CHAPITRE IV

Conséquences de l'insertion vicieuse.

La présence du placenta sur le segment supérieur peut, dans des cas exceptionnels, ne se traduire par aucun signe extérieur. |

Le plus souvent, on observe un certain nombre de complications que nous devons passer en revue.

Elle donne lieu : :

1° À des présentations vicieuses dues au défaut d’accommodation pelvienne ;

20 À la rupture prématurée des membranes ;

30 À l'accouchement prématuré, conséquence de cette rupture ou de l’hémorrhagie ;

4° À des hémorrhagies enfin, qui ne manquent pour ‘ainsi dire jamais, et dont on a pu dire qu’elles sont l’essence même de l'insertion vicieuse, et qui sont bien l’accident le plus redoutable auquel donne naissance l’anomalie d'insertion.

Présentations vicieuses. — Leur importance se fait sentir, non seulement au moment où il faut terminer l’accouchement, mais aussi pendant le travail et elles influent beaucoup, comme nous le verrons plus loin, sur le mécanisme de l’hémostase.

Si l’on considère que, la portion inférieure de l’utérus étant occupée par le placenta, le fœtus est gêné et s’accom-

mode mal dans cette cavité déformée et que, par suite, la présentation, s’il y en a une, n'a pas de tendance à s’engager, on comprend qu’elles doivent être plus fréquentes que dans la grossesse normale.

Tandis que, d’après les auteurs classiques, la fréquence moyenne des présentations des extrémités céphalique et pelvienne, et de l'épaule est respectivement, à terme, de 95/100 pour la première, 1/60 pour la seconde, et 1/200 pour la troisième, on trouve dans l'insertion vicieuse 68,8/100 seulement pour le sommet, 1/8 pour le siège et 1/5 pour la présentation du tronc, ainsi qu’il résulte des'chiffres contenus dans le tableau ci-joint :

Auteurs Nombre de cas Sommet Tronc Siège SIMPSON 90 | 59 ALERAGALO MULLER 587 387 134 66 KING 196 172 11 13 - LOMER 126 70 44 32 DEPAUL tal 8

‘Notons cependant que la fréquence relativement considérable des présentations du siège et du tronc doit être en partie imputable à l’époque prématurée de la grossesse. On sait que ces deux présentations se rencontrent d'autant plus souvent que la grossesse est plus éloignée du terme. Normalement en effet, si l’on prend en bloc, sans tenir compte de l’âge de la grossesse, tous les cas de présentation vicieuse, on trouve pour le siège 1/30 au lieu de 1/60 à terme, et pour l’épaule 1/125 au lieu de 1/200 à terme.

Conclusion à tirer de ces faits : lorsqu'à une époque de la grossesse où l’on est en droit de supposer la partie fœtale engagée si c'est un sommet, on la trouve attardée et mo-

bile au-dessus du détroit supérieur, et dans tous les cas où l’on sera en présence d’une présentation anormale, s’il n'existe pas d'autre cause (bassin vicié, hydramnios, etc.) pouvant expliquer, d’une part ce défaut d'engagement, d'autre part cette présentation, il faudra songer à la présence du délivre sur le segment inférieur et en chercher les autres signes en l'absence de ceux dont nous allons parler dans ce chapitre.

Rupture prématurée des membranes. — On admet qu'il y a rupture tempestive des membranes quand elle se fait à dilatation complète. « La poche des eaux se rompt, dit M. Tarnier, lorsque la pression intra-amniotique est suffisante pour triompher de la résistance des membranes (1) ». La rupture précoce, hâtive est celle qui s'effectue au début de la période de dilatation. La dénomination de prématurée est réservée à celle qui se produit avant tout début de travail. Dans l'insertion vicieuse, les membranes se rompent lorsqu'elles sont assez solides pour résister aux tiraillements qui sollicitent leur décollement en produisant l’hémorrhagie. Cette rupture se fait tantôt avant l'apparition de cette hémorrhagie qu'elle prévient quelquefois, tantôt pendant la perte du sang et alors celle-ci diminue souvent ou ne réapparaît pas. M. le Professeur Pinard (2) a particulièrement étudié cet accident et son élève, M. Lacaille, en a fait lé sujet de sa thèse inaugurale. L’accoucheur de la clinique Baudelocque conclut de l'examen d’un grand nombre de délivres où

(1) TARNIER et CHANTRRUIL. — Traité de l’art des accouchements. T. I, Paris, 1882. :

(2) Mémoire sur la rupture dite spontanée des membranes de l'œuf humain,

EAN

la rupture prématurée a eu lieu, que celle-ci est « causée le plus souvent par l'insertion du placenta sur le segment inférieur », et que « l'accouchement prématuré est très souvent provoqué par cette anomalie, soit qu’il y ait hémorrhagie, soit qu'il y ait rupture prématurée, soit qu'on n observe ni l’un ni l’autre de ces accidents ». Sur 1394 accouchements, M. Pinard a constaté 147 fois la rupture prématurée des membranes avant toute apparition de travail, et sur ces 147 cas, 105 fois la distance séparant l’orifice de sortie du fœtus du bord placentaire mesurait moins de 10 centimètres. C'est dire que plus des deux tiers des cas de rupture prématurée seraient dus à l'insertion vicieuse du placenta.

Avortement et accouchement prématuré. — (Conséquence presque obligée de la rupture des membranes ou de l'hémorrhagie due au décollement placentaire, l’un ou l’autre de ces deux accidents, selon l’âge de la grossesse, peut se produire encore par un autre mécanisme, et être dû à la gêne apportée à l’ampliation de la zone inférieure de l’utérus par la présence du placenta. Mile Dylion (thèse 1890), sur 167 cas d’accouchement prématuré dû à l'insertion vicieuse a trouvé 72 fois la rupture prématurée des membranes. On pourrait donc dire au point de vue de la fréquence proportionnelle de cette rupture par rapport à l’accouchement prématuré, qu'elle survient dans les deux cinquièmes des cas.

L'avortement ayant pour cause l'insertion vicieuse a été peu observé, non qu’il soit rare peut-être, mais parce qu’à une époque peu avancée de la grossesse, il n’est pas toujours possible de constater l'insertion anormale.

Le toucher en effet, qui donnerait ici les plus précieux renseignements, fait constater l'engagement du placenta dans le col, ce que l'on rencontre dans un grand nombre d’avortements de cause quelconque, surtout des premiers mois.

L'accouchement prématuré, lui, est beaucoup plus fréquent.

Mais à quelle époque a lieu l’expulsion de l'œuf?

Madame Lachapelle, Simpson, Depaul, King, Rigby, Robert Lee en ont réuni chacun un certain nombre de cas, où s’est produit l'avortement ou l’accouchement prématuré, 321 au total, sur lesquels on note 17 avortements : 4 avant et 13 pendant le 6° mois, et 164 accouchements prématurés, 72 pendant le 7°, 92 pendant le 8°, le reste pendant le 9 mois ou aux environs du terme.

Müller, sur 595 cas, a 21 avortements, 7 au 5° et A4au 6° mois, et 308 accouchements prématurés, 72 au 7° mois, 141 au 8°, 95 pendant la 1° quinzaine du 9°; les 266 autres à terme. L

Cela fait, en considérant les accouchements du 9° mois comme ayant lieu à terme, presque autant d’accouchements prématurés que d’accouchements à terme, ceux-là se produisant non loin du terme normal de la grossesse.

Hémorrhagie. — Sa marche etses caractères. — Elle est le symptôme dominant de l'insertion vicieuse, et c'est son apparition qui met le plus souvent sur la voie du diagnostic. Il est aussi le seul qui avait frappé les anciens observateurs, qui l'ont d’ailleurs décrit d'une manière parfaite au point de vue symptomatique.

Et d’abord, l’hémorrhagie est-elle constante ?

Walter le premier, puis Mercier eurent la chance d'observer des cas d'insertion vicieuse sans hémorrhagie. Celui-ci à l’occasion de ces faits, posa à ses contemporains la question de savoir si elle est inévitable. Leroux, Baudelocque, Chapman, Velpeau, Nœgelé, Ritgen relatèrent des cas semblables. Moreau remarqua qu’en pareille circonstance l'enfant est toujours mort, quelquefois depuis longtemps et expliqua qu'il én résultait dans la circulation utérine des modifications qui amenaient la coagulation du sang dans les vaisseaux de cette circulation. Simpson et Cazeaux admirent cette hypothèse, qui fut contestée par Matthews-Duncan et que Jacquemier combattit en faisant observer que si l’explication de Moreau était exacte, la délivrance devrait avoir lieu sans hémorrhagie quand les fœtus sont putréfiés, ce qui, dit-il, ne se produit pas. Pour lui, si l’hémorrhagie manque quelquefois dans ces cas, c’est grâce au décollement préalable du délivre et à la coagulation sanguine consécutive. Depaul cite plusieurs exemples d’hémorrhagies par insertion vicieuse survenue longtemps après que le fœtus eut succombé.

Il est des cas enfin où l’on a vu, avec un placenta vicieusement inséré, l'hémorrhagie, apparue au cours de la grossesse, cesser d'elle-même ou sous l’influence d’un traitement approprié, et l’enfant naitre vivant et à terme. Du- -parcque et Dance en ont rapporté des exemples.

Il n’en est pas moins rationnel d'admettre que la mort du fœtus, qui s'accompagne de la disparition des varices, comme l'a montré M. Budin, de l’affaissement des seins, de la résorption partielle du liquide amniotique, puisse

. BOURDIER pe: 1 Ja ;

DAT ee

être aussi le point de départ de phénomènes regressifs dans le domaine de la circulation utéro-placentaire.

On conçoit d’ailleurs, sans invoquer la mort du fœtus, qu'avec une insertion latérale, plus le placenta se trouvera éloigné de l’orifice interne, moins la femme courra les risques de l’hémorrhagie. C’est ainsi que Strauss, Scanzoni, ont cité des cas où la femme a pu mener à bien sa grossesse sans perdre de sang. Nous rapportons une observation semblable (obs. XXIX). Mais ce sont là, il faut bien le dire, des exceptions malheureusement trop rares pour qu'on ait à compter avec elles dans la pratique, et si l’on vient, chez une femme enceinte, à l’occasion d’un examen pratiqué pour un tout autre objet, à constater la présence du délivre sur le segment inférieur, on pourra prédire presque à coup sûr l’hémorrhagie et se tenir prêt à la combattre.

La fréquence de celle-ci, en réalité, se confond pour ainsi dire avec la fréquence même de l'insertion vicieuse, et Duncan Stewart, après Levret, n’avait donc pas tout à fait tort de la considérer comme inévitable. Dans la variété totale, elle l’est à coup sûr, car en admettant qu’elle n’apparaisse pas pendant la grossesse ou à l’occasion du travail, elle se produit forcément au moment de l'expulsion, quand le fœtus pousse devant lui le placenta. Elle n'a jamais manqué dans les observations réunies par M. Démelin.

À quel moment de la grossesse apparaît pour la première fois l’hémorrhagie ?

Il faut à ce propos faire une distinction entre l’époque de l'apparition de la première hémorrhagie et celle de l’inter-

AR ROUERR

ruption de la grossesse et ne pas les confondre ensemble, l’une étant loin d'entraîner fatalement l'autre. Nous allons voir, en effet, qu'il est de règle que lhémorrhagie se reproduise plusieurs fois, à des intervalles variables, avant que le travail ne se déclare.

Duparcque le premier s’occupa de cette question, et admit que l’hémorrhagie ne débutait guère avant 6 mois de grossesse accomplis. C’est en effet, et nous reviendrons sur ce point, dans cette période que l’utérus se développe surtout aux dépens du segment inférieur et amène le décollement du délivre, mais on est autorisé à admettre que quelques-unes des pertes sanguines, suivies le plus souvent d’avortement, qui surviennent dans le deuxième tri- -mestre de la gestation sont dues à une insertion vicieuse de l’arrière-faix, ainsi qu'il est possible, parfois, de s'en rendre compte par l'examen de l'œuf abortif.

Pour Seyfert, l’'hémorrhagie peut se produire à n'importe quel moment de la grossesse et le plus grand nombre des avortements doit lui être attribué: c’est à tort, croyonsnous, car la syphilis et le traumatisme, pour ne parler que de ces deux causes, peuvent en revendiquer la plus grande part.

C'est dans les trois derniers mois que débutent en général les hémorrhagies, quelquefois avant, plus rarement au moment du travail et exceptionnellement seulement avec la délivrance.

Dans les cas où l'insertion est totale, le plus souvent, d’après M. Démelin, la première perte apparaît dans les derniers temps de la grossesse, dans le cours ou à la fin du neuvième mois.