OBSERVATION XXVII

Cancer du sein chez une femme grosse, accroissement rapide de la tumeur. Opération (Estlander) (1).

A. S..., 35 ans, femme de la Finlande orientale, jamais de cancer dans sa famille, mariée depuis 13 ans, 7 enfants, 7 allaitements. Peu de temps avant son premier accouchement, violentes douleurs au niveau des hanches, elle disparait d'elle-même quelque temps après la délivrance. Le même phéromène se présenta en mai 1861, quelque temps après son quatrième accouchement La douleur était même plus vive que la première fois, elle présentait de violents paroxysmes et dura tout lPété. Pendant ce temps, la malade éprouvait de grandes difficultés pour marcher.

A la fin d'août 1867, comme elle venait de cesser d’allaiter son dernier né, elle remarqua dans la partie supérieure du sein gauche, une induration qui s'étendit rapidement à toute la giande, en même temps elle ressentit, dans cette région, des

(1) Estlander, (des tumeurs malignes du sein chez la femme) traduclions du Dr L. Thomas. Les Annales de gynécologie, octobre, 1880.

douleurs lancinantes. Au mois de mars 1868, plusieurs ulcérations se firent à la surface, du sein, et au mois de juin, elle vint me réclamer l'opération. Elle était à ce moment dans l'état suivant: personne bien bâtie, état général satisfaisant; la face présente les apparences de la santé. Enceinte de sept mois, sein gauche induré dans sa totalité présentant des nodosités à la surface. Peau adhérente à la tumeur dans toute l'étendue de la glande, la partie inférieure surtout est entièrement remplie de noyaux squirrheux dont quelques-uns sont plus gros qu’une lentille. Près de l’aréole sont quelques ulcérations. Pas d’adhérence entre le sein et la paroi du thorax, mais peu de mobilité. Les ganglions axillaires sont envahis. Violente douleur dans la hanche droite. Urine sombre, laissant déposer un sédiment épais. La malade désirait être opérée, mais étant donné l’époque de la grossesse, je résolus d'attendre le huitième mois afin que dans l'hypothèse de l'issue la plus défavorable, nous puissions conserver l'espoir de sauver l'enfant.

Les douleurs et la difficulté de la marche augmentèrent, la malade dut garder le lit la plus grande partie du jour. L’appétit diminua, les forces s’affaissèrent, les ulcérations mammaires augmentèrent de largeur, et il devint de plus en plus difficile de faire mouvoir la glande sur la paroi thoracique. Dans ces conditions, après consultation, le professeur Pippingskold provoqua l’accouchemeut, l'enfant était vivant.

Après cela, les douleurs augmentèrent, pendant 15 jours, à partir du troisième jour qui suivit l'accouchement, la malade eut des attaques épileptiformes. Son état empira tellement qu’il devint désespéré. On obtint une amélioration par l'emploi de lhypophosphite de chaux. Au moment où l’élat général était le plus mauvais, les ulcères comme‘cèrent à se cicatriser, les noyaux squirrheux de la peau disparurent, et même les ganglions de lPaisselle diminuèrent. À la fin du mois d'août, il n’y avait plus de nodosilés cutanées ni ganglions engorgés ; la plus grande des ulcérations seule ne s'était pas cicatrisée. La grosse tumeur qui occupait latotalité de la mamelle avait elle-mème notablement

ON de

diminué de volume. Cette amélioration locale, cessa, quoique l'état général devint de plus en plus satisfaisant, au contraire les bords de l’ulcération commencèrent à se renverser. Alors je | me rendis au désir de la malade, et lui fis l’amputation complète du sein gauche. La tumeur était un squirrhe de consistance assez faible ayant un stroma conjonctif un peu moins riche que de coutume. La malade guérit complètement peu après. Mais à l’époque de Noël, près de quatre mois après l'opération, l’ulcération se rouvrit, les ganglions se prirent vite, et elle mourut de cachexie au mois de mai suivant.

OBSERVATION XXVIII ‘inédite).

Carcinôme du sein gauche. Développement rapide dù à la grossesse. Amputation du sein. Ablation des ganglions de l'aisselle. (Communiquée par A1. le docteur Quénu).

Pérard Céline, âgée de 34 ans, ménagère, entre à l'hôpital Tenon salle Richard Wallace n° 20, le 30 mai 1884, dans le service de M. le docteur Quénu.

Son père est mort à 78 ans, d’affection de poitrine; sa mère, a 54 ans et est en bonne santé, de plus elle a deux sœurs bien portantes. La malade est de bonne santé habituelle, et n’a fait qu’une fièvre typhoïde à l’âge de huit ans.

Elle fut réglée à dix ans, sa menstruation fut toujours régulière. Elle se maria à 25 ans. Au bout de 7 mois, elle accoucha de deux jumeaux qui moururent dans les 24 heures.

Elle eut une deuxième couche à terme, l’enfant mourut à 4 mois.

Une troisième couche à terme, il y a 26 mois, et une quatrième il y a 5 mois; les deux enfants provenant des deux dernières couches se portent hien. Cette femme n’a jamais pu allaiter à cause de la malformation des mamelons.

Il y a trois ans environ, la malade a rema rqué qu’il se développait une petite grosseur dans le ‘sein gauche, en dehors du mameion, elle l’attribua à des coups reçus sur le sein. Cette tumeur était grosse comme une noix, roulait sous le doigt et ne causait aucune douleur.

Au bout d'un an environ, la tumeur augmentant de volume, elle consulta un médecin qui lui conseilla d’apphquer un emplätre de cigüe. La malade crut que la tumeur diminuait de volume sous l'influence de cet emplâtre, et continua d’en appliquer à diverses périodes, au moment où constatait une augmentation dans son volume.

A chacune de ses époques, la tumeur devenait plus grosse, pour diminuer ensuite, et à ce moment elle ressentait quelques élancements dans la glande.

Le développement de la tumeur est resté assez lent pendant deux ans, lorsqu'il y a un an environ la malade devint enceinte. La grossesse fut pénible et douloureuse, et il y a cinq mois elle accoucha à terme.

Pendant la grossesse la tumeur & pris un développement rapide et a presque dorblé de volume, elle a commencé à être douloureuse. Après l'accouchement, elle a diminué de nouveau.

Au cours de la grossesse, il ÿy a huit mois environ, il s’est développé une saillie arrondie à la surface de la tumeur qu est venue adhérer à la peau qui se ronge peu à peu et ne s’est ulcérée que depuis deux jours.

À la suite de grattage, est survenue une hémorrhagie abondante arrêtée à l’aide de l’amadou.

Actuellement on constate : une tumeur occupant la partie antérieure et supérieure de la glande mammaire gauche, du volume

du poing, aplatie d'avant en arrière, s'étendant en dedans jusqu'au dessous du mamelon. Elle est de consistance dure, elle est irrégulière, mamelonnée.

La peau adhère à la partie moyenne de la tumeur, et, à ce niveau, commence à présenter les caractères de la peau d’orange, mais dans un espace très limité. Plus en dehors et en haut existe une surface large comme une pièce de5 francs, plus saillante que le reste de la tumeur, rouge violacée, et exulcérée à la partie moyenne. Cette ulcération très superficielle donne peu d’écoulement, mais saigne au moindre contact, la peau adhère intimement aux bords de l’ulcération.

Il y a rétraction du mamelon, mais cette rétraction existe aussi du côté opposé, où la glande est parfaitement saine. Il n’y a jamais eu d'écoulement par le mamelon.

En faisant contracter le grand pectoral, on constate que la tumeur est un peu adhérente par sa face profonde, mais se laisse déplacer encore assez facilement. Les bords ne peuvent être nettement délimités, elle se perd insensiblement en trainées dans la glande.

Il existe dans l’aisselle des ganghons engorgés formant une tumeur volumineuse. À la palpation, on reconnait que cette tumeur se compose d’'nne grosse masse, en arrière et au dessus de laquelle en existe une autre plus petite. Ces ganglions sont durs et mobiles, ne paraissent pas adhérer aux vaisseaux. On ne trouve pas de ganglions dans le creux sus et sous-claviculaires. La malade n’accuse pas de douleurs bien vives, seulement quelques élancements. L’état général n’est pas altéré, l’appétit est conservé, il n'ya pas eu d’amaigrissement.

On est en présence d’un carcinome du sein, et on décide l’opération qui a lieu le 31 mai.

On circonscrit la tumeur par deux incisions, on enlève la totalité de la glande avec la peau qui la recouvreet le mamelon, et on dissèque la face antérieure du grand pectoral dont les fibres apparaissent ànu. Cela fait, on prolonge l’incision dans l’aisselle et

ns

lon va à la recherche des ganglions qui sont en grand nombres On évide ainsi tous le creux de la plaie. Il ne reste aucun ganglion.

Lavage avec solulion phéniquée forte; hémostate minutieuse, sutures au crin de florence.

On place une suture profonde avec fil d'argent au niveau du creux de l’aisselle, et on draine cette cavité à l’aide de deux tubes en caoutchouc, placés dans une contr’ouverture, faite au lambeau inférieur, au point déclive, à travers le grand dorsal. Un deuxième drain est placé à l'extrémité inférieure de la plaie. Tout le reste de la plaie est fermé.

Pansement de Lister, avec compression ouatée.

1er juin. On renouvelle le pansement, la malade n’a pas souffert, pas de fièvre. Les bords de la plaie sont souples. On coupe la suture profonde. On retire les drains pour les laver, et on observe alors qu’en pressant sur la partie antérieure de la région mammaire, on fait sortir à plusieurs reprises, par l’orifice du drain inférieur, un sang veineux, noir et liquide qui parait être versé au fur et à mesure dans sa cavité. On replace les drains, pansement de Lister et compression.

2 juin. La plaie a toujours bon aspect ; il ne s'écoule pas de sang par l’orifice inférieur. Les règles ont apparu dans la nuit, et il est probable que c’était là, la cause de l'écoulement de sang de la veille.

4 juin. On coupe une grande partie des fils et on commence à raccourcir les drains. À partir de ce jour, on fait des pansements rares.

7 juin. Suppression des drains. On coupe les derniers fils. La réunion est obtenue sur toute la longueur, sans une goutte de suppuration. Il y a une petite plaque sphacélée tout à fait superficielle de 2 millimètres d’étendue vers la partie supérieure.

20 juin. La malade sort guérie, ne conservant qu’une petite plaie bourgeonnante au niveau des drains.

Elle reviendra pour se faire panser. ;

La malade a été revue par M. Quénu, à l'hôpital Necker dans le service de M. le professeur Guyon, supplée par M. Segond. I] n'y a pas de récidive dans l’aisselle ; mais la malade accuse dans les reins, des douleurs, des élancements qui lui arrachent des cris, ces douleurs ont le caractère fulgurant et font craindre une généralisation dans la colonne vertébrale.

OBSERVATION XXIX (inédite).

Carcinône du sein chez une femme grosse, opération pendant la grossesse observation communiquée par M. Quénu.

Une femme âgée de 40 ans, ayant déjà eu quatre enfants, présente une tumeur du sein gauche, dont le début remonte à un an. Depuis six semaines, cette tumeur a grossi et est devenue douloureuse, c’est ce qui a décidé la malade à consulter le Dr Bil-

Je vis la malade, au mois de mai 1834. Tout le sein gauche est transformé en une masse d’une dureté squirrheuse et adhérente à la peau au voisinage du mamelon, celui-ci est rétracté. La face profonde du néoplasme adhère au grand pectoral. On sent deux ou trois ganglions assez volumineux et durs dans l’aisselle.

La malade est une femme maigre, débile, affaiblie par ses grossesses et plusieurs allaitements. Elle n’a pas eu ses règles depuis deux mois et se croit enceinte.

Em, Blesson

Le développement considérable de la tumeur pendant ces derniers temps, les douleurs éprouvées, la crainte de voir la grossesse imprimer au mal une marche plus rapide encore, enfin le grand désir de la malade que je préviens des conséquences possibles de l'opération, me décident à intervenir.

L'opération est faite sous le chloroforme avec l’assistance de M. le docteur Billon. Toute la tumeur est enlevée avec un large segment de peau, comprenant le mamelon. Le grand pectoral est mis à découvert et un certain nombre de fibres sont enlevées. L’incision est ensuite prolongée jusqu’au bras. Le creux axillaire est disséqué de façon à mettre en évidence les vaisseaux et nerfs. Tous les ganglions perceptibles, sains ou non, sont extirpés. Ensuite, on fait la réunion complète avec du crin de Florence, en ne laissant qu’une ouverture pour un gros drain à l'extrémité interne et inférieure de lincision. On a eu soin, avant de fermer, de pratiquer à travers la peau et le grand dorsal, dans le creux le plus déclive du creux axillaire, une boutonnière laissant facilement passer deux gros drains.

Pansement au sublimé à 1/2,000.

La réunion était parfaite, et les drains relevés au bout de six jours. Le pansement étant resté trois jours sans être levé, on constata un érythème très-vif produit par le sublimé, avec un sphacèle superficiel, portant sur une petite bande de un demicentimètre de large sur quatre ou cinq centimètres de long, et cela en deux endroits de la cicatrice.

La réunion n’en a pas moins persisté, et ce petit accident n’a apporté qu'un retard de quelques jours à la cicatrisation qui était complète un mois après l’opération.

Le quatrième jour après l'opération, la malade a été prise de coliques. a perdu du sang, et dans les caillots on a retrouvé des débris, permettant de croire à une fausse couche.

La malade à été revue trois mois après l'opération, il n’y avait

pas de récidive.

Dans ces trois observations, le cancer a augmenté pendant la grossesse. Dans le cas d'Estlander et dans celui de M. Quénu (cas hospitalier) la masse cancéreuse a doublé de volume. Dans le troisième cas, le néoplasme s’est accru, dès les premiers mois de la grossesse, alors que les modifications mammaires étaient encore bien faibles, c'est ce qui, dans la crainte d'un développement plus rapide par la suite, a déterminé M. Quénu à faire l’opération.

Un autre fait, digne de remarque, est qu'après l’accouchement, le néoplasm: a diminué. Ce fait ne peut-il donc pas trouver son explication dans ceci : que la glande mammaire n'existant que pendant la grossesse et pour son rôle de l'allaitement voit ses “conduits se fermer. après l’accomplissement de sa tâche, et, rentre pour ainsi dire dans le néant.

Le développement de Ia tumeur, avons nous dit plus haut, et les observations en font foi, coïncide avec le développement de la glande ; mais la mamelle disparaissant en partie, ses vaisseaux voyant leur lumière se rétrécir, disparaître même; le néoplasme moins nourri, ne pourra-t-il done pas diminuer de volume. D’après l'exposé si clair et si précis sur l’anatomie et la physiologie de la glande mammaire, donné par M. Cadiat (1) et par M. Daval (2), on est porté à expliquer ainsi ce phénomène de diminution, qu’'Estlander regarde comme un phénomène bien extraordinaire (3).

(1) Cadiat. loco citato.

(2] M. Duval. De la sécrétion de la glande mammaire. (3) Estlander, In annales de gynecologie, mars 1881.

A): es

Outre notre olservation personnelle sur le cancer du rectum, nous donnerons l'observation résumée de M. Maygrier, interne des hôpitaux sur un cas de cancer du rectum et du vagin.