Les affections chroniques du bucco-pharynx

Tout autre est le problème lorsqu'il s’agit d’une atteinte chronique des voies respiratoires supérieures. Dans les cas d’angines ou de sinusites aiguës, la complication hépato-biliaire s’affirme, le plus souvent, de façon flagrante. Dans le cas d’amygdalite chronique ou de sinusite latente, il faut, d’abord, dépister la lésion qui se cache, ensuite rattacher les lésions hépatobiliaires à cette cause, qui est souvent loin d’être évidente.

Ici encore, l’élément capital est le foyer amygdalien, « foyer d'infection tonsillaire » (Hunter), l’amygdalite chronique, qui passe si fréquemment inaperçue et dont l’importance demeure méconnue. Pourtant, si on y pense, on la trouvera souvent.

Cette fréquence de l’infection amygdalienne n’est pas faite pour surprendre. Comme l’écrivait déjà Jeanselme dès 1890, dans les cryptes des amygdales s’accumule une matière grasse peuplée des espèces microbiennes les plus variées ; au sein de cette substance, toutes les conditions nécessaires à la prolifération des germes se trouvent réalisées : chaleur, humidité, stagnation, apport incessant de nombreux germes par les aliments, par l’air et par les liquides de la cavité buccale qui baignent des dents cariées ou des parcelles alimentaires en voie de décomposition.

Nœgeli a montré que ces concrétions amygdaliennes constituaient un milieu de développement extrêmement propice pour les bactéries. Barnes a constaté

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que le nombre des germes augmentait de la superficie vers la profondeur. Davis est d’avis que le streptocoque de la périphérie est beaucoup moins nocif que celui de l’extrême fond des cryptes. Caylor et Dick ont montré que les bactéries sont beaucoup plus nombreuses dans les fissures profondes de la tonsille qu’à sa superficie. Enfin les recherches du Pr Rebattu ont mis en évidence le streptocoque à l’intérieur même du parenchyme amygdalien.

La présence de riches capillaires à la surface des cryptes amygdaliennes rend dangereuse pour l’organisme cette proximité de microbes virulents qui, en dehors de toute poussée aiguë, n’en sont pas moins capables de provoquer insidieusement, dans certaines circonstances favorables, des lésions à distance.

Il existe ainsi au niveau de ces tonsilles ce que Billings appelle « un foyer de focal infection », c’est-à-dire un territoire tissulaire renfermant des bactéries pathogènes de faible virulence pouvant, à l’occasion, pénétrer dans le sang, foyer tonsillaire que d'innombrables travaux ont mis au premier plan.

On peut s’étonner du peu d'intérêt porté jusqu'ici, en France, à la valeur étiologiquede ces foyers d'amygdalite chronique. La raison en est due tout d’abord à ce fait que ces foyers évoluent à bas bruit et ne causent aucun désagrément aux malades; à cela s’ajoute la grande divergence des opinions Concernant les fonctions et la biologie des amygdales, et aussi le fait que la notion et le diagnostic des amygdalites chroniques ne sont pas encore, pour l'instant,

bien nettement définis.

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On peut, en effet, décrire de multiples FORMES CLi- NIQUES D’AMYGDALITES CHRONIQUES.

Il y a d’abord l’Hypertrophie chronique amygdalienne, qu’il s’agisse d’hypertrophie molle, par hyperplasie dominante du tissu lymphoïde, ou d’hypertrophie indurée par hyperplasie portant sur le tissu conjonctif.

Il y a surtout lieu de tenir compte de l’amygdalite lacunaire caséeuse, le plus souvent consécutive à une série d’amygdalites catarrhales aiguës. Les lésions consistent essentiellement en une dilatation des cavités cryptiques, dont le goulot est, au contraire, rétréci par l’hypertrophie des follicules clos.

L'expérience prouve — et c’est là un point important — que des amygdales petites, enchâtonnées, provoquent parfois les accidents infectieux les plus graves : c’est le cas de l’Amygdalite chronique interstitielle.

Toutefoïs, en cette matière, comme l'écrit notre Maître, le Pr. Worms, « il y a un double écueil à éviter : ne pas faire, lors d’une affection hépatobiliaire donnée, la part qui revient à l’infection tonsillaire; la charger d’une responsabilité qui n’est pas la sienne ! Si dans un assez grand nombre de cas, aucune hésitation n’est possible, l’étiologie étant flagrante, il n’en est plus de même dans les modalités les plus silencieuses de lamygdalite chronique ». Quels sont donc les SIGNES PERMETTANT DE DÉMASQUER L'AMYGDALE COUPABLE ? D’après Worms, ce ‘sont

1° La présence de pus ou de muco-pus à la pression des piliers antérieurs, pus pouvant provenir d’un

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abcès cryptique ou des follicules, preuve d’un processus inflammatoire d’une haute signification.

2° L'hypertrophie des ganglions cervicaux, et en particulier du ganglion tonsillaire.

9° Des poussées d'amygdalites coïincidant avec une exacerbation même légère de la localisation infectieuse hépato-biliaire.

4 La rougeur œdémateuse du pilier antérieur, (Salzman et Guisez).

5° L'amygdale petite enchâtonnée, intra-vélique, dure au toucher, adhérente aux piliers, est la plus dangereuse. On pourrait presque dire : plus lamygdale se dissimule, plus elle est suspecte.

6° Les séquelles ou traces résiduelles, telles que cicatrices, adhérences aux piliers, qui traduisent la préexistence de processus ulcératifs et inflammatoires involués.

7° La parakératose épithéliale simple, qui coexiste avec d’autres signes d’inflammation chronique. (Denker et Nuhsmann).

8° Les résultats de l'examen bactériologique sont particulièrement démonstratifs quand il y a identité de germes au niveau de l’amygdalite et de l'infection

secondaire.

Parmi les angines chroniques localisées au cavum, l’adénoïdite chronique chez l’enfant surtout, est à considérer comme foyer causal possible.

Les pharyngites et rhino-pharyngites diffuses peuvent être également hépatogènes, en raison de la dé-

"Mhapie-

glutition des mucosités septiques, facilement absorbées par la muqueuse digestive.

Une mention spéciale doit être également réservée aux LÉSIONS DENTAIRES sur lesquelles ont beaucoup insisté Tellier, Fargin-Fayolle, Thibault, Ch. Grandclaude, etc. à la suite de Hunter. Pour Lebedinsky (Congrès français de Stomatologie de 1924) la pyorrhée alvéolo-dentaire, avec pyohagie, est susceptible d’entrainer diverses affections à distance parmi lesquelles des lésions hépatiques après absorption intestinale des agents infectieux et leur passage dans la voie sanguine. D’après Parturier et A. Pont, sur 100 hépatiques, 13 % seulement ont des dents absolument saines, et la moitié d’une clientèle odontologique présente des signes plus ou moins nets de troubles hépato-biliaires.

De son côté, Wassmund, stomatologiste de l’hôpital Virchow de Berlin, insiste lui aussi sur la fréquence des accidents portant sur des organes éloignés, la vésicule biliaire entre autres. La disparition des accidents après traitement des caries serait la meilleure preuve du rôle pathogénique de l'infection dentaire; le succès, il est vrai, n’est pas constant, car il faut compter avec la trop grande ancienneté des cas.

Les divers SINUS DE LA FACE peuvent aussi constituer la source de complications éloignées.

Billings, sur 526 cas d’affections d’origine focale relève 12 foyers sinuisiens.

Kistner étudiant la signification clinique de la sinusite chronique non suppurée, lui assigne une grande importance dans la genèse des affections orga-

niques. [l lui accorde une pathogénie semblable à celle des autres foyers septiques et considère qu’elle peut être à l’origine de la cholécystite chronique. Une de nos malades opérée de cholécystite (obs. 9) avait été auparavant soignée pour sinusite frontale trainante.

Une sinusite maxillaire chronique étaït également à l’origine de la cholécystite chez un malade de Reese Saterlee.

Le malade de T. Legry et J. Olivier était porteur d’une sinusite maxillaire chronique qui fût à l’origine de l’abcès du foie dont il mourut.

Les CAVITÉS OTO-MASTOÏDIENNES enfin, déjà signalées par Billings méritent d’être comptées parmi les foyers possibles. Un de nos malades (obs. 3) avait été opéré deux ans auparavant d’une mastoïdite.

Dans 3 cas d’abcès du foie (Mc Cuen Smith), nous retrouvons, à l’origine, une otite moyenne suppurée.

Parturier relève lui aussi dans le passé de ses sujets un certain nombre de cas d’otite.

Il semble donc que, tandis que les foyers amygdaliens sont volontiers responsables d’hépatites et de cholécystites, les foyers oto-sinusiens ont tendance à créer de préférence des lésions abcédées, et semblent n’intervenir qu’en tant que foyers chroniques

et non aigus.

Les causes favorisantes

Les causes directes et indirectes susceptibles de favoriser la virulence microbienne : débilité causée

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par une maladie aiguë ou chronique, surmenage, etc. n’ont rien de bien particulier.

Le froid garde une importance capitale. Combien d’hépatites « a frigore » méritent sans doute de rentrer dans le cadre des hépatites d’origine pharyngée ! N’en était-il pas de même de beaucoup dictères dits « de tranchée » durant la guerre ?

Un enfant vient de prendre froid; à quelque temps de là, cet enfant fait un ictère. Mais ce qu’on ne remarque pas, c’est qu'avant d’être atteint de cet ictère, il a présenté un léger mal de gorge qui a passé inaperçu. De même que dans les expériences de Pasteur sur le charbon des poules, les microbes de la cavité pharyngée ou leurs toxines ont pu, à la faveur du refroidissement, émigrer dans le sang et léser le foie en s’éliminant.

Les conditions malsaines du séjour dans les grandes villes et du travail en vase clos jouent aussi un grand rôle. « Tel sujet, qui en dépit d’une architecture nasale défectueuse était capable des plus rudes besognes à condition de respirer l’air pur et vif de la pleine campagne se sent plus ou moins rapidement gêné quand il est plongé dans l’atmosphère lourde et impure de la grande ville. Un véritable choc respiratoire se produit alors qui met en pleine lumière une déficience nasale jusque là bien tolérée ». (Worms). Si le sujet présente une débilité hépatique, congénitale ou acquise, des accidents hépato-biliaires divers peuvent surgir en rapport avec l’infection rhi-

no-pharyngée.