CHAPITRE VI

Diagnostic de l'insertion vicieuse.:

Levret, Mme Lachapelle, démontrèrent que « la plupart des pertes de sang qui surviennent inopinément chez certaines femmes dans les derniers temps de leur grossesse sont dues à cette anomalie ».

« La proportion des hémorrhagies dues à l'insertion vicieuse du placenta, dans les derniers mois de la grossesse comparée à celle qui appartient aux autres causes qui peuvent produire le même accident, est tellement grande que l'on peut presque affirmer la présence du délivre dans le voisinage du col par cela seul qu’une hémorrhagie survient à cette période » (1). Il est bon cependant, ajoute Depaul auquel sont empruntées ces lignes, d'établir un diagnostic différentiel.

Pendantla grossesse, que l’hémorrhagie prenne sa source dans le décollement placentaire, comme c’est la règle, dans la rupture d’un vaisseau utéro-placentaire, d’un sinus marginal utéro-placentaire, faits sur lesquels nous verrons Matthews Duncan s'appuyer pour édifier sa théorie, ou encore, ainsi que M. Budin en a rapporté des exemples, qu'elle soit due à l’ouverture du sinus circulaire, ou au décollement de l’arrière-faix normalement inséré, l’époque de la gestation où se montre pour la première fois la perte,

(1) Depauz, Leçons de clinique obstétricale, Paris, 1872-1876.

HO tes sa marche, ses caractères (indolore, spontanée, se répétant de plus en plus abondante et à intervalles de plus en plus rapprochés) autoriseront à rapporter cet accident à la présence du délivre sur le segment inférieur.

Quant aux états pathologiques pouvant avoir avec cette hémorrhagie quelque point de ressemblance, il semble assez difficile qu’ils puissent être confondus avec elle.

L'examen des lèvres et de la paroi vaginale permettra de reconnaître si l’on a à faire à une rupture de veines variqueuses. L'état général de la femme, les commémoratifs, et surtout les signes fournis par le toucher dévoileront le cancer utérin. En présence d’une môle hydatiforme, il suffirait, pour éviter une erreur rarement commise, de constater le caractère séro-sanguinolent du liquide, l'expulsion de vésicules caractéristiques réunies en grappes et enfin l’absence de fœtus. On ne confondra pas non plus avec certains polypes en voie de sphacèle et qui font saillie à travers l'orifice utérin ; et l’on ne prendra pas pour des hémorrhagies dues à l'insertion vicieuse, la persistance tout à fait exceptionnelle des règles pendant la grossesse.

Mais il nous semble difficile, dans la plupart des cas, de distinguer l'hémorrhagie par insertion anormale decellequi précède ou accompagne l’avortement dû à une autre cause.

Si l'hémorrhagie apparaît pour la première fois à l’occasion du travail, on s’assurera qn’elle n’est pas due à une déchirure du col utérin ; pendant la délivrance il faudra penser encore aux déchirures possibles du col ou de la fourchette, à celle d’un paquet variqueux saillant sous la muqueuse vaginale ou au niveau des petites lèvres, etenfin distinguer la perte sanguine due à l’inertie utérine totale

cs Er a dans le cas d'insertion normale d'avec celle qui reconnait pour cause l’atonie du segment inférieur sur lequel était greffé le placenta: dans le premier cas, l'écoulement s’arrête si l'on fait, par du massage ou des injections chaudes, contracter l'utérus, tandis que dans le second elle continue malgré la contraction du corps utérin devenu un globe dur et saillant.

Enfin, dans tous les cas où l’on se trouvera en présence d’une présentation vicieuse, d’une rupture prématurée, spontanée des membranes, d’un accouchement prématuré spontané, ces accidents devront, si rien d’autre ne peut en rendre compte, éveiller les soupçons de l’accoucheur qui cherchera les autres signes de l’insertion basse.

Les caractères cliniques des hémorrhagies symptomatiques du placenta prævia ne suffisent pas toujours pour les attribuer à leur véritable cause et nous savons d’autre part que l'hémorrhagie peut manquer quelquefois, tout au moins pendant la grossesse. Un seul signe est capable de fournir des caractères de certitude permettant d'affirmer la présence du délivre sur le col ou dans son voisinage, le toucher, dont l'importance n’avait pas échappé aux anciens accoucheurs, puisque Peu en faisait déjà «le signe le plus propre, le moins équivoque et le plus certain ».

Les renseignements que nous donne ce procédé d’examen sont variables suivant l’état du col de l'utérus. Pendant la grossesse, quand l’orifice de ce dernier est encore elos et ne permet pas l'introduction du doigt, on trouve le col dévié vers l’un des culs-de-sac, tandis que du côté opposé le segment inférieur est tendu et empâté. On perçoit difficilement la présentation, et il est souvent impossible

LAON TEE

de la reconnaître avec ses caractères habituels, même en combinant le palper au toucher. La sensation de ballottement vaginal fait défaut à cause de l'interposition du gâteau placentaire entre la partie fœtale et le doigt. Le diagnostic de la variété, trop précoce pour être définitif, est à ce moment quelquefois possible, surtout pour la variété centrale. Si le col est ouvert et que le placenta recouvre l'orifice cutané, « on sentira facilement une masse spongieuse, molle et mamelonnée, et si l'insertion n’est que partielle, on trouvera dans une étendue variable le placenta, et, dans le reste de l'aire de la dilatation, les membranes épaissies et rugueuses » (Depaul, loc cit.).

De plus, en conséquence de la plus grande vascularisation de cette région, on sent, au fond du vagin, des battements auxquels on a donné Le nom de pouls vaginal; c'est un bon signe, mais qu’on rencontre dans d’autres circonstances (insertion vélamenteuse, procidence du cordon, et même dans la grossesse normale) le toucher, pratiqué avec toutes les précautions antiseptiques d’usage, doit l'être aussi avec beaucoup de douceur et de prudence; il faut aller lentement, avec précaution, ne pas essayer de forcer le col s’il n’est pas franchement perméable ; et, si le canal .cervical laisse pénétrer le doigt, se bien garder de détacher les caillots qu’il peut contenir ou les cotylédons situés au voisinage du col: car, dans l’un et l’autre cas, on a vu (obs. I et IV)) ainsi provoquées ou rappelées des hémorrhagies fort graves et même mortelles.

Le toucher, pendant le travail, fournira les mêmes sensations, dune façon plus nette. Ce n'est quelquefois qu’à ce moment, ne l’oublions pas, ou même seulement au