LOC. cit

nn ni)

B. — Insecrions SOUS-ARACHNOIDIENNES

Plus fréquents sont les accidents produits par les injections sous-arachnoïdiennes (1).

Pour pratiquer ces injections, il faut d’abord faire une ponction lombaire.

Données anatomiques. — Le sac arachnoïdien peut être atteint en n'importe quel point du canal rachidien. C’est ‘ainsi que Jonnesco pratique la ponction dorsale supérieure entre la première et la deuxième vertèbre dorsale (2), Tait et Guido Gaglieri dans le sixième espace cervical (3).

Mais, pour des raisons anatomiques,on choisit de préférence le segment lombaire. La moelle en effet ne descend pas normalement au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire; et le sac arachnoïdien va jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée. Entre ces deux points extrêmes le sac arachnoïdien ne contient que les nerfs de la queue de cheval, et l’on peut donc, sans danger pour la moelle, ponction- ner en quatre espaces différents compris entre la deuxième lombaire et le sacrum. s

Chez les enfants, la moelle descend parfois plus

1. Delattre, Accidents consécutifs à l'introduction de subst. médicam. dans le liq. céphalo-rachidien(Th. de Paris, 1905). 2. Jonnesco, La Rachianesthésie générale (Bulletin de l’Académie de Médecine, 12 octobre 1909).

8. Dudley Tait et Guido Gaglieri, Experimental and clinical notes on the subarachnoïd. esp. Reprinted from the Transac- tions of the Medical Society of the State a GARE (Thier- __tieth annual session, april 1900).

PE eu

bas que la deuxième lombaire, et il est préférable dès lors de ne pas ponctionner entre la deuxième et la troisième lombaire. Les espaces sous-Jacents sont tous abordables. Tuffier (1) préfère l’espace compris entre la quatrième et la cinquième lombaire, « à cause du repérage plus facile et pour ainsi dire mathématique de cette région ».

Une ligne transversale unissant le sommet des deux crêtesiliaques coupe la colonne vertébrale au niveau de l’apophyse de la quatrième vertèbre lombaire.

L'instrümentation est simple : une seringue à injections hypodermiques, une aiguille suffisent. L’aiguille doit réunir certaines qualités (2) : être assez longue pour atteindre le canal dural parfois très profond, assez solide et calibrée pour ne pas se tordre ou se briser si elle bute, avoir un biseau assez court pour que l’orifice tout entier soit dans le canal arachnoïdien.

Ponction.— a) Position du malade.— Le malade est assis sur le bord du lit, les jambes pendantes, et on luirecommande de faire le gros dos, pour que soient écartés au maximum les espaces intercostaux. Au cas où l’on ne peut l’asseoir, on le couche dans le décubitus latéral, en « chien de fusil. » À : notre avis, il vaut mieux, dans tous les cas, employer le décubitus latéral. ;

se . Tuffer, La Rachicocaïnisation. Paris, 1901. 2, Desfosses et Dumont, Technique de la Rachicocainisation-

Les points de repère pris, on enfonce l’aiguille perpendiculairement à la peau, à r centimètre en dehors et un peu au-dessus du tubercule de la quatrième ou cinquième lombaire repéré par l'index gauche, et l’on pénètre du premier coup dans les muscles.

Les ligaments jaunes résistent parfois, maisil suffit d'appuyer pour vaincre cette résistance.

-L’aiguille passe alors entre les lames vertébrales,

perfore la dure-mère et l’arachnoïde ; le liquide s'écoule aussitôt.

Lorsque l’aiguille bute contre une résistance

osseuse, on ramène sa pointe en arrière dans le

tissu cellulaire sous cutané, et on l’enfonce à nouveau en lui donnant une meilleure direction.

Injection. — L’injection est ensuite pratiquée, mais à la suite de cette injection apparaissent fréquemment des troubles sur lesquels il importe d’insister. Ces accidents sont presque tous survenus à la suite d'injection de cocaïne dans le canal rachidien.

Tout d’abord les accidents graves : la mort subité a été signalée dans un certain nombre de cas. Eile peut aussi se produire, maïs principalement chez des malades atteints de tumeur cérébrale, à la suite d’une simple ponction lombaire.

L'état syncopal avec ralentissement et petitesse du pouls, les troubles respiratoires peuvent également se rencontrer.

A tout prendre cependant, ces accidents soni

DS

rares et nous pensons qu'il est possible de les supprimer tout à fait, en observant certaines règles.

Il importe, immédiatement après l'injection sous-arachnoïdienne ou épidurale que le malade garde le lit pendant quarante-huit heures environ. Pendant les vingt-quatre premières heures, il sera mis en position horizontale et s’alimentera peu : œufs, lait, potages légers.

D'autre part, l'injection ne doit pas être pratiquée sans qu’il y ait eu évacuation préalable de liquide céphalo-rachidien.-

Pour Jonnesco (1), il ne faut laisser couler le liquide céphalo-rachidien qu’autant qu'il est nécessaire pour s'assurer qu'on se trouve dans le bou espace.

Mais la plupart des auteurs opèrent aujourd’hui différemment. Déjà un grand nombre de ces accidents purent être évités après que Guénard (2) eut conseillé pour la rachicocaïnisation, une solution isotonique. C’est ainsi qu'il emploie pour véhicule de la cocaïne le liquide céphalo-rachidien luimême. «Je recueille, dit-il, dans un petit récipient stérilisé -centimètres cubes -de liquide céphalorachidien (ce qui répond à L gouttes de liquide céphalo-rachidien). Avec un com pte-goutte calibré à 1 centimètre, je laisse tomber dans ce liquide IV gouttes d’une solution de cocaïne titrée à 1 cen-