INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA MÉTHODE

« La ponction lombaire, disent Widal, Sicard et Ravaut (1),a la valeur d’une véritable biopsie, car longtemps avant que la lésion nerveuse ne se révèle par un symptôme clinique, elle peut être dépistée par l'examen du liquide céphalo-rachi- : dien ». L'idéal serait donc, si l’on admet comme cela semble rationnel, l’action plus efficace d’un traitement au loco dolenti, de pratiquer des injections mercurielles sous-arachnoïdiennes dans tous les cas où la ponction lombaire révèle de la lymphocytose. Lymphocÿtose signifie en effet réaction méningée, et l’atteinte même peu marquée des méninges dans la syphilis peut faire craindre les complications les plus graves. Mais les injections sous-arachnoïdiennes ont des inconvénients qui en font restreindre l'emploi. |

Elles n’ont guère été utilisées jusqu'ici que dans les myélites syphilitiques, le tabes et la paralysie

5 1, Paul Ravaut. Le liquide céphalo-rachidien au cours de la ” syphilis acquise et héréditaire (Revue mensuelle de Médecine et de Thérapeutique, 15 juin 1909.

générale. Nous limiterons l’action des sels mercuriels aux affections spécifiques. C’est pourquoi nous ne ferons que signaler le cas de méningomyélite lombaire chronique non spécifique où, par des injections intra-rachidiennes d'électro mercurol, le professeur Carrieu obtint une rapide amélioration (1).

Les divers essais qu'on a fait de la méthode dans la paralysie générale n’ont pas été favorables. Marchand (2) obtint une amélioration passagère dans deux cas de paralysie générale à la troisième période Les injections de biodurehydrargyrique qu'il pratiqua ensuite avec son élève Petit produisirent plutôt une aggravation de l’état de ses malades. C’est aussi ce que, après Lévy-Bing, Claude et Lhermitte, nous avons pu constater nous-mêmes. Il semble donc que les injections sous-arachnoïdiennes dé sels mercuriels ne doivent pas être utilisées dans la paralysie générale, où elles ne donnent aucun résultat.

Il n’en est pas de même dans les tabes et les myélites syphilitiques.

Quels sont les effets du traitement mercuriel ordinaire dans ces cas ?

« Voyez, dit le professeur Fournier (3), et j’appelle énergiquement l'attention sur ce point,

* 1. Carrieu, loc. cit.

2. Marchand, loc. cit. | 3. Fournier, Traitement de la Syphilis, p. 58:

{bre

voyez quels sont les résultats, même avec des médications énergiques, intensives, hardies, même entre des mains habituées à manier sans crainte le mercure et l’iodure :

1° Dans la syphilis cérébrale, à côté de résultats fort beaux, presque merveilleux quelquefois (le mot n’a rien d’exagéré), demi-revers ou revers complets en nombre quelque peusupérieur à celui des guérisons ;

20 Dans la syphilis ile proportion des échecs, des désastres, bien supérieurs à celle des guérisOns ;

3° Et pour le fabes, c’est bien autre chose, à savoir : quelques guérisons très clairsemées, voire taxées d’extraordinaires et auxquelles mêmes (bien à tort), certains n’ajoutent guère foi en raison de leur caractère exceptionnel ; guérisons, en tous cas, exclusivement relatives à des cas où le tabes a été surpris à sa période embryonnaire : ; — dans ‘uneétape plus avancée, possibilité éventuelle, mais très inconstante d’enrayer, d’immobiliser la maladie, mais non de la guérir ; — et contre l’ataxie confirmée, impuissance absolue ;

-4 Enfin, dans la paralysie générale d’origine syphilitique — laquelle est si commune, — autant d'échecs que de cas, au moins d’après mon expérience personnelle.

Lamentable, déplérable bilan, comme vous le voyez ; et cela dans une maladie comme la syphilis, c’est-à-dire dans une maladie qui passe pour

ff ee

être facilement justiciable de deux grands remèdes, de deux remèdes tels qu’ils n’ont pas leurs égaux dans toute la thérapeutique !

Donc, ilne serait pas superflu, me semble-t-il, de nous départir de la trop exclusive confiance que nous accordons à ces deux remèdes, pour chercher d’autres voies de salut ».

Ces voies de salut, voyons si nous ne les aurions pas trouvées — dans une certaine mesure, s’entend — dans le traitement mercuriel même, appliquée par voie sous-arachnoïdienne.

Les myélites spécifiques, lésions essentiellement liées à la syphilis dont elles sont une manifestation le plus souvent tardive, sont plus directement justifiables du traitement par les injections susarachnoïdiennes.

Les méningo-myélites peuvent revêtir un grand nombre de types que nous allons brièvement étudier :

La méningite spinale syphilitique est rare à l’état isolé et s’observe surtout comme phase initiale des affections médullaires.

Limitée le plus souvent à la région cervicale, elle se caractérise par de violentes douleurs le long de la colonne vertébrale, à caractère paroxystique, à exaspération vespérale, comme la cépha-

lée. Le diagnostic en est facile, et basé surtout sur

ce fait que la température demeure normale.

Les paralysies spinales syphilitiques se manifestent en général sous forme de paraplégie. La

myélite transverse syphilitique a une marche chronique. Précédée d’une phase prodromique de méningite, accompagnée dès le début de phénomènes cérébraux qui vont s'atténuant, elle se caractérise par dés paralysies qu’annoncent des fourmillements, des faiblesses passagères dans les membres inférieurs, et par des troubles sphinctériens précoces.

La paralysie est une paraplégie avec troubles sensitifs d'intensité et de modalité variable, paraplégie en général incomplète et prédominant sur un membre. Elle est flaccide au début, mais quelquefois dès cette époque, les réflexes tendineux, exagérés, la trépidation épileptoïde annoncent la contracture rapide.

La méningomyélite syphilitique cède parfois — mais, avec lenteur — aux traitements mercuriels habituels ; mais presque toujours, elle aboutit à une infirmité incurable.

La paralysie spasmodique syphilitique (forme d’Erb) qui apparaît souvent dès la première année

de l'infection, n’est pas pense d’une phase | méningitique.

Ea maladie s’établit progressivement, annoncée par des engourdissements dans les membres inférieurs accompagnés de fatigue rapide de la marche et surtout par de la faiblesse du sphincter vésical ; elle se caractérise à la période d'état par | une rigidité spasmodique des membres inférieurs, avec très notable exagération du réflexe

SN es

rotulien. La sensibilité est souvent normale.

Cette forme est plus facilement guérissable que la première ; dans la moitié des cas environ, Erb a obtenu une guérison complète. Souvent, aussi, et en dépit du traitement, elle demeure stationnaire.

Les myélites syphilitiques aiguës, manifestation souvent précoce de la syphilis médullaire, se montrent sous la forme parapiégique.

Le début est rapide, parfois soudain ; la paraplégie, accompagnée et quelquefois précédée de troubles sphinctériens,est en quelques heures absolue. L’anesthésie est souvent complète, l’excitabilité électrique diminuée ; les réflexes tendineux abolis au début, peuvent ensuite devenir exagérés.

. La vessie et le rectum sont toujours paralysés.

La mort est laterminaison habituelle de la myélite syphilitique aiguë, le passage à la chronicité, la guérison complète sont tout à fait rares.

Nous n'insisterons pas sur les formes cliniques que peuvent revêtir les méningomyélites syphili-

tiques. Il nous suffira de signaler les variétés spi-

nales avec syndrome Brown-Séquard, les types lombaires,cervicaux, amyotrophiques et le pseudo- - tabes syphilitique. Ce sont là des manifestations assez peu fréquentes, et d’un diagnostic délicat. La méningite spinale syphilitique est done la

forme. la plus favorable. Elle apparaît dans 3

les premières années, parfois plus tôt — dès le premier mois dans un cas de Goldmann — et cède

le plus souvent au traitement mercuriel habituel,

Îl en est tout autrement des paralysies spinales syphilitiques. Sinous admettons que la guérison se produit par. le traitement ordinaire, dans 30 o/o des cas, nous serons certainement au-dessus de la vérité.

Ce sont donc ces myélites, rebelles au traitement mercuriel simple, que nous nous proposons de traiter par la voie sous-arachnoïdienne, soit dès le début, soit — étant donnés les phénomènes douloureux que produisent les injections — alors que les autres traitements ont été reconnus inefficaces. Cependant, il est un écueil qu’il importe d'éviter. L'évolution anatomique desméningomyélites se fait fatalement versla sclérose.etla sclérose une fois établie,le traitement,quel qu'il soit, n’a plus d’action. Aussi importe-t-il de ne point attendre trop longtemps, et d'instituer le plus rapidement possible — lorsqu'on a reconnu l'inefficacité des méthodes habituelles — le traitement le plus énergique qui d’ailleurs, il faut bien le dire, ne donne pas toujours l’amélioration et la guérison que l’on espère.

Si, étant mises à part cette efficacité plus grande du traitement sous-arachnoïdien, et l'importance qu'il y aurait à utiliser cette méthode dès le début, nous recherchons les résultats obtenus d’une part par le traitement ordinaire, d'autre part par le traitement que nous préconisons, nous devons être frappés de la différence des résultats.

= Ducros, sur 16 observations de malades atteints . de myélites syphilitiques, traités par le mercure en

Et Bras

frictions ou injections intra-musculaires, et par l’iodure à haute dose, signale 7 cas où la myélite s'est aggravée ou est restée stationnaire, 5 cas où il y aurait eu une légère amélioration, 4 cas enfin où l’amélioration aurait été sensible sans que d’ailleurs ily ait guérison totale. Mais sur ces quatre malades, il s’agit, dans une observation, d’un très léger état spasmodique des membres inférieurs chez un ancien syphilitique qu'améliorèrent huit piqûres d'huile grise. |

Le cas le plus favorable est celui d'un malade atteint de paraplégie spasmodique, sans troubles sphinctériens, qui sortit de l'hôpital après trois semaines de frictions, sensiblement amélioré. Mais dans aucun cas, Ducros (1) ne signale l’amélioration de malades chez lesquels il y avait de l’incontinence sphinctérienne.

Si, au contraire, nous considérons les observations de Schachmann, nous sommes frappés de la rapidité de l’évolution.

Sans doute, existe-t-il des troubles provoqués par l'injection même. Et c’est cela —- nous tenons à insister sur ce point — qui fait la difficulié de l'emploi de la méthode. Il y eut de la température, de l’insomnie, de l'agitation, mais ces troubles disparurent au bout de cinq jours.

Cependant, des signes d'amélioration iiespèree s’annoncent, la trépidation spinale diminue, tarde