MALADIES DU BULBE RACHIDIEN

Lcgallois a montré que le cœur continue de battre et que les mouvemcnls respiratoires persistent lursqu'après avoir enlevé le cerveau, le cervelet, le mésocépliale, on enlève, par une série de sections circulaires, toute la parlie supérieure d(! la moelle allongée jusqu'au voisinage de l'origine des pneumogastriques. 11 voit tout mouvement cesser lorsqu'il porte la section au niveau de l'origine des pneumogastriques; et il en conclut que le premier mobile des mouvements du cœur et de la respiration a son siège dans une portion assez restreinte du bulbe racliidien, un peu au-dessous du trou occipital, nu voisinage de l'origine des pneumogastriques.

M. Flourens précise mieux la situation et l'étendue de la partie du bulbe rachidien dont la lésion a pour efl'el une mort immédiate. 11 fait voir qu'elle commence à une ligne au-dessus de l'origine des pneumogastriques, et s'étend jusqu'à trois lignes au-dessous du point d'émergence de ces nerfs. H démontre que cette portion de la lige céréi)roracliidienne, à laquelle il donne le nom de nœud vital, ne borne pas son action à l'entretien de la respiration et de la circulation, mais qu'elle agit sur tout le système nerveux. Une section pratiquée au-dessus et au-dessous du nœud vital paralyse toutes les parties du système nerveux qu'elle en sépare; et toute lésif n qui porte directement sur le nœud vital met hors d'état d'accomplir leurs fonctions le cerveau et la moelle épinière. Cette portion du bulbe racliidien tient donc sous sa dépendance l'axe c'-rèbro-spinal tout entier.

Il est inutile d'insister longuement sur les résultats des découvertes dont nous venons de retracer l'iiistoire.

Deux ordres de lésions pourront atteindre la moelle

37Î DU SYSTÈME iM-RVElX.

allongée. Les unes perleront sur le nœud vilal cl auront pour effet la cessation iuuTiédiale de la vie. Mais ces lésions, nous pourrons les prévoir, grâce aux travaux de Flourens et de Legallois ; et, dans quelques cas, il sera possible de les prévenir. Ainsi, dans les maladies des premières vertèbres cervicales, il suffira de se rappeler l'effet que doit produire une compression brusque du bulbe racliidien, pour comprendre la nécessité de prévenir à l'aide d'appareils orlhopédiques la luxation des premières vertèbres et l'écrasement de leurs corps, que l'on sait être une des terminaisons du mal de Pott.

Il est inutile d'insister encore sur la prudence avec laquelle devront être faites les tentatives de redressement de la colonne vertébrale dans les cas de fracture ou de luxation de la région cervicale, où le malade aura eu le bonheur de survivre quelque temps à sa lésion.

Dans les affections des parties voisines du nœud vital, dans les myélites de la partie supérieure de la moelle épinière, dans les maladies intlammatoires de la protubérance, la crainte de voir la lésion s'étendre jusqu'à la moelle allongée nécessitera remploi d'un traitement aussi actif que possible.

Enfin, il sera toujours important, alors même qu'on ne pourra s'opposera la terminaison fatale des affections qui doivent arriver à compromettre le Inilbe racbidicn, d'être averti, par les données de la physiologie, de la gravité de la maladie, afin d'être aussi réservé que possible dans le pronostic.

Du reste, les résultats apportés à la médecine clinique pour l'élude et le traitement des maladies du bulbe rachidien ne sont pas bornés à ce que nous venons de rap-

MALADIES ru T51LHE r.ACIIiritN. 7)75

peler; loules les lésions du bulbe rachidien ne luenl pas subilenient ; il en est qui sont assez limitées pour laisser intacte, pendant un certain temps du moins, la partie qui constitue le nœud vital ; d'autres, tout en atteignant cette portion si importante du bulbe racliidien, n'arrivent que peu à peu à la rendre inapte à l'exercice (le ses fonctions; et l'on sait qu'il y a une grande différence entre les lésions du système nerveux qui se font brusquement et celles qui se font lentement : ces dernières peuvent arriver à produire une désorganisation trés-gi'ande avant que la pai lle malade perde complètement la faculté de remplir ses fonctions.

Il peut donc y avoir des maladies du bulbe rachidien qui durent un certain temps, et il y a nécessité d'autant plus grande de faire leur séméiologie, que leur pronostic est plus grave.

Les symptômes des affections du bulbe rachidien varieront suivant l'étendue de la lésion. Pour une lésion des faisceaux antérieurs, nous aurons, comme l'a observé Ollivier d'Angers, des contractions, des convulsions suivies de la paralysie du mouvement du côté opposé à la lésion. — Les faisceaux postérieurs seront-ils compromis, nous aurons des douleurs assez vives qui seront suivies de la paralysie du sentiment du côté de la maladie.

Enfin dans le cas d'apoplexie du bulbe, ou encore dans celui d'un ramollissement qui porlerait, comme il arrive assez souvent, plus d'un côté que de l'autre, nous aurons un symptôme signalé par M. Calmeil : c'est qu'il y aura perte ou tout au moins diminution de la sensibilité d'un côté du corps, et perte du mouvement du côté opposé.

A ces symptômes viendront se joindre les érections du

pénis, que quelques observateurs ont voulu ra Hacher aux lésions et aux maladies du cervelet, et que Bouillaud, Hillairet, ont démontré être déterminées, dans les faits invoqués à l'appui de la théorie de Gall, par l'extension de la blessure, ou de l'inflammation, à la moelle allongée.

Les nerfs qui parlent du bulbe rachidien seront presque toujours atteints de troubles fonctionnels qui viendront faciliter le diagnostic.

Par suite de la lésion du pneumogastrique, du spinal, du glosso-pharyngicn, du grand hypoglosse, il y aura : gêne de la déghililion, parfois sensation douloureuse au moment du passage du bol alimentaire dans le pharynx; dyspepsie expliquée parles observations de Wilson Philipps sur les effets de la section des pneumogastriques ; dans quelques cas, glycosurie expliquée par les recherches de M. Bernard sur l'effet de l'irritation du pneumogastrique; gêne de la parole, les muscles de la langue n'étant plus animés par le grand hypoglosse ; dyspnée et expectoration rendue plus difficile par la paralysie des fibres musculaires de la partie membraneuse de la trachée et des bronches qui doivent être animées par les pneumogastriques.

MALADIES DE LA MOELLE ÉPliMÈRE.

Lorsqu'on passe en revue les travaux des physiologistes de noire époque sur la moelle épiniére, on est au premier abord tenté de regarder comme bien peu avancée l'étude des fonctions de celle partie des centres nerveux. On se trouve en effet en présence d'une succession de théories

MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 575 qui, appuyées sur les observations, conlradicloires en apparence , d'expérimentateurs habiles et consciencieux, viennent se renverser les unes les autres.

Jusqu'en 1855, les doctrines de Charles Bell et de Longet étaient universellement admises et il semblait hors de toute contestation que la sensibilité eut pour conducteurs les faisceaux postérieurs de la moelle, et la motilité les faisceaux antérieurs.

A celte époque parurent en France de nouvelles observations apportées d'Amérique par un physiologiste qui, après avoir exposé le résultat de ses expériences devant l'Académie des sciences et la Société debiologiede Paris, arriva bien vile à faire regarder comme complètement fausses les idées adoptées jusqu'à ce jour. Brown-Sequard, par des sections pratiquées tantôt sur les cordons postérieurs, tantôt sur la substance grise de la moelle épiniére, sembla démontrer que la transmission des impressions sensilivesse faisait dans la moelle par l'intermédiaire de la substance grise et non par les faisceaux postérieurs ainsi qu'on le croyait généralement.

Mais ses expériences ne restèrent pas longtemps sans contradicteur. Quelques mois à peine s'étaient écoulés depuis l'avènement de la nouvelle école, cl dans une note adressée à l'Académie des sciences le 11 mai 1857, M. Chauveau venait annoncer que la transmission des impressions sensitives continuait à se faire dans la moelle épiniére après la destruction de la substance grise.

Nous ne chercherons pas à contester la valeur des expériences accomplies par MM. Brown-Sequard et Chauveau. Nous n'avons pas la moindre répugnance à admettre l'exactitude des faits observés par ces deux phy-

DU SYbTÈME NERVKUX.

siologisfes. Les lésions qu'ils ont cru produire dans leurs rocherclics sur les animaux, ils les ont bien réellement produites, ils ont eu soin du reste de les constater chaque fois par l'autopsie, et il serait puéril de chercher à faire douler des résultats annoncés, en les mcllant sur le compte d'illusions et de défectuosités opératoires doni on est parfaitement à l'abri, avec des expérimentateurs comme ceux dont nous venons de citer les recherches.

Mais si nous ne nous permettons pas de rien reprocher au récit de leurs expériences, nous ne pouvons avoir la même réserve, à l'égard des déductions qu'ils en ont tirées. Nous croyons que là on a fait fausse route, et qu'il est possible de trouver à ces observations diverses, de tout autres conséquences que celles que l'on a annoncées, en formulant une théorie qui sera la justification des résultats obtenus par chacun d'eux. Cette théorie, que nous trouvons dans le trailé de physiologie de Béclard , se rapproche beaucoup de celle de Longet et de Charles Bell, elle n'en est, à vrai dire, que le complément, elle a du reste l'avanlage de concorder parfaitement avec les données fournies par les analomistes allemands, Kolliker, Slilling, sur la structure delà moelle et lesrapporls de la substance grise avec les racines des nerfs rachidiens et les faisceaux blancs du cordon médullaire.

La substance grise de la moelle épinière a pour élément essentiel des cellules nerveuses communiquant les unes avec les autres par des fdets d'anastomose de manière à former une espèce de plexus. De ce plexus partent deux ordres de rameaux : les uns vont à l'encéphale en se continuant avec les fibres qui constituent la substance blanche de la moelle ; les autres forment les racines an-

VALADIKS m: LA ÎIOF.LLIi Kl'IMÈRE. ?i77 lôi'ieures cl poslérioures des nerfs racliidicns. Ces derniers ne se séparent pas de la moelle aussilùl après leur sorlie de la substance grise, ils ont à faire auparavant dans la substance blanche un trajet de (luelques cenlimètres, pendant lequel ils font partie consliluante des faisceaux blancs, et ce trajet ils le font pour la plupart de bas en haut en remontant vers l'origine de la moelle.

Si donc, nous venons à faire la section horizontale d'un faisceau blanc de la moelle, nous diviserons dans celle section deux ordres de rameaux nerveux; des rameaux qui vont de la subslance grise au cerveau, et des rameaux qui vont de la subslance grise aux racines des nerfs l'achidiens. Les premiers seront évidemment de beaucoup les plus nombreux; le bout central pour eux, celui qui, après l'opéialion, restera en connexion avec le cerveau sera le bout supérieur, le bout périphérique sera l'inférieur. Pour les seconds ce sera l'inverse; la partie qui conservera ses rapports avec le cerveau sera l'inférieure, pourvu que la substance grise n'ait pas été lésée, et ce sera le bout supérieur qui sera isolé des centres nerveux.

Voilà tout ce que Tanalomie a peumis de constater. Elle a pu reconnaître facilement les rameaux d'origine des nerfs r^icliidieus jusqu'à la subslance grise, mais là, il lui est devenu impossible de suivre leurs traces. V a-t-il continuai ion de ces nerfs jusqu'au cerveau? Celle connexion, si elleexisie, a-l-elle lieu par l'inlermédiaire de la subslance grise ou se fait-elle aulrement? C'est ce qu'il était impossible de débrouiller avec le seul secours de la dissection. Tout ce qu'il est possible de l'cconnaître c'est qu'il existe enlre la subslance grise et le cerveau des

filets nerveux qui forment la plus grande partie des faisceaux aniérieurs, postérieurs et latéraux de la moelle, mais à quoi servent-ils? la physiologie seule peut nous l'apprendre. Il est vrai qu'au premier abord elle ne semble pas être près d'éclaircir cette question, mais l'on peut néanmoins en se ratlachant à la théorie de Béclard se rendre compte des résultats obtenus dans toutes les expériences dont le récit a été fait aux sociétés savantes.

Béclard voit dans les nerfs qui s'étendent de la substance grise au cerveau la continuation des nerfs qui avaient formé les racines des nerfs rachidiens. Si donc nous voulons suivre le trajet d'un de ces nerfs depuis son entrée dans le canal rachidicn par le trou de conjugaison jusqu'à sa pénétration dans le crâne, nous verrons ce nerf, sensilif ou moteur peu imporle, pénétrer dans la substance grise })resque aussitôt après son entrée dans la substance médullaire. 11 restera quelque temps dans la substance grise, puis en ressoi-tira après avoir traversé un nombre plus ou moins considérable de cellules, et ira se continuer avec les libres de la substance blanche de la moelle qui le conduiront jusqu'au cerveau. Nous pourrons donc décomposer les nerfs rachidiens en trois parties : une première partie, allant de la substance grise au trou de conjugaison, nous est suffisamment connue pour que nous ne revenions pas sur elle; une seconde partie, qui est plongée dans la substance grise de la moelle, nous offre de remarquable que pour les nerfs scnsilils, mais pour eux seuls, il y a à ce moment entrecroisement, les nerfs sensilifs qui ont pénétré du côté droit en ressortent du côlé gauche; cet entrecroisement qui n'a pas lieu pour les nerfs moteurs a donné à Brown-Sequard la possibilité

MALADIKS DE LA MOELLE ÉPIMÈRE. 579

do détruire les nerfs sensitifs à leur passage à Iravers la substance grise de la moelle dans une région donnée par un procédé très-facile, une section longitudinale de la moelle faite sur la ligne médiane. Enfin la troisième partie des nerfs racliidiens est celle qui s'étend de la substance grise au cerveau. Ici les nerfs moteurs vont foi-mcr les faisceaux antérieurs et une partie des faisceaux latéraux, et les nerfs sensitifs forment les faisceaux postérieurs et une partie aussi des faisceaux latéraux.

Cette tliéorie dilTère de celle de MM. Longet, Brown- Sequard et Cliauveau, mais elle n'est point en opposition avec leurs expériences. Elle ajoute à celle de M. Longet en ce qu'elle assigne une fonction à la substance grise que M. Longet avait laissée de côté; elle détruit l'erreur qui faisait regarder les faisceaux blancs de la moelle comme étant simplement la réunion de filets nerveux qui prenant leur point d'origine au cerveau descendraient accolés les uns aux autres à travers le canal rachidien pour se séparer du faisceau commun au niveau du trou de conjugaison correspondant à cliacun d'eux. C'était là une erreur excusable du temps de Charles Bell et de Longet, mais aujourd'hui il n'est plus permis d'oublier ainsi que les nerfs racliidiens ont à traverser la substance fq'ise. Elle redresse aussi une autre erreur, celle de ne voir dans les faisceaux latéraux que des nerfs moteurs. Les expériences de M. Bernard et de M. Chauveau ne permettent pas de révoquer en doute qu'ils contiennent en môme temps des nerfs de sensil)ililé.

Nous admettons avec M. Brown-Sequard Lentrée des rameaux d'origine des racines postérieures et leur entrecroisement dans la substance grise. Mais nous ne sommes

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plus de son avis lorsqu'il piétcnd que la substance grise est chargée de porter au cerveau les impressions sensilivos, l'expérience qu'il invoque à l'appui de celle opinion ne nous parait nullement contraire à la nôtre.

Que prouve en effet la conservalion de la sensibilité dans le li-ain postérieur, c'est-à-dire dans le plexus lombaire, après la destruction des faisceaux postérieurs de la moelle au niveau des dernières vertèbres lombaires? Elle montre que, dans la région où la mutilation annoncée a été praliquée, les rameaux nerveux chargés de la transmission des impressions sensilives au cerveau étaient dans la substance grise, ils y élaient entrés au-dessous de la lésion pour n'en ressorlir qu'au-dessus. Qu'y a-t-il d'élonnant d aulre part à voir la destruction de la substance grise dans la même région amener la paralysie des dernières paires rachidiennes, puisque dans cette dernière expérience Brown-Sequard allait chercher, pour les délrnire, les nerfs en expérience dans l'endroit où ils élaient. Si après la seclion d'un cordon posléi^ieur il voit le bout inférieur rester sensible, cela ne nous étonne pas davanlage, puisque dans celle partie delà moelle, il y a des rameaux nerveux qui allaient de la substance grise aux racines des nerfs rachidiens, et qui après la seclion restent oa\ connexion avec le cerveau par l'intermédiaire de la substance grise.

Les erreurs faites dans les déductions que Ton a tirées des expériences de Rrovvn-Sequard ont pour cause le choix de la partie inférieure du cordon rachidien pour théâtre de ses recherches. Si en effet les lésions avaient été faites plus haut, la destruction des cordons postérieurs de la moelle aurait atteint un très-grand nombre

MALAIUES DE LA MOKLLE ÉPIMÈI\E. o81

do nerfs racliidiens dans la partie placée enirc la snbslance grise et le cerveau, et, à la r. gion cervicale, elle n'aurait pu moins faire que d'amener la paralysie de sentiment du train postérieur et par contre celle de la substance grise à la même hauteur n'aurait pu avoir aucune influence sur l'innervation des membres inférieurs.

Aussi n'y a-t-il pas lieu de s'étonner beaucoup des résultats annoncés par M. Chauveau qui, contradictoirement à M. Brown-Soqnard, opère à la partie supérieure delà moelle. Dans cette opération il atteint bien quelquesuns des nerfs rachidiens au moment de leur passage dans la substance grise, et ceux-là doivent être paralysés. Mais comme il ne s'agit là que d'une section horizontale, un très-petit nombre de nerfs seulement sont atteints, et il y en a trop peu pour que la paralysie puisse éire constatée. Nous aurions désii'é voir M. Chauveau faire son expérience d'une autre manière. Nous aurions voulu le voir opérer à peu prés au milieu de la moelle et détruire la substance grise dans une étendue beaucoup plus considérable. Il aurait vu probablement alors la sensibilité perdue pour les paires rachidiennes placées à la région moyenne de la moelle, celles qui auraient eu leurs rameaux d'origine engagés dans la partie lésée, et il aurait trouvé intacts les au'res nerfs qui n'auraient traversé la substance grise qu'au-dessus ou au-dessous de la lésion.

Les fonctions des divers faisceaux delà moelle épinièrc étant ainsi élucidées, il est facile de tirer les conséquences qui rcssortent des recherches de physiologie pour le diagnostic des maladies de la moelle épiniére.

Ces maladies ne peuvent en effet moins faire que d'en-

traincr des troubles dans l'innervaliori des parties auxquelles vont se disli-ibuer les nerfs racliidiens. Les notions que nous avons sur le point de départ de ces nerfs nous perincKcni de reconnaître, à l'étendue et au siège de la paralysie ou des mouvements convulsifs, à quelle hauteur siège la lésion du cordon médullaire. Les trou^ bles de l'innervation sont-ils limités aux membres pelviens? nous pouvons aHirmer que la lésion est à la partie inférieure de la moelle, la région cervicale ne peut avoir été atteinte, car il y aurait eu alors des troubles fonclionncls dans les nerfs du plexus brachial et du plexus cervical.

Mais ce n'est pas seulement la hauteur de l'atTection observée que nous pouvons déterminer; il est possible d'aller plus loin et de reconnaîlre encore si la lésion atteint la parlie antérieure ou postérieure de la moelle. La lésion frappe-t-elle sur les cordons conducteurs de la molililé, faisceaux antérieurs ou faisceaux latéraux, elle aura pour conséquence des troubles dans l'innervation des muscles que devaient animer les filets nerveux affectés. Ce seront ou des mouvements convulsifs ou des paralysies portant sur la motilité seule. Les nerfs i-achidiens qui se détachent de la moelle, soit au niveau, soit au-dessous du point malade, conserveront intactes leurs propriétés de nerfs sensitifs ; ils ne présenteront de troubles que dans leurs fonctions de conducleurs de la motilité, et l'on n'observera dans les parties animées par eux ni douleur ni ancslhésie* Il ne faudrait pas cependant penser qu'en pareille circonstance il ne dût y avoir aucun phénomène de sensibilité, et que l'affection des faisceaux antérieurs fût exempte de douleur. Les rechcr^