OBSERVATION II

(Due à l’obligeance de MM. FROMENT, JAPIOT et J. DECHAUME)

Résumé clinique : Paraplégie spasmodique progressive, avec troubles de la sensibilité, remontant jusqu’à D° ; abolition du réflexe olécranien droit (C°) ; troubies de la sensibilité dans le territoire de C D’, à droite, Absence de douleurs, Début par des troubles de la sensibilité profonde prédominant à la jambe droite, avec troubles de la marche du type

ataxique.

Résumé radiologique : Compression médullaire s’exerçant pour le moins au niveau des corps vertébraux D’, D° et D” ; obstacie infranchissable ; {a partie inférieure de la masse lipiodolée reste coincée en position de Trendelenburg.

Résumé de l'intervention chirurgicale : Gliome intramé-

duliaire.

Résumé de l’autposie : Tumeur intramédulliare infiltrant la moelle dont elle augmente nettement le ROUE qe ques ‘trième au dixième segment dorsal, mais qu’elle iufiltre mi-

j ] a j premières racines dorcroscopiquement jusqu’au niveau des pre

sales.

SM D PSN

C.. Arsène, 20 ans, entré le 26 décembre 1922, salle Sabran, à l’Hôtel-Dieu, pour des troubles de la marche. Ces troubles remontent à avril 1922 ; en mars 1922, grippe légère à la suite de laquelle le malade remarque qu’il traîne la jambe gauche ; peu après, il accuse de la difficulté de la miction. Ces phénomènes s’aggravent progressivement jusqu’à son hospitalisation.

On ne relève rien d’important dans les antécédents héréditaires ou personnels du malade, en particulier ni tuberculose ni syphilis. A noter qu’à l’âge de 14 ans apparut une scoliose qui s’accenuta jusqu’à 18 ans.

A l'entrée : on note les phénomènes suivants : troubles de la marche très marqués, démarche spastique avec incertitude des mouvements du type ataxique, surtout marqués pour le membre inférieur droit, qui présente, d’ailleurs, du trouble du sens des attitudes.

Le malade se rend mal compte de la position imprimée à ses orteils : parfois, il hésite et ne sait pas. Par contre, les mouvements imprimés aux chevilles et aux genoux sont assez bien perçus. Le malade porte-t-il rapidement le talon sur le genou, le mouvement n’est pas toujours exécuté correctement avec le membre inférieur droit, surtout lorsque les yeux sont fermés ; il ne s’agit là d’ailleurs que d’un trouble discret et peu prononcé.

Les réflexes tendineux sont exagérés des deux côtés, mais l’exagération est plus marquée à gauche ; le signe de Babinski existe des deux côtés ; les réflexes de défense sont exagérés bilatéralement.

Pas d’autres troubles de la sensibilité que les troubles du sens des attitudes précédemment notés.

On ne constate pas de signes cérébelleux : ni adiadococinésie, ni asynergie, ni hypermétrie.

Les réflexes des membres supérieurs ne sont pas modifiés: pas d’atrophie élective à leur niveau ni de troubles de la sensibilité décelant la compression des racines ou des segments médullaires correspondants. Aucun phénomène douloureéux spontané ou provoqué,

2 janvier 1923 : Ponction lombaire, tension : 41, à l’appareil de Claude, le malade étant assis. Xanthochromie. 3 gr. 30

d’albumine. Un élément par millimètre cube à la cellule de Nageotte. Wassermann négatif dans le: sang et le liquide céphalo-rachidien. On fait un traitement spécifique qui n’amène aucune amélioration.

Avril 1923 : Le malade fait une poussée grippale ; en même temps, les phénomènes nerveux s’aggravent : la paraplégie se complète, mais la spasticité diminue. On constate la diminution de l’exaltation des réflexes tendineux et de défense.

Les troubles sphinctériens qui n’étaient qu’ébauchés deviennent très marqués et le malade signale à cette époque une diminution de la sensibilité dans les trois derniers doigts de la main droite : pas d’atrophie de la main, pas d’impotence notable. Le malade ne présente aucun phénontène douloureux.

Deux ponctions lombaires pratiquées ont montré un liquide xanthochromique, dont la tension est passée de 35 à 15, le malade étant couché. L’albuminorachie, de 5 grammes, est tombée à 2 grammes et il n’y a jamais eu plus de trois éléments par millimètre cube à la cellule de Nageotte, et il s’agissait de lymphocytes. -

Juin 1923 : Hypoesthésie plus nette pour la sensibilité tactile que pour la sensibilité thermique, rentontant des deux côtés jusqu’au niveau de D" environ. A noter cependant que l’on trouve du côté gauche des troubles peu nets de la sensibilité thermique remontant jusqu’à D°,

Au membre supérieur droit les troubles de la sensibilité des trois derniers doigts persistent (topographie radiculaire C® D’). Depuis 4 à 5 jours, le malade accuse des fourmillements au bout des doigts de la main gauche. Pas d’atrophie musculaire élective. Pas de troubles de ia motilité ni de griffe au membre supérieur ; abolition du réflexe olécranien droit sans modification des réflexes sous-jacents ni des réflexes tendineux du côté opposé.

Les réflexes tendineux du membre inférieur ne sont plus exagérés, mais ils ne sont pas abolis. Les réflexes de défense existent toujours, mais on ne peut les provoquer au-dessus du pli de l’a ne. Les réflexes crémastériens sont abolis. Les réflexes cutanés-abdominaux inférieurs sont nets et symétriques, les réflexes supérieurs paraissent abolis, :

En résumé : paraplégie spasmodique sans douleur, avec dissociation albumino-cytologique et xanthochromie du liquide céphalo-rachidien. Hypoesthésie des membres inférieurs et de la partie inférieure du tronc remontant jusqu’à D°. Abolition du réflexe olécranien droit et troubles de la sensibilité au niveau du bord cubital de la main droite.

L’exploration radiologique fut pratiquée le 21 juin 1923 : injection de 1 eme de lipiodol entre les vertèbres C? et C.

1) INJECTION SUS-TUMORALE

L'examen pratiqué une demi-heure après, en position assise, montre que le lipiodol n’a pas dépassé la partie supérieure de la seconde vertèbre dorsale. La colonne de lipiodol présente de plus un étranglement au niveau de la partie supérieure de la première vertèbre dorsale. Au-dessus de cet étranglement, le lipiodol s’accumule en cupule. Au niveau du corps de C° et C', gouttes de lipiodol en nid de pigeon (voir planche IV).

A la suite de cette première injection, examen en série de 24 heures en 24 heures, donnant les renseignements suivants : 24 heures après, la radiographie en position assise montre une coulée un peu irrégulière de lipiodol s’échelonnant entre la partie supérieure de la première dorsale et la partie inférieure de la troisième dorsale. La radiographie faite aussitôt après, tête en bas, donne, à peu de chose près, la même image ; seule, la partie toute supérieure se modifie : et s’égrène en chapelet. La partie inférieure demeure coincée. Les radiographies faites 48 heures et 72 heures après, en position assise, montrent que la colonne lipiodolée semble s’effondrer ; sa partie supérieure se morcelle et l'olive inférieure qui la termine augmente de volume.

2) INJECTION SOUS-TUMORALE

Une tentative a été faite pour déterminer le niveau inférieur en faisant une deuxième injection, 24 heures après la première, au point classique de la ponction lombaire. Le lipiodol ainsi injecté tomba tout de suite dans le cul-de-sac duré-mérien, où il fut retrouvé, immédiatement après, dans

eV RUR

la radiographie en position assise, Le malade ayant été mis tête en bas, on fit une nouvelle radiographie sans retrouver le lipiodol, sans doute arrêté au niveau d’une partie de la plaque illisible par excès de pose.

Les radiographies faites 48 heures, 72 heures après, en position de Trendelenburg, montrent une traînée de lipiodol au niveau de la dixième vertèbre dorsale avec chapelet de lipiodol sous-jacent. Il est impossible de dire la part qui, dans cette traînée de lipiodol, vient de l’injection haute et celle qui pourrait venir de l'injection basse. On ne se croit en mesure de ne tirer aucune conclusion précise de cette seconde partie de l’exploration radiologique de la cavité sousarachnoïdienne, tentée dans le but de déterminer le niveau inférieur de la compression.

En résumé : De la première partie (injection sus-tumorale), on peut retenir les faits suivants : Le lipiodol n’atteignit pas d’emblée le point le plus bas qu’il put atteindre ; le niveau de l’arrêt observé une demi-heure après l'injection (arrêt temporaire à la partie supérieure du corps vertébral de D’, est plus élevé que celui observé 24 heures après, arrêt définitif à la partie inférieure du corps vertébral de D° ; l’obstacle se montre infranchissable.

La partie inférieure de la masse lipiodolée se présente en vue antéro-postérieure sous forme d’un renflement olivaire, dont l’extrémité, dirigée vers le bas, est quelque peu effilée.

En position de Trendelenburg, la masse inférieure principale de lipiodol demeure coincée et n’est pas susceptible de rétrograder.

Si l’on confronte les données radiologiques sus-mentionnées avec les données cliniques, on peut faire les remarques suivantes :

Au point de vue clinique, l’abolition du réflexe olécranien droit et les troubles de la sensibilité constatés à la main droite incitent à admettre l’atteinte de £', C et D’, racines ou segments médullaires ; anesthésie de la partie inférieure du corps remontant jusqu’à D*.

Au point de vue radiologique, il appert que la compression s’exerce entre les corps vertébraux D' et D‘ et sans doute audessous, puisque ce point correspond au maximum de la