ANNÉE

Mme L..., 37 ans. V° grossesse.

Dernières règles du 20 au 25 juillet. La femme ne se rappelle

pas depuis quelle date elle est enceinte. Elle a senti remuer à la fin de décembre. La femme dit n'avoir perçu que de faibles mouvements actifs. Elle a eu quelques vomissements au début, des malaises d'estomac et céphalée pendant tout le cours de la grossesse. Elle n’a pas eu de troubles de l’état général ni d’ædème des membres inférieurs.

Elle entre à la Maternité le 30 mai, à 10 heures du matin. L'utérus est volumineux, en antéversion et se contractant assez fréquemment. Ses dimensions sont considérables ; la hauteur utérine est de 48 centimètres et l'utérus est un peu déjeté à droite. La peau est sillonnée par des veines apparentes et présente de nombreuses et larges vergetures.

Le liquide amniotique est très abondant, la sensation de flot est facile à percevoir.

Le fœtus est gros, en présentation transversale ; la têle se trouve à gauche et le dos en avant.

Au toucher, le col est élevé, assez difficile à trouver parmi les replis vaginaux. L'orilice externe seul est ouvert. En exerçant une pression brusque sur l'utérus à travers la paroi abdominale, le doigt sent la fluctuation. Le fœtus se déplace assez facilement et par manœuvres externes, la tête est ramenée au niveau du détroit intérieur.

A l'examen des urines, on note de l’albumine qui disparait avec le régime lacté. Le premier jour, le fœtus est de nouveau en pré- - sentation transversale puis le lendemain en siège. On corrige en présentation du sommet au moyen de la version par manœuvres externes et on applique une ceinture pour fixer la présentation.

La tête reste haute et a tendance à se dévier; à un examen

LS et

ultérieur, on constate que malgré l'application de la ceinture, la tête se trouve dans la fosse iliaque gauche.

Dès le 4 juin, le fœtus reste en présentation du sommet. La tête est haute ; la femme est mise au repos et garde la ceinture.

Elle entre à la salle de travail le 8 juin, à 10 heures du matin, disant avoir mal depuis 3 heures du matin. Au palper, la tête est mobile au-dessus du détroit supérieur. Les battements sont perçus à gauche.

A 11h. 3/4 les membranes se rompent et le col dilaté comme 5 fr. se referme mais reste largement ouvert.

A 1 h. 1/2, la tête se fixe en D. P. La dilatation est de 5 fr. Les contractions deviennent énergiques.

À 3 h. 1/4, dilatation complète.

À 3 h. 1/2, expulsion d'un garçon, 5.300 gr.

Placenta, 900 gr. ; cordon, 85 cm.

Durée du travail depuis début jusqu'à rupture, 8 h. 3/4.

Durée du travail depuis rupture jusqu'à dilatation, 3 h, 1/2,

Durée de l'expulsion, 1/4 d'heure.

En lisant cette observation, nous remarquons que :

1° Dans le cas d’hydramnios, la ceinture n'est pas toujours suffisante pour maintenir le fœtus dans la position longitudinale car l'excès de liquide ne permet pas de comprimer assez fortement les parois de l’uté- TUS ; ;

2° Que les contractions deviennent énergiques après la rupture ;

3° La dilatation complète s’est faite 3 h. 1/2 après l'ouverture de la poche des eaux à la dilatation de 5 fr. et l'expulsion 1/4 d'heure après la dilatation complète.

Ces résultats montrent l'influence heureuse de la rupture des membranes, La durée du travail fut, il est

vrai, de 3 h. 1/2 pour arriver de la dilatation de 5 fr. à la dilatation complète, mais il faut remarquer la position de la tête fœtale qui s’est fixée en D. P. Or, dans ces cas, l'accouchement est plus lent car la rotation interne est plus longue que dans les présentations antérieures.

4 Hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta

L'hémorrhagie qui survient dans les derniers mois de la grossesse ou pendant le travail est un accident grave pour la mère et l'enfant. Elle est le résultat d’un décollement plus ou moins grand du placenta dû au tiraillement des membranes.

Si la portion des membranes adhérente au placenta n'est pas assez résistante, elle se rompt naturelleme t et l'accouchement se fait spontanément, sans hémorrhagie ; aussi en examinant la délivrance dans les cas de rupture précoce, on s'aperçoit très souvent de la friabilité de ces membranes et de leurs ruptures à quelques centimètres du bord placentaire.

Si les membranes amniochoriales ne se sont pas rompues, le chorion seul peut se rompre et le travail continuer normalement avec une poche des eaux formée par l'amnios seul qui a glissé sur le chorion. Dans ce cas, la femme n’aura ni perte de sang, ni écoulement d’eau avant la dilatation complète.

Cette dissociation des membranes serait donc le meilleur traitement actuel de l'insertion vicieuse du placenta. « Alors que la méthode pratique du traitement

ne T mes

des hémorrhagies de l'insertion vicieuse réside dans la rupture large des membranes (Pinard, chorion et amnios), la méthode théorique idéale mais irréalisable artificiellement réside dans la rupture large du chorion (1) ».

Ainsi, si la femme ne perd pas d’eau, elle perd du sang. Or, nous ne devons pas la laisser s’affaiblir. Dès qu'une hémorrhagie sérieuse se déclare, « la ponction des membranes est la première chose à faire. C'est le remède le plus efficace et on l’a toujours à sa portée. Il est souvent suffisant à lui seul et il ne met aucun obstacle aux autres manœuvres qu'on pourra avoir à exécuter-(2)».

M. le Professeur Pinard conseille aussi ce moyen comme traitement des hémorrhagies par insertion vicieuse : « que la femme soit ou non en travail, et, dans ce cas, l’orifice présentàt-il seulement une dilatation lenticulaire, que la présentation soit celle de l'extrémilé céphalique ou de l'extrémité pelvienne, si la femme a une hémorrhagie inquiétante pour la mère et l'enfant, rompez les membranes et déchirez les largement (3) ».

Si le placenta est inséré sur la partie centrale du col, on ne doit pas rompre les membranes à travers le placenta. Il faut le décoller du côté où son bord n’est pas trop éloigné de l'orifice ; ce petit cotylédon est presque toujours à la partie antérieure du segment inférieur.

(1) FRUHINSHOLZ. Revue médicale de l'Est, 1e novembre 1911.

(2) BARNES. Traité d’obstétrique.

(3) PINARD. Traitement des hémorrhagies par insertion vicieuse.