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tions obstétricales, le décubitus latéral gauche, la cuisse droite fléchie ; certains accoucheurs se contentent de soulever le siège avec des alèzes pliées, en laissant la femme dans le décubitus horizontal. Il nous semble préférable de la mettre en position obstétricale, en travers du lit, le siège effleurant le bord du matelas et soulevé par un drap plié, les jambes fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le bassin maintenues écariées par deux aides placés de chaque côté. L’accoucheur a ainsi plus de liberté dans ses mouvements ; celui-ci, assis entre les jambes de la femme, ayant à sa portée le vase contenant les bourdonnets enduits de vaseline, fait lui-même le lavage du vagin s’il n’a pas été fait plus tôt, après l'avoir vidé avec précaution des caillots qui peuvent s'y être accumulés et procède alors au tamponnement.

III. — Se passant du spéculum, bivalve ou univalve, qui est plutôt gènant qu'utile, car il empêche de bien placer les boulettes d’ouate et peut les déranger quand on le retire, l'opérateur introduit, sans trop les enfoncer, l'index et le médius de la main gauche dans le vagin, les maintient étendus et les écarte légèrement en appuyant assez fortement sur la fourchette : il entr'ouvre ainsi la vulve et tend les parois vaginales de façon suffisante pour permettre à la main droite d'introduire, en toute liberté et sans être gênée par la gauche qui s’efface, les bourdonnets au fond du vagin. Prenant donc d’abord un à un ceux des bourdonnets armés d’un fil, il les pousse les premiers les uns à la suite des autres en commençant par en mettre quelques-uns dans Le col et même au-dessus du col si celuici est suffisamment perméable, puis remplit, en les pres-

sant les uns contre les autres, exactement et consciencieusement les culs-de-sacs vaginaux. « Ce qu’il faut obtenir,’ c'est l’occlusion complète du fond du vagin, entasser les bourdonnets dans l’espace laissé libre entre les lèvres de l'orifice utérin, dans les culs-de-sac, de manière à constituer une véritable couronne autour du col, à l’enserrer entre un noyau central et un talus périphérique de telle sorte que pas le moindre espace ne reste vide » (Auvard, loc Cite)

Après ceux-ci, vient le tour des bourdonnets libres, qu'on entasse de même du mieux qu’on peut sans laisser un seul point inoccupé.

IV. — C'est seulement quand tout le vagin est rempli et considérablement distendu, faisant bomber le périnée, et ses parois latérales touchant celles du petit bassin, que le tampon met réellement un obstacle infranchissable à l’écoulernent du sang. Le nombre de bourdonnets nécessaires pour arriver à ce résultat, varie naturellement avec le degré de souplesse que présentent en raison de l’âge de la grossesse et surtout du nombre d’accouchements antérieurs, les parois vaginales.

Arrivé à la vulve, on ne s'arrête pas, on surajoute une nouvelle quantité de boulettes, que M. Baïlly appelle bourdonnets de soutien. Les derniers placés doivent donc dépasser le bord libre des grandes lèvres. Maïs un pareil tampon ne serait pas efficace s’il pouvait se déplacer et descendre, car alors il se produirait un vide entre les culsde-sac et les boulettes premières placées, espace où le sang pourrait s’accumuler. Ceci ne manquerait pas d'arriver si le tampon était abandonné à lui-même ; sous l'influence

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des mouvements de la femme, des contractions de l’utérus ét des muscles abdominaux, de la descente de la partie fœtale, les bourdonnets s’échapperaient petit à petit.

Aussi est-il nécessaire qu’il soit solidement fixé. Pour atteindre ce but, il suffit d'appliquer sur le périnée et la vulve un large et épais gâteau d'ouate aseptique préalablement trempée dans une solution antiseptique, et, par dessus le tout, un bandage en T bien serré, ou fixé par des bretelles, comme le conseille M. Guéniot.

Le tampon est appliqué. Combien de temps faut-il le laisser en place ? Barnes ne le laissait jamais plus d’une heure ; Bailly ne l’enlevait qu’au bout de 24 heures. M. le professeur Tarnier enseigne qu'il faut l’enlever au bout de 12 heures, s’il n’a pas été indiqué de l’ôter plutôt, parce que, au-delà de ce temps. la femme est exposée, du fait de la compression, à des eschares et à des accident infectieux consécutifs.

Il est impossible d'assigner à ce sujet une règle fixe. On peut dire, d’une façon générale, qu'il y a tout intérêt à laisser le plus longtemps possible, sans toutefois dépasser le délai de 12 heures, le tampon appliqué, car il y aurait du danger à le retirer trop souvent, l’hémorrhagie pouvant recommencer chaque fois.

On peut se demander aussi si l'on doit laisser la femme accoucher spontanément d’abord du tampon, puis de son enfant. elle était la conduite de Pajot. Depaul conseillait d'enlever le tampon quand se manifestent les douleurs expulsives, de manière à terminer l'accouchement le plus vite possible, par le forceps ou la version. Si le fœtus a succombé et que les contractions utéro-abdominales sont

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énergiques et rapprochées, on pourrait laisser le tampon en place ; si elles sont rares et qu’il y ait urgence, pour avoir un enfant vivant, sans compromettre l’existence de la mère, de terminer l’accouchement, peut-être conviendrait-il de l'enlever.

Chaque cas particulier ayant ses indications spéciales, dont le clinicien peut être seul juge, il est difficile de choisir & priori entre les opinions émises à ce sujet, aucune statistique n’existant pour établir leur valeur relative.

Si au bout de 10 ou 12 heures d'application, le tampon n a pas été retiré, on l’enlève donc, et on examine l’état du col ; si l’hémorrhagie est arrêtée, on laisse la femme au repos en la soumettant à une active surveillance, et en se tenant prêt à réappliquer un nouveau tampon à la moindre hémorrhagie.

On peut ainsi faire plusieurs applications successives. Mais il est habituel que, après le premier ouile deuxième tampon, il se soit produit du côté du col des modifications qui permettent de terminer l'accouchement. Pour retirer le tampon il faut prendre de grandes précautions afin de ne pas détacher les caillots dont il a amené la formation et pour cela enlever un à un les bourdonnets, en saisissant par leur fil ceux qui en sont armés.