante pour les besoins de l’économie et que la commande du bulbe rachidien, qui ne provoque l’essouflement que par besoin d'oxygène, n'aura plus de raison d’être aussi impérieuse : le sang riche en oxygène aura pour effet, comme l’ont démontré les expériences de Cl. Bernard et de Brown Sequard, de faire reparaître la contractilité des fibres musculaires.

D'autre part la somme de presque tout le travail musculaire, mis en œuvre par l'exercice, est la combustion des matières hydro-carbonées, telles que Îles graisses'et les sucres et aussi, mais pour une très faible part, des substances azotées contenues dans les muscles.

L'oxygène, introduit dans l’organisme par la respiration, préside à toutes les combinaisons chimiques, notamment aux oxydations que nécessitent les diverses manifestations de la vie.

L'acide carbonique est l’aboutissant de l'oxydation complète. des hydrocarbonées : des matériaux de réserve qui, s'accumulant au milieu des autres tissus vivants, surchargent les organes et en gênent le fonctionnement.

Tout exercice physique accélère donc les combustions par introduction dans l’économie d’une plus grande quantité d'oxygène.

Ainsi la gymnastique respiratoire active accompagnée de travail musculaire, agit de deux manières. Par l’accroissement des acquisitions et par l'accroissement des dépenses. Un exercice physique bien compris sera donc celui qui équilibreraces deux résultats opposés.

Le travail musculaire modifie enfin le rythme et l’ampleur des

rap

mouvements respiratoires, en dehors de toute participation directe des muscles thoraciques et du diaphragme au travail produit. C’est par un effet réflexe qu'est indirectement ressentie l’action de l'exercice sur les poumons.

L’acide carbonique libéré par les combustions profondes, suractivées pendant le travail musculaire, excite électivement le centre respiratoire du bulbe. Plus lexercice est vif, plus il y a d'acide carbonique dans le sang et plus les mouvements de la respiration se précipitent. L’essouflement ainsi produit a pour premier effet d'éliminer activement par les poumons l'acide carbinique formé,.et pour second effet d'assurer un ravitaillement plus abondant de l’organisme en oxygène.

L'excitation produite par l'acide carbonique du sang sur le

bulbe rachidien n’est pas consciente, mais elle se traduit par un :

besoin impérieux, le besoin de respirer et par la mise en mouve- ment réflexe de tous les muscles respiratoires. Les contractions de ces derniers sont automatiques, toutefois la volonté peut, dans une certaine mesure, intervenir pour en modifier le rythme. En principe l’accélération de la respiration se proportionne à la violence de lexcitation reçue par le bulbe, par conséquent à la quantité d'acide carbonique libéré et à l'habitude et à l'intensité de l'exercice. \

Un exercice modéré a pour effet d'accroître la capacité pulmonaire : les mensurations au spiromètre en font foi. Ce ne sont pas, comme on pourrait le croire, les exercices exécutés avec les membres supérieurs qui sont les plus aptes à produire ce résultat. Il est obtenu soit en augmentant volontairement par les mouvements de gymnastique respiratoire tous les diamètres du thorax, soit plus efficacement encore en faisant fonctionner simultanément un grand nombre de muscles. Les exercices qui s’accompagnent d’un travail musculaire considérable sont les plus propres à augmenter le volume du thorax, en provoquant un fonctionnement suractif des muscles respiratoires. Or nous savons que cette-accumulation de travail se rencontre surtout dans les exercices de force et de vitesse. Ceux-ci seront donc les exercics de choix pour développer la poitrine. Peu importe le procédé

Ro par lequel la force musculaire sera dépensée pourvu qu’il s’en dépense beaucoup en peu de temps. Les jambes, dont les masses musculaires représentent environ trois fois celles des bras, fourniront un travail triple de ceux-c:i elles sont donc plus capables que les bras d’exciter le besoin de respirer qui est proportionnel à la quantité de force dépensée et d’acide carbonique libéré.

L'éducation de l'appareil pulmonaire par cette gymnastique musculaire active se fait sentir insensiblement au début; les sujets, principalement les enfants et les adolescents, ne savent pas modifier leur rythme. Dès que l’on exige d’eux une plus grande vitesse de mouvements, ils précipitent éz2lement leur respiration, ils fatiguent et arrivent rapidement à la dyspnée. Il faut veiller à leur faire accomplir des mouvements rapides du système supérieur d’abord, du système inférieur ensuite, tout en maintenant les respirations amples et profondes, en surveillant toujours le temps d'arrêt post-expiratoire.

Ainsi donc les malades, par l'habitude et par l'éducation, arriveront à exercer une certaine domination sur l’acte-réflexe de la respiration. Ils réfrèneront la commande nerveuse qui pousse les muscles respiratoires à accélérer outre mesure leurs contractions.

Il est indispensable de donner ici (d'après Quetelet), les chifîres normaux, variables, suivant l’âge et l'individu, qui fixent le nombre de mouvements respiratoires par minute,- l'inspiration, l'expiration et la pause post-expiratoire constituant un mouvement complet de respiration.

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Ces chiffres sont loin de ceux qu’il nous est arrivé de constater au début de différents traitements. Nous avons principalement soté chez les adoiescents, insuffisants respiratoires pour des causes diverses, un rythme de 28 à 30 par minute. Ces modifica-

Der

tions du rythme respiratoire, faits extrêmement importants, se contrôlent par la simple observation, mais il est nécessaire de la laisser ignorer au sujet. Le moyen qui nous a toujours réussi est de simuler la prise du pouls radial, le sujet dévêtu, debout devant nous. Ce dernier respire normalement, sans appréhension, et il suffit de compter le rythme en observant le mouvement des côtes.

Ce moyen de contrôle sera évidemment employé au repos, avant le commencement de la séance.

Mais quellé que soit la puissance respiratoire d’un individu, un exercice qui utilise immédiatement et sans ménagements toute la: force des muscles du corps, peut jeter dans le sang,.en quelques secondes, plus d’acide carbonique que les poumons n’en peuvent éliminer et provoquer, avec une rapidité extrême, les symptômes de ce que Tissié nomme « les étapes de la fatigue » et qu'il classe en épuisement, surmenage, forçage.

Cette notion impose au médecin le souci constant de surveillance rigoureuse au cours de toute cure par la gymnastique respiratoire. : :

Mais si les conditions de vitesse, d'intensité et de durée, entrent cn ligne de compte dans l'exercice physique, pour accélérer l’apparition de la fatigue, il nous faut également souligner l'influence très grande des excitations sensitives, sensorielles, des émotions vives. II nous a été donné de constater chez des adolescents, des effets du surmenage scolaire de fin d'année. La leçon était moins bien supportée et la famille indiquait la fatigue réelle du sujet. Ainsi se justifie la loi de Lagrange : « La fatigue est d'autant plus grande que les centres nerveux participent au travail. »

Rien n’est plus variable d’ailleurs que la quantité de travail musculaire capable de produire la fatigue; l’état physiologique de chaque personne, les influences d'ordre psychique qu’elle subit, hâtent ou retardent, comme nous venons de le voir, l’apparition de cet état particulier. :

L’observateur ie plus sagace qui ne connaît ni le tempérament, ni l’état de santé, ni le degré d'entraînement d’un sujet et qui limite son examen aux seules apparences, peut se tromper com-