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ment se produit alors, soit ordinairement dans l’épaisseur de la caduque utérine, soit exceptionnellement, quand celle-ci est trop adhérente, entre le chorion qui se déchire et l’'amnios qui vient alors faire hernie à travers cette ouverture et constituer, dans ces cas, à lui seul, la poche des eaux.

Si le placenta, qui n’est qu’un renflement du chorion, se trouve anormalement inséré, et que son bord arrive jusqu'au voisinage de l’orifice interne, le décollement se fera, par le même mécanisme, entre le chorion et la paroi utérine, dans l'épaisseur de la caduque, et se poursuivra au niveau du point d'implantation du délivre, ouvrant les sinus maternels utéro-placentaires et produisant l’hémorrhagie. Si au contraire le décollement a lieu entre amnios et Le chorion, celui-ci étant rompu par une cause quelconque, il se poursuivra sur la face fœtale du placenta, dont l'amnios se détachera dans une étendue variable, limitée toutefois par l'insertion du cordon.

Dans ces cas exceptionnels, le placenta restant adhérent

à son lieu d'insertion, est entraîné avec la paroi utérine

dans son mouvement d’ascension, et l'hémorrhagie n’a pas lieu. Il suffirait donc, pour empêcher le décollement utéro-placentaire et, partant, éviter l'hémorrhagie, de rompre le chorion. La rupture de cette seule membrane a peutêtre été observée coïncidant avec l’absence de perte sanguine ; mais dans la pratique c’est la rupture simultanée de l’amnios et du chorion qu’on observe quand elle se fait spontanément, et qu’on réalise artificiellement. Dans la variété centrale, où le placenta occupe la place de la poche des eaux, le décollement se fait encore par le même méca-

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nisme, mais toujours dans l'épaisseur de la caduque utéroplacentaire et non plus en séparant les membranes. Ce qui était exception dans l'insertion normale et dans les variétés latérale et marginale devient ici la règle.

Donc, l'élargissement du col ayant lieu par retrait des fibres musculaires, le placenta et le segment inférieur se déplacent l'un sur l’autre. On peut suivre sur la parturiente les modifications apportées par ce glissement réciproque : c'est ainsi que, plus l’orifice externe du col remonte, plus apparaît accessible, au doigt qui touche, cette partie du délivre située au devant du fœtus, non pas, dit Schræder, parce que celui-ci s’abaisse, mais parce que l’orifice du col s'élève.

Après la rupture des membranes, les conditions, sont: devenues différentes ; le placenta peut remonter avec le segment inférieur : il n’existe plus entre eux de cause de séparation. -

Ainsi donc, tant que la poche des eaux est intacte, la séparation et avec elle l’hémorrhagie sont inévitables ; avec des membranes rompues au contraire, le placenta reste adhérent à son lieu d'insertion. La rupture des membranes devient, par conséquent, l'indication essentielle pour empêcher la production ou le retour de l'hémorrhagie.

Pratiquement, Schræder recommande, après la rupture des membranes, la manœuvre de Braxton-Hicks et conseille la conduite tenue par cet accoucheur.

Théorie et méthode de ME.le professeur Pinard (1886), — C'est en se basant sur une opinion analogue à celle de Schræder et sur l’observation de ruptures spontanées des

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membranes suivies d'arrêt de l’hémorrhagie, que M. le professeur Pinard a fait de la rupture artificielle des membranes son procédé de choix dans le traitement des hémorrhagies liées à l'insertion vicieuse du placenta. Voici quel est le mécanisme qu'il invoque pendant la grossesse.

Il existe un manque de parallélisme entre le développement de la paroi utérine et l’extensibilité des membranes au moment de l'élongation de l’œuf. Lorsque l'insertion se fait dans l’un des deux segments supérieurs, la portion des membranes qui correspond à l’orifice utérin est assezéloignée du placenta pour que les tiraillements exercés à leur niveau, se répartissant sur une grande étendue, n'arrivent pas jusqu’à solliciter son décollement. Mais s’il y à insertion dans la zone inférieure, la portion des membranes qui s'étend de l’orifice utérin au bord du délivre n'ayant que quelques centimètres de longueur, ne jouit que d’une extensibilité très limitée. Alors, il peut arriver deux choses : ou la pression intra-amniotique triomphe de la résistance des membranes, et celles-ci se rompent spontanément; ou le chorion étant très résistant ne se déchire pas, et comme il est fortement adhérent au placenta, il entraîne celui-ci et par conséquent le décolle. |

Pendant le travail, le mécanisme est le même pour l’insertion vicieuse partielle, et l’hémorrhagie est donc dans ce cas évitable. |

Si l'insertion est complète, elle est inévitable, car ce ne sont plus alors les tiraillements des membranes qui produisent le décollement, mais le fœtus lui-même, agissant directement sur le placenta qu’il repousse au devant de lui.

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Quant à la méthode que préconise M. Pinard, elle est à la fois une combinaison de celle de Puzos et de l’accouchement forcé.

Nous avons vu que Puzos rompait les membranes pendant le travail, quand la dilatation était suffisante et la présentation céphalique ou pelvienne. C'était en somme un accouchement provoqué qu'il obtenait avec ses manipulations sur le col, lesquelles avaient pour but de faire naïtre les contractions utérines et de dilater celui-ci, afin d’évacuer ensuite le liquide amniotique.

M. Pinard voit dans l’hémorrhagie liée à l'insertion vicieuse une indication précise et urgente de rompre le plus tôt possible et de déchirer largement les membranes, après décollement partiel du placenta si elles ne sont pas directement accessibles, non pas tant pour favoriser l’écoulement des eaux que pour supprimer etles tiraillements produits par les contractions utérines et par la région fœtale qui appuie, et du même coup le décollement et l’hémorrhagie.

Si, pendant le travail, malgré la rupture, le sang continue à couler, ce n’est plus alors le tiraillement du chorion resté adhérent à la caduque qui est en cause, mais le décollement direct par pression fœtale et la rupture est impuissante à elle seule; il faut alors, si la tête n’est pas engagée, aller chercher un pied pour l’abaisser, en faisant la version par manœuvres combinées, considérant cet abaïssement d’un pied moins comme devant remplir le rôle de tampon que comme agent de traction qui permet d'achever rapidement l'accouchement.