DU DIABÈTE SUCRÉ

C'est surtout pour le diabète sucré qu'il semble, au premier abord, que les explications les plus positives ont du être données depuis les belles et dernières découvertes

DU DIADÈTE SUCRÉ. 155 de M. Bernard. Le Icrnps est, certes, loin de nous, où l'on faisait dépendre cette affection d'une lésion spéciale des reins; où l'on ne pouvait même spécifier, que d'une manière très-vague, la nature de lelément nutritif qui s'éliminait par les urines. — Depuis, bien des erreurs ont été rectifiées; MM. Bouchardat, Mialhe, Alvaro Beynoso, Dechambre, Jangot de Lyon, Bernard, sont venus, tour à tour, proposer de nouvelles théories. Où est encore la vérité?

Pour nous, aucune de ces théories modernes ne peut y prétendre complètement. Chaque auteur vise bien à la valeur exclusive de son opinion; il l'ètayo certainement de déductions physiologiques et chimiques qui paraissent d'abord la faire triompher ; mais tous, suivant nous, ont été trop chimistes ou trop physiologistes. Leurs travaux cependant auront une utilité incontestable : en s'appuyant sur quelques résultats pratiques, ils auront eu l'avantage de vulgariser plusieurs médications dont l'expérience a désormais montré toute la valeur.

Ainsi, en considérant le diabète sucré comme une saccharilication exagérée, produite par les acides intestinaux, agissant, dans ce cas, comme ferments, pour transformer les substances amidonnées, M. Bouchardat a le mérite d'avoir, le premier, fait entrevoir sur cette affection, des données dont nous profilons déjà largement pour la thérapeutique.

N'esl-ce pas surtout depuis ses travaux que l'esprit des praticiens a été plus éveillé pour icchercher leliologie dans une diminution des fonctions sécrétantes de la peau, qui entraînerait à sa suite l'acidité plus grande des prc-

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mièics voies? Quelles indicalions prafiqucs n'en n-t-on pas lirées en conseillant alors les bains sulfureux, les friclions à la peau, l'hydrothérapie, etc.?AVillis le premier avait bien indiqué, mais très-vaguement, qu'il y avait dans les cas de diabètes sucrés, perturbation des fonctions de l'estomac. 11 n'arrivait pas ainsi aux indications thérapeutiques que M. Bouchai'dat a fait ressortir. — Poursuivons : la théorie de M. Mialhe, d'après l'opinion d'esprits compétents, ne peut être soutenue : jamais, en effet, il n'a été possible de constater l'acidité du sang dont il parle, ou même une diminution dans l'alcalinité. Les expériences de Bernard, celles que nous avons faites nousmêmes à ce sujet, ne doivent laisser aucun doute ; mais les idées émises par M. Mialhe auront du moins vulgal'isé, plus qu'on ne l'avait fait jusqu'à ce jour, l'emploi des alcahns et surtout l'usage des eaux minérales de Vichy.

On doit savoir cependant qu'il faut user de ce moyen avec une certaine réserve : souvent, en effet, après ce trailoment plus ou moins prolongé, les malades succombent soudainement attaqués d'accidents inflammatoires du côté des organes thoraciques.

Enfin, dans ces dernières années, après ses brillantes découvertes sur les fonctions du foie, nous l'avons déjà dit, M. Bernard se trouvait conduit à proposer une nouvelle théorie sur le diabète.

Pour lui, on le sait, la maladie consisterait essentiellement dans une exagération de la fonction glycogénique dévolue à cet organe. Or, comme le sucre se crée aux dépens des matériaux azotés apportés par la veine-porte, et qui se dédoublent, d'une part, pour constituer la bile;

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d'uni; autre part, pour taire le sucre, ou comprend que cet emploi exagéré de matières si importantes, pour la création d'une substance inutilisée, doive entraîner rapidement un amaigrissement notable.

Pour qui a suivi les leçons et les idées de M. Bernard, il est incontestable que sa théorie parait forte de toutes les preuves les plus positives. Expériences sérieuses, justesse de vues physiologiques, déductions logiques, rien n'y manque. Certes, nous avons vu répéter trop souvent ces expériences fondamentales, pour qu'il nous soit possible de les mettre en doute. Et cependant, quels résultats pratiques la médecine peut-elle en retirer? Peut-être une perturbation complète dans la manière d'envisager la classe des diabètes, qui consisteraient alors dans une exagération de la fonction normale d'une glande. En raisonnant d'après ces idées, on serait autorisé à tenter de nouveau l'emploi de l'opium, puisque l'on sait que cette préparation diminue les sécrétions intestinales, en tarissant surtout celles des glandes annexées. On tendrait ainsi à diminuer la fonction exagérée du foie.

Les idées de M. Bernard auront, comme celles de ses prédécesseurs, un côté encore utile. C'est depuis lui que l'on aura bien démontré la multitude de causes qui peuvent déterminer l'affection qui nous occupe. M. Bernard ayant prouvé que le foie fabriquait le sucre, il est en droit de conclure qu'une exagération de la fonction glycogénique produit le diabète : voilà donc, dans beaucoup de cas, la cause immédiate du mal. Des états divers peuvent produire cette exagération fonctionnelle; et ses expériences physiologiques sont, ici, d'accord avec les connaissances pathologiques. En injectant de l'ammo-

niaquc ou de l'éther dans la veine-poiic, on surexcilc le foie, el on produit le diabète sucré. Une contusion de la région hépatique, irritant également l'organe, amène aussi des urines sucrées. Lorsque M. Bernard pique le plancher du quatrième ventricule, il y a immédiatement glycosurie. Devancée en cela par la physiologie, la clinique nous a appris plus tard qu'il en était de même à la suite d'une contusion de l'occiput, ou d'une tumeur siégeant sur le ccrvelel prés du calamus scriplorius. M. Levral a cité, dans sa thèse (1858), des faits intéressants de ce genre. Poursuivant la même série de travaux, M. Alvaro Reynoso, en excitant le poumon par l'éthérisation, a produit le diabète. L'excitation, ainsi que l'a prouvé M. Bernard, est portée au bulbe par le pneumo-gastrique, et vient retentir sur le foie, grâce aux filets du grand sympathique. On a vu des cas assez nombreux où des tubercules pulmonaires ont amené un effet analogue.

Ainsi :

Troubles de l'innervation : lésions traumatiques des centres nerveux;

Troubles du côté de la circulation ; Injections irritantes dans la veine-porte; Ethérisations.

Tout cela n'était pas connu avant les travaux de la physiologie moderne. Mais elle a été jusqu'ici impuissante à nous expliquer ces cas où le diabète sucré parait engendré par un vice de nutrition, par un défaut d'assimilation du glycose : ce sera, si l'on veut, le diabète essentiel.

Depuis quelques années, un physiologiste allemand

DU mmE SUGUll 159 des plus éinîiicnts, M. Scliiff, a clicrché, par des expériences nombreuses, à contrôler les conclusions des physiologistes français. Voici une analyse de ces travaux, publiée en 1860 dans F Union médicale^ l)ar MM. Lucien Corvisart et Jules Worms, elle nous permettra facilement d'apprécier les résultats nouveaux et les déductions dont la pathologie aura encore à profiter.

La première des altérations nei'veuses expérimentées, capables de produire le diabète, a été découverte par M. Cl. Bernard : c'est la piqûre de la moelle allongée dans la région médiane du plancher du quatrième ventricule, entre les origines visibles du nerf acoustique et celles du nerf vague.

Aussitôt ce point lésé, les voies circulatoires se trouvent chargées de sucre ; celui-ci s'échappe par les urines.

Voilà le fait.

Quelle en est l'explication, la cause?

1° Cet excès est-il produit parce que l'ordinaire et rapide destruction du sucre dans le sang est entravée, et que celui-ci ne se décharge pas successivement de ce sucre, lequel, dès lors, s'y accumule outre mesure, ou bi(in la destruction ordinaire continuant à avoir régulièrement lieu, la richesse excessive du sang est-elle le résultat d'une surabondance dans la production môme du sucre?

2" Qu'elle que soit l'origine de cet excès de sucre, M. Schiff se fait cette question : La piqûre du plancher du quatrième ventricule a-t-elle pour cflèt une paralysie nerveuse qui produirait le diabète, ou, pour résultat, au contraire, une excitation traumatique sur le bulbe, excitation productrice du diabète?

5" Enfin, celle action nerveuse, excitatrice ou paralytique, portée sur le planciier du quatrième ventricule, par quelle voie est-elle transmise aux oi'ganes directement producteurs du diabète?

La solution successive de ces diverses questions, si elle peut être donnée, est de nature à dégager le dinbète des nuages qui l'enveloppent, et qui découragent tant de fois les praticiens désireux de se rendre compte d'une manière plus scientifique que merveilleuse de cette affection.

On va voir par quelle série d'expériences et de déductions ces problèmes ont été résolus.

De ce que dans le diabète le foie renfermerait plus de sucre qu'il n en contient dans l'état physiologique, on ne saurait conclure que l'exagération vient de la glande hépatique. En effet, cette accumulation dans le foie pourrait n'être que le contre-coup d'un excès primitif dans le sang sans que le foie y fût d'abord pour rien.

Mais si l'on pouvait extraire le foie, piquer le quatrième ventricule et produire le diabète, on serait assuré que c'est du sang, et non du foie que l'excès du sucre provient. On serait, au contraire, conduit à penser que c'est le foie qui produit l'excès du sucre, si, le foie étant enlevé, la piqûre du quatrième ventricule devenait alors inhabile à provoquer le diabète.

Or, il est donné aux grenouilles de braver cette extirpation du foie, ainsi qu'en 1852 et 1855 l'a montré J. Moleschott; elles continuent à vivre et paraissent bien portantes.

M. Schiff, en conséquence, a pratiqué la môme extirpation du foie; trois semaines après cette extirpation, le

DU DIABÈTE SUCRÉ. IGl sang des grenouilles ne renfermait plus trace de sucre. Mais, une fois celle-ci faite, il piqua aussitôt le quatrième ventricule, afin, s'il était possible, de rendre, par ce fait, diaboliques ces grenouilles sans foie.

Dans cette circonstance, elles se refusèrent constamment à le devenir.

L'expérience avait porté juste.

Pour s'assurer que c'est bien dans le foie que l'apparition du sucre en excès prend sa source lors de la production du diabète artificiel, M. Schiff a encore fait une autre série d'expériences.

Dans celles-ci, il a lié sur les mêmes animaux, rendus diabétiques, des portions de foie de plus en plus giandes, atin, par ce moyen, de diminuer d'autant l'étendue de la l'onction de l'organe ; il a pu constater que le sucre diminuait dans les urines en raison de la diminution artificielle du volume de la glande.

Ainsi se trouve entièrement contîrmée, d'une manière ingénieuse, l'opinion de M. Cl. Bernard, que dans le diabète l'apparition du sucre en excès provient du foie.

La queslion de la cause du diabète n'est toutefois pas jugée par cette expérience.

Celle-ci prouve seulement que, pour qu'il y ait diabète, il faut que le foie fasse apparaître du sucre en abondance dans les voies circulatoires. Mais pourquoi le sucre existe-t-il, dans ce cas, en quantités extra-normales dans le sang?

Deux théories se présentent pour expliquer cet excès. Les uns pensent que le foie forme plus de sucre; c'est, dans cette hypothèse, une production qui est exaltée, celle du sucre; d'autres, et cette idée, dit l'auleur, règne assez

généralement en Allemagne, pensent que le ferment (qu normalement détruit le sucre du sang aussitôt qu'il y arrive, et l'cmpéche de s y accumuler) cesse de se produire; dans cette autre hypothèse, cest une production qui est diminuée ou abolie, celle du ferment destructeur.

Un parti serait facile à prendre, si l'on pouvait, par l'analyse du sang, isoler, saisir ce ferment, le reconnaître à ses caractères chimiques. Comment faire pour résoudre cette question intéressante au plus haut point?

M. Schiff prit des grenouilles piquées et diabétiques; leur urine, leur sang, leur foie contenaient beaucoup de sucre; il lia, comme dans le cas précédent, des portions de plus en plus grandes de foie. Si le diabète vient de ce que la production du ferment est abolie (deuxième hypothèse), les grenouilles auront beau avoir moins de foie, ce qui reste de l'organisme produira du sucre, le versera dans le sang, ce sucre s'y augmentera sans cesse par le défaut de destruction ; ces grenouilles devront continuer à être diabétiques.

Si la première hypothèse, au contraire, est vraie, c'està-dire si l'excès du sucre dans le sang vient d'un excès dans sa production par le foie, en restreignant par la ligature l'élcndue de cet organe producteur, il arrivera un moment où l'excès de production se trouvera tellement affaibli, que la quantité du sucre sera assez restreinte, c'est-à-dire que la richesse du sang en sucre, d'abord excessive, cessera de l'être, et les animaux redeviendront non diabétiques malgré la piqûre.

Les grenouilles seront ramenées, polir ainsi dire, à l'état normal, état pendant lequel, bien ({u'il y ait du

DU DIABÈTE SUCRÉ. 105 lermcntdans le sang, les animaux n'ayant point un excès de sucre ne sont pas diabétiques.

Cette délicate nnanière de procéder mena M. Schiff à reconnaître que l'augmentation du sucre dans le sang provient, en eftel, de l'augmentation pioportionnellc du sucre dans le foie. Celte proportionnalité est telle que, pour ramener la richesse excessive du sucre dans le sang d'une grenouille rendue artificiellement diabétique, à sa richesse normale, il faut supprimer un cinquième de l'étendue du foie, ou si l'on veut de sa fonction.

Tels sont les procédés expérimentaux qui ont conduit M. Schiff à résoudre la première question qu'il s'était posée : le sucre en excès dans le sang, pour le diabète artificiel, vient d'un excès de la formation du sucre par le foie. Quelle est maintenant la nature de l'altération nerveuse en vertu de laquelle la piqûre amène cette altération, cette exagération et le diabète? Assurément, quand M. Cl. Bernard fit connaître que cette affection appaiaissait sous l'influence de la piqûre du quatrième ventricule, la chose excita la curiosité.

Mais longtemps on resta dans la plus grande perplexité pour se rendre compte du mode de relation qui existe entre l'effet et la cause.

Tandis que, cliniquement, M. Andral, dès il y a douze ans, ne manquait point, à chaque autopsie de diabétique, de prédire que Ton trouverait le foie hypérémié d'une manière particulière; ce qui se vérifiait; par une voie différente les physiologistes arrivèrent à la môme obseivation.

Comment savoir toutefois, en physiologie, si la pure hypérémié du foie a quelque influence sur la production

du diabète? Comment produire expérimentalement l'hypérémie seule du loie, sans aucun autre trouble? Comment, sans piquer le quatrième ventricule, sans léser, soit par des agents médicamenteux toxiques ou tranchants, aucun point du système nerveux, sans porter au foie le cortège de l'état inflammatoire naissant, sans même ralentir la circulation générale, hypérémier le foie, et le foie seul?

Voici comment M. Schiff a été conduit au but par la rare ingéniosité qui, même par quelques excès, marque ses expériences d'un cachet on ne peut plus personnel.

Le foie des grenouilles ne reçoit, dans l'état normal, qu'une portion du sang veineux abdominal, cette portion lui vient par la veine cave hépatique; une autre veine reçoit l'autre portion du sang veineux abdominal et le porte directement au cœur sans passer par le foie.

Pour hypérémier le foie, il suffira donc de faire à celle deuxième veine cave une ligature au-dessus de l'anastomose qui la fait communiquei' avec la veine cave hépatique, au lieu de la moitié du sang abdominal, la totalité du sang devra dès lors passer dans cette dernière, c'est-àdire dans le foie, y doulder la quantité habituelle du sang, en conséquence l' hypérémier sans le blesser.

Ainsi fit M. Schiff chez huit grenouilles.

Deux heures après cette simple ligature, cette simple hypérémie mécanique, M. Schiff contemplait le diabète chez les huit grenouilles qu'il avait opérées!

Celte expéi'ience remarquable est de nature, si l'on tombe d'accord sur son efficacité, à faire effectuer un grand pas à la théorie du diabète.

En enlevant la rate, M. Schiff a pu ailleurs, et par ce même effet immédiat, hypérémier le foie et produire par

DU DIABÈTl^ SUCUÉ. 165 ce seul flûl un vrai diabète. 11 a encore produit le même effet hypérémique, et le diabète consécutif, par l'acuponture du foie, etc.; mais ces opérations ne sont ni aussi inolfensives, ni aussi simples que la ligature, et donnent une démonstration moins rigoureuse.

Est-ce en produisant cette hypérémie que la piqûre du quatrième ventricule agit? M. Cl. Bernard cl M. Schiff, conduits par deux voies un peu différentes, le déclarent. De 1851, époque à laquelle M. Cl. Bernard fit connaître à la société de Biologie ses recherches sur riniluence du nerf sympathique sur la chaleur animale, date l'origine de cette opinion de M. Bernard que le grand sympathique exerce sur l'activité de la circulation, ou plutôt sur la dilatation des vaisseaux, une influence modératrice. De telle sorte que là où cette influence est diminuée ou perdue, la circulation est sans frein, et, comme conséquence, les sécrétions sont activées. Ainsi, pour le l'oie, si l'influence du grand sympathique est abolie, l'influence modératrice cesse de s'exercer sur les vaisseaux du foie, la circulation s'y active; l'hypérômie, l'hypersécrétion se produisent et le diabète paraît.

L'excitation qui, dans l'état normal, met en jeu la sécrétion, l'hypersécrétion du foie, aurait sa source dans les poumons; cette activité se propagerait aux pneumogastriques, de là à la moelle allongée, puis à la moelle, entin aux tilets sympathiques du foie.

Mais revenons à M. Schilf.

Valentin avait vu, en 1841, qu'après la lésion de certaines parties du cerveau, les sécrétions intestinales sont excitées, et, dès 1844, M. Schiff démontra que diverses parties du cerveau étant ainsi lésées, il en résultait une

tC6 MALADIES DE LA NUTRITION,

augmentation de la sécrétion de la plupart des organes abdominaux; il prouva que cette influence avait lieu par une modification vasculo-motrice, de telle sorte qu'une lésion cérébrale provoquant la dilatation des vaisseaux de l'intestin et du foie spécialement, il en résultait une modification nécessaire de leur circulation.

M. Scliiff, dans des travaux ultérieurs, a cherché à démontrer que les nerfs qui (sous le nom de vasculo ou vaso-moteurs) régissent la contraction des vaisseaux dans les organes abdominaux, pai'tent des couches optiques et des pédoncules cérébraux, se réunissent dans la moelle allongée où ils sont côte à côte avec les nerfs vasomoteurs du reste du corps, puis dans le canal antérolatéral en s'éloignant les uns des autres; quittent enfin la moelle, traversent les ganglions du cordon spinal, et, en dernier lieu, se terminent dans les organes abdominaux, sur les vaisseaux desquels ils exercent leur action. A ces nerfs, M. Schiff fait jouer un grand rôle dans la production du diabète.

La piqûre du quatrième ventricule, dit-il, produit le diabète, parce qu'elle irrite les nerfs vaso-moteurs, d'où résulte la dilatation des vaisseaux du foie, et comme conséquence l'hypersécrétion.

Irritez ces nerfs par la galvanisalion, le diabète paraîtra par irritation. Il en est de même du diabète que l'on produit en empoisonnant légèrement les grenouilles par le strychnine ou l'opium et en les maintenant dans un état tétanique prolongé; de même d'un diabète dont M. Schiff a vu les grenouilles subitement atteintes par les temps d'orage.

Coupez, au contraire, les cordons antérieurs delà moelle