I. — Les antibiotiques par voie générale ont-ils une action

sur l’évolution de la pleurésie ?

Nous répondrons à cette première question par la négative. Toutefois, avant de développer nos raisons, nous jugeons utile de rappeler que l’évolution spontanée de la phase aiguë d’une pleurésie s'étend sur une période de 4 à 6 semaines en moyenne, qu’il est des formes écourtées et des formes prolongées. Il est étonnant, en effet, de voir fréquemment mettre sur le compte des antibiotiques, une apyrexie, par exemple, survenue dans les délais d’une évolution très certainement spontanée. Ceci dit, nous n’avons jamais observé, dans les pleurésies primitives du jeune, une action radicale et indiscutable des antibiotiques. Jamais nous n’avons vu se casser une courbe thermique ; si parfois une chute en lysis s’ébauchait, ce n’était qu’au voisinage de la troisième ou quatrième semaine. Jamais, non plus, nous n’avons noté d'influence appréciable sur la vitesse de sédimentation, la courbe de poids, l’état général, la résorption liquidienne, qui ne puisse être mise sur le compte d’une évolution spontanée (ceci en employant par voie générale isolément, ou sous forme associée, streptomycine, P.A.S. isoniazide, hydrocholmogréol).

Ayant été accueilli récemment comme interne dans le service annexe du Docteur MULLER, ce dernier a eu l’amabilité de nous confier les observations de pleurésies traitées dans son service depuis 1949 par diverses méthodes. Nous n’avons retenu que les cas d’allure primitive chez le jeune, soit 14 observations. Dans les cinq cas traités uniquement par calcium, vitamines D, aneurine, nous avons vu la tem-

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pérature revenir à la normale en un temps moyen de 38 Jours, Pour les neuf autres cas ayant eu : streptomycine, P.A.S. bucal, isoniazide, hydrocholmogréol, le temps moyen pour obtenir l’apyrexie a été de 48 jours. Pour les trois cas ayant eu streptomycine, isoniazide, il a été de 50 jours.

Nous ne ferons pas état des observations du service de pneumophtisiologie du Docteur BÉRARD, qui sont encore plus convaincantes, car elles intéressent des pleurétiques n'ayant reçu qu’une thérapeutique symptomatique, ou des pleurétiques entrés dans le service après de multiples et infructueuses tentatives d’antibiotiques, présentant donc une forme prolongée dont le temps d’évolution fut, de ce fait, plus important encore.

Bien d’autres avant nous ont fait des constatations analogues. |

Déjà en 1950, J. PizLoN, dans sa thèse présidée par le Professeur DUFOURT « sur quelques cas de pleurésies $S.F. aiguës traitées par la streptomycine », concluait sur l’inefficacité habituelle de cet antibiotique et les inconvénients que présentait l'extension inconsidérée de ces indications à cette affection.

PESTEL et RaAviNA, dans La Presse Médicale du 6 juin 1953, apportent des faits très précis. Ces auteurs comparent deux séries de vingt pleurésies tuberculeuses, contrôlées et traitées dans leur service. L’une, en 1949, n’avait reçu que des médications symptomatiques ; l’autre, en 1951-1952, avait été traitée par cure combinée de streptomycine et de P.A.S., ou par doses importantes d’isoniazide, avec adjonction intrapleurale fréquente de divers agents antituberculeux. Or, les guérisons furent loin d’être plus rapides dans la seconde série que dans la première. Ayant noté avec grand soin le moment auquel les malades étaient devenus définitivement apyrétiques, la moyenne a été de 20 jours chez les pleurétiques de 1949, de 23 jours chez ceux de 1951-1952. Ils signalent, par ailleurs, que certains de leurs malades, traités par des doses quotidiennes et importantes d’isoniazide ne sont devenus apyrétiques qu’au bout de 48 et fnême

de 60 jours, que d’autres, traités par le P.A.S. local et général, ou par des injections répétées de streptomycine, ne le sont devenus qu’au bout de 45 et de 60 jours. Par contre, cette apyrexie a été obtenue parfois en 5 à 8 jours chez des sujets n’ayant reçu que quelques injections de calcium ou ayant été mis au simple repos.

REGNSTER, dans un article de la Revue Médicale de Liège (septembre 1953) commentant quelques observations intéressantes, et faisant état de sa propre expérience, écrit au cours de son exposé : « La streptomycine seule ou associée au P.A.S. influence très peu l’évolution clinique de la pleurésie ».

Au cours des Assises départementales de septembre 1953, traitant du bilan éloigné des thérapeutiques médicales et chirurgicales de la tuberculose pulmonaire, nous avons été très intéressé par une statistique présentée par le Docteur FABRE, de Grenoble, au sujet des antibiotiques dans les formes initiales de la tuberculose. Cet auteur, comparant un groupe de 121 pleurésies traitées sans antibiotiques, avec un groupe de 25 pleurésies soumises à ces antibiotiques, notait que la durée d'évolution immédiate du deuxième groupe ne différait pas sensiblement de celle du premier groupe.

Un premier point paraît donc acquis : les antibiotiques majeurs employés par voie générale n’ont pas d'influence notable sur l’évolution clinique et radiologique immédiate de la pleurésie S.F. Si quelques auteurs ont pu écrire le contraire, ils l’ont fait sans apporter de preuve. Ainsi, GUILLIN, dans une thèse présentée à Paris en mai 1952, voulant démontrer que la thérapeutique actuelle était encore impuissante et que des résultats aussi brillants étaient obtenus en laissant l'individu lutter lui-même, écrit dans son court chapitre sur la streptomycine : « Dans la pleu- « résie S.F. cet antibiotique a une action rapide, spectaculaire, sur la température et l’état général, mais il ne « semble pas évident que la rapidité de résorption de « l’épanchement soit considérablement accélérée ».

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Ï ajoute : « Dans l'observation n° 5 nous assistons, en « effet, à la sédation des signes généraux mais l’épanchement lui-même n’est nullement modifié ».

Or, en relisant cette observation, nous constatons que ce n’est qu'après 20 jours de streptomycine qu'a lieu la chute thermique et qu'est notée l’amélioration de l’état général. Sur les dix observations présentées, nous n’en trouvons qu’une, l’observation n° 6, qui fasse état d’un traitement par la streptomycine, et là encore ce n’est qu’au vingtième jour que la température baisse alors que l’épanchement subsiste.

Des constatations analogues peuvent être faites au sujet de lisoniazide.

Avec lui, comme beaucoup d’autres auteurs, nous n’avons jamais obtenu de résultats tangibles. Pourtant, au cours des Assises départementales de septembre 1953, les Professeurs ABEL, MICHON, GIRARD, ont déclaré s’en être trouvé très satisfaits ; malheureusement, aucun document n’était présenté. Par contre, le Professeur BÉTHOUX, de Grenoble, au cours des Assises nationales, après avoir dit que la streptomycine et le P.AS. ne lui avaient pas paru plus efficaces que les thérapeutiques classiques, a ajouté qu’il avait obtenu des résultats très encourageants avec l’isoniazide. Dans huit cas traités par 6 comprimés quotidiens (à 0,50) et une injection intrapleurale deux ou trois fois par semaine, la température, dit-il, s’est abaïissée régulièrement en 4 à 6 semaines avec amélioration progressive de l’état général, des signes physiques et radiologiques.

Comme nous l’avons déjà dit (il suffit d’ailleurs de se reporter aux ouvrages classiques pour le constater), cette évolution en 4 à 6 semaines est obtenue dans l’immense majorité des cas, sans thérapeutique, et donc, de tels faits, ne paraissent pas devoir s’inscrire à l'actif de cet antibiotique.

Quant au P.A.S. c’est indiscutablement celui dont l’emploi a été le plus défendu et pourtant nous avons cité plus haut les résultats décevants, pour ne pas dire plus, publiés

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par quelques auteurs, qui confirment nos propres constafations.

C’est donc avec beaucoup d’attention que nous avons lu la thèse de Mme YACH, inspirée par les grands défenseurs de cet antibiotique, les Docteurs PARAF et ZIvy.

« Non seulement, écrit Mme YACH, le P.A.S. améliore « l’état général du malade en augmentant sa résistance, « mais il agit aussi comme bactériostatique. Il est peu « toxique, il est très rare de voir se développer des bacilles « résistants et jamais de bacilles dépendants. S’il est assez « mal toléré à doses utiles par voie bucale, il a l'avantage « d’être bien toléré par voie intraveineuse et sous-cutanée, « et même de donner ainsi des concentrations sanguines et « intrapleurales plus fortes. Il est également bien toléré et « semble efficace par cette voie intrapleurale. Si le traite- « ment est attaqué précocement, il est possible d'obtenir « une guérison rapide avec restitutio ad integrum. Après « 15 jours, une guérison sans séquelle est peu probable, « mais l’amélioration clinique est rapide ».

Font suite 14 observations dont «aucune > n’apporte la preuve d’une telle action.

Par contre, il est amusant de noter, pour qui aime la contradiction, l’opinion exprimée sur ce même sujet, dans une thèse présentée elle aussi à Paris, quelques mois après celle de Mme YACx.

L'auteur, GUILLIN, écrit : « Nous affirmons que les injec- « tions répétées auxquelles le malade est soumis pendant « longtemps, ou l’ingestion du P.A.S$S. souvent mal tolérée, « prolonge inutilement l’évolution de l'affection : parmi « nos observations où les malades ont reçu, en même temps « que la streptomycine, du P.AS. en perfusion, pour éviter « l’intolérance digestive, nous n’avons en «aucun» cas « noté une guérison plus rapide ».

Non seulement les antibiotiques n’ont aucune action sur : la pleurésie, mais encore paraissent souvent incapables de prévenir l’apparition de cette pleurésie, d’une récidive ou

d’autres accidents des séreuses. Nous relatons à ce sujet quelques observations intéressantes.

Observation du Préventorium de Riocreux.

Mlle F..., 24 ans. — Typhobacillose ayant débuté en octobre 1952. En novembre 1952, se déclare une pleurésie S.F.G. qui est alors traitée par 45 gr. de streptomycine associés à du P.A.S. et du rimifon. Quelques semaines après, malgré cette thérapeutique, apparait une réaction péritonéale qui ne cède que très progressivement. Par ailleurs, on découvre, au décours de cette pleurésie, une minuseule nodulation au niveau du premier espace intercostal gauche. Nous n’avons pas connu la suite, car la malade a voulu partir du préventorium un mois après son entrée.

Observation du Préventorium de Riocreux.

Mlle P..., 24 ans. — Depuis janvier 1951, accuse une lassitude et un amaigrissement notable. En juin 1951, apparaît une pleurésie S. F. G. qui est alors traitée par 25 gr. de streptomycine + P.A.S. buccal. Quatre mois de lit. Au cours du repos, alors que le P.A.S. n’est arrêté que depuis un mois, a lieu une rechute à gauche. L'examen radiologique montre qu’il n’y a toujours rien à signaler au niveau du parenchyme pulmonaire. Un nouveau traitement à la streptomycine n’obtient pas un résultat plus spectaculaire que la

première fois.

Dernière observation présentée par J. PILLON dans sa thèse.

I s’agit d’une fièvre de primo-infection apparue dans la convalescence d’une rougeole. Un mois après, lorsque le malade (11 ans) entre dans le service du Docteur LAGÈZE, à l’Hôtel-Dieu, l’examen clinique révèle : une rate palpable et une ombre homogène plus ou moins triangulaire de la partie moyenne du champ pulmonaire droit. Le malade est mis à la streptomycine quotidienne ; l’état n’en reste pas moins stationnaire pendant sept jours (température subfébrile), puis la courbe thermique se met à décrire de grandes oscillations et quatorze jours après le début de la streptomycine, précédée d’un point de côté violent, apparaît une pleurésie S.F. lymphocytaire rapidement importante. La streptomycine est continuée pendant un mois et demi encore, sans que les signes généraux et l’épanchement soient influencés. Les auteurs concluent :

« Nous assistons à l’apparition d’une.pleurésie au cours même

+ Er ET fe

s : ; % « d’un traitement par la streptomycine qui, par la suite, n’influence « pas son évolution ».

Le Docteur GABus, dans le Journal de Médecine de Leysin (septembre-octobre 1953), présente une observation encore plus instructive :

I1 s’agit d’une jeune femme de 27 ans, qui fut atteinte à l’âge de 15 ans, d’une pleurésie S. F. D. En 1950, à l’occasion d’un contrôle radiologique systématique, on note des séquelles de cette pleurésie, ainsi que des foyers nodulaires bi-apicaux paraissant stabilisés. En novembre 1952, après une période de fatigabilité anormale, apparaît brusquement un point de côté de la base gauche. Le mari, médecin, découvre, à l’auscultation, un frottement pleural. La température est à 37° 7, la vitesse de sédimentation de 17/40 mm. La radioscopie ne décèle aucun signe d’activité des foyers apicaux anciens ; les diapbhragmes sont souples, le cul de sac gauche est libre. Deux jours après, la douleur s’installe définitivement et la température s’élève. La malade s’alite. Un traitement d’attente avec calcium Redoxon est institué. Une radiographie montre, par comparaison avec celle de 1950, que les foyers apicaux ont nettement régressé, que la base gauche et le sinus correspondant sont normaux. L’état subfébrile subsiste.

Le 5 décembre, on institue une cure mixte de streptomycine et de rimifon. Ce n’est que dix jours après le début de cette thérapeutique qu’apparaît, avec une température à 39°, la pleurésie S, F. Le liquide augmentera progressivement d’importance, malgré le traitement. Ce n’est que vers la mi-janvier que l’état général s’améliore, la température s’abaisse, le liquide diminue. Le traitement prend fin le 31 janvier ; la malade a eu, à cette date, 35 gr. de streptomycine, 20 gr. de rimifon. Après une convalescence à Leysin, elle quitte cet établissement le 14 mai, parfaitement guérie. L'auteur conclut :

« Nous devons convenir que le rimifon et la streptomycine administrés précocement n’ont pas empêché ni retardé l’apparition de la pleurésie, de même qu’ils n’ont pas influencé son évolution ».

Les exemples de cet ordre ne manquent pas dans la littérature. F. Nogirz, dans la Lotta contra la tuberculosi (Rome, 1953), présentait un cas de péricardite apparu durant le traitement par l’hydraside de l’acide isonicotinique, d’une infection tuberculeuse primaire.

Monmayou et NoUGuUESs, dans le « Journal de Médecine de Bordeaux », en 1950, rapportaient un cas de miliaire apparue chez un Canvale cent de pleurésie malgré deux cures de streptomycine.

Nous sommes donc loin d’une action même préventive supposée par certains. Ce n’est malheureusement pas la première fois, que la nature ne se plie pas, aux exigences, pourtant logiques, des thérapeutes. Pour notre part, nous concluons : « Il faut proscrire toutes les indications d’antibiotiques faites dans le but d’obtenir un résultat sur la pleurésie elle-même ».

11. — L’injection intra-pleurale d’antibiotiques modifie-t-elle l’évolution de la pleurésie S.F. et agit-elle sur les complications pleurales ultérieures ?

Nous n’en avons pas l'expérience car, comme beaucoup, nous nous sommes refusé à cette technique qui nous paraît illogique. Nous pensons, en effet, que la présence relativement fréquente du bacille de Koch dans le liquide est la conséquence et non la cause de laffection. Il est très improbable, par ailleurs, que ce bacille de Koch intrapleural soit le responsable des séquelles ultérieures (pleurales s'entend). Sans vouloir conférer aux antibiotiques, et à la streptomycine surtout, un caractère de toxicité locale, leur introduction répétée dans la plèvre apparaît comme une agression supplémentaire non souhaitable. Pour le P.ASS,, certains admettent qu’en plus de son inocuité locale, de son action bactériostatique, il aurait des propriétés antiinflammatoires et, de ce fait, préviendrait les complications pleurales. Malheureusement, les observations présentées ne sont pas très démonstratives et, par ailleurs, on doit noter : que ces thérapeutiques locales ont un risque de surinfection. Dans la thèse de Mme YAcu, sur 14 observations présentées, trois fois nous avons relevé l’adjonction de pénicilline pour cause de surinfection (on doit signaler que tous les malades avaient eu une pneumoséreuse en plus des antibiotiques locaux).

STANDLER aurait eu de bons résultats avec le T.B.1 par voie locale. Il a été bien démontré (l'absence de cette mé-

Potage ;

thode en est une preuve), que ce médicament est difficile à manier parce que très toxique. Par ailleurs, LEVADITI, après expérimentation sur l’animal, ne lui accorde pas plus de pouvoir sur le bacille de Koch que le P.AS.

Pour notre part, nous contrindiquons l'injection d’antihiotiques locaux pour les pleurésies S.F. d’allure primitive.

III. — Les antibiotiques modifient-ils le pronostic pulmonaire des pleurésies S. F. du jeune sujet ?

Beaucoup l'ont affirmé, sans en apporter la preuve. Rien n'empêche donc d’avoir une opinion contraire. Le problème est toutefois trop important pour être traité à la légère.

Nos observations ne permettent pas d'adopter une position définitive, car elles n’offrent pas, pour la plupart, le recul nécessaire, et surtout les doses d’antibiotiques qu’elles mentionnent sont par trop fantaisistes. Par contre, elles apportent suffisamment d’arguments (1) pour que nous puissions formellement nous opposer à ceux qui se font les propagandistes d’un emploi systématique et inconditionnel des antibiotiques sans avoir fait la preuve de l'efficacité d’une telle conduite. Le temps ne respecte pas ce que l’on fait sans lui, or le temps n’a pas encore parlé ; A l’encontre, bien des faits obligent à la prudence. Si l’on ne peut s’opposer à ceux qui tentent une expérience dans des conditions précises, on doit blâmer ceux qui, par des publications prématurées, accentuent la débauche des antibiotiques en pratique courante. Il suffit de lire à tête reposée le compte rendu des Assises médicales pour voir lPinquiétude que lemploi des agents antituberculeux a fait

(1) Nous avons relevé déjà huit observations de pleurésies traitées par des doses correctes d’antibiotiques (streptomycine seule, strepto + P.AS., I.N.H. seule ou associé), qui ont fait dans les quatre mois à deux ans une évolution pulmonaire. Nous ne pouvons pas encore en tirer une statistique valable. (