CHAPITRE IV

Reproches adressés au tampon.

La méthode de Leroux, accueillie en France avec faveur, n’a pas trouvé grâce devant les critiques, et les objections sont venues en foule, de l’étranger surtout.

Nous les trouvons formulés par Klotz (1), Ahlfeld (2), Wyder (3).

Quelques accoucheurs français ne sont pas non plus partisans de ce procédé. M. le professeur Pinard (#4), en particulier, est un adversaire déclaré du tampon.

Demangeon (5) lui avait adressé déjà d’amères reproches, mais qui manquent un peu de précision :

1° « Non nisi sublata causa tollitur effectus ;.

2° Obturamentum vires non addit, sed detrahit ;

3° Non compescit motus, sed auget ;

4° Obturamentum causas morbi presentes non oppugnat,

nec supervenientibus praecavet, sed novas adfert ; 9° Jactras non reparat, sed preparat ».

Sans vouloir reprendre en détail le procès du tampon,

(1) Kcorz, Centralblatt für Gynæcol., 1890, n° 15.

(2) AHLFELD, ecd. loc., 1888, n° 1.

(8) Wyper, Correspond. blatt furt Schweitzer Artze, 1890, page 441.

(4) Pinarp, Leçon clinique sur le traitement de l'insertion vicieuse du placenta, Echo médical, 1888, p. 345 et 347, 1890, n° 78.

(5) DEMANGEON, De fallaci atque nocuo obluramenti in hem. ut. cohibendis usu, Paris 1808.

PO Dte

rappelons, sans citer leur origine, les principales objections qui lui sont faites:

1° LE TAMPON EST D'UNE EXÉCUTION DIFFICILE ET PAR SUITE EST SOUVENT MAL FAIT. — Nous avons vu plusieurs fois pratiquer le tamponnement de Leroux, nous l'avons pratiqué nous-même et nous avons pu constater qu’il n'offrait pas plus de difficulté qu’une opération obstétricale quelconque, forceps ou version et souvent moins que les autres procédés de traitement de l’hémorrhagie, la rupture des membranes par exemple ou la version de Braxton- Hicks.

La difficulté d'exécution, d'ailleurs, existât-elle que ce ne serait pas, ce nous semble, un motif pour y renoncer, mais seulement une raison pour s'appliquer à la mieux connaître ; que s’il est souvent mal pratiqué, et insuffisant, si l’on se contente par exemple de mettre dans le vagin cinq ou six tampons qui ne remplissent qu'imparfaitement le but qu’on se propose, la faute n'en est pas à la méthode, mais à l'opérateur. On n’a qu'à le bien faire. Mais dit-on, si la méthode est facile à metire en œuvre, dans un service d’accouchements, où l’on a tout sous la main, tampon préparé à l'avance, aides expérimentés, il est irréalisable en clientèle privée, surtout à la campagne où l'on est souvent pris au dépourvu.

C'est un inconvénient qu’offrent toutes les interventions d'urgence pratiquées loin d’une salle d'opérations, dans des conditions qui, en somme, sont celles qui se présentent, à chaque pas dans la pratique. Y renonce-t-on pour: cela ? Le reproche a peut-être plus de valeur pour lopération qui nous occupe. Sans doute, le praticien ne peut pas

voyager avec un bocal rempli de bourdonnets. Mais nous avons vu, en parlant des préparatifs du tampon, qu'il est le plus souvent facile de remédier à cet inconvénient. Mettant les choses au pire, ne trouve-t-on pas partout du linge propre et de quoi le faire bouillir et le médecin n’a-t-il pas sur lui ce qu'il faut pour préparer séance tenante une solution antiseptique, avec les paquets de sublimé sans lesquels, j'imagine, il ne franchit plus aujourd’hui le seuil d’une parturiente. Que si, pressé par l'urgence de l’indication, l'on n’a pu appliquer qu’un tampon d’attente, pendant qu'il restera en place, on aura tout le temps d’en préparer un autre, celui-ci irréprochable. Et ce n’est pas justement un des plus minces avantages du tampon que d’être, ainsi que l'avait déjà dit son inventeur, à peu près partout praticable. « Il présente, dit M. le professeur Tarnier de grands avantages dans la clientèle de la ville, mais il est surtout précieux dans la pratique rurale où des soins permanents font défaut, et où il faut aviser au plus pressé. Moins la surveillance de la femme est continue, et plus s'impose la nécessité du tamponnement ».

2° IL N’ATTEINT PAS LE BUT QU'ON SE PROPOSE. — Arrête-t-il l’hémorrhagie ? Dans la plupart des cas, nous l’avons vu, s'il est bien fait, le tampon met obstacle à l’écoulement sanguin en dehors des parties génitales. On a fait remarquer que, sous l'influence des contractions, le tampon s’abaissait, laissant entre lui et les culs-de-sac un espace vide où le sang s’accumulait: on a dit que l’hémorrhagie externe se transformait en héraorrhagie interne : il faudrait pour cela que l’œuf fût ouvert et le liquide amniotique écoulé. Des faits ont été cités où l’on aurait

= a + di

observé l’un ou l’autre de ces accidents. En tout cas, ils ne sont notés dans aucune statistique, et nous n’en avons pas vu d'exemple dans les observations. Cette objection, théoriquement sérieuse et séduisante à priori n’a donc aucune valeur au point de vue pratique. Repoussée par différents accoucheurs, M. Bailly s'élève vivement contre elle : « Cette crainte (de l’hémorrhagie interne), dit-il, je l'ai entendue exprimer non seulement par des élèves, mais par des hommes possédant une certaine expérience des accouchements. Eh bien, je ne crains pas de l’affirmer, c’est là une erreur considérable, une erreur funeste, qui a fait bien des victimes, et contre laquelle on ne peut trop s'élever » (1).

Le tampon a-t-il toujours une influence sur les contractions utérines ?

Il provoque celles-ci dans la plupart des cas, nous l’avons vu, presque toujours s’il est appliqué pendant le travail, et souvent avant tout début de travail.

Un ennemi du tampon, Seyfert (1852) le place dans un singulier dilemne. On attribue, dit-il, au tampon deux mérites, de provoquer l'accouchement et d’arrêter l’hémorrhagie. Or, Phémorrhagie et le travail marchent de pair ; si le tampon arrête l’hémorrhagie, il ne peut provoquer le travail : ou, s’il provoque le travail, il ne peut qu’augmenter l’hémorrhagie. ;

L'objection de l'auteur allemand n’est que spécieuse. La relation qu’il établit n’est pas constante, et le serait-elle que le tampon ne saurait être responsable d’une hémorrhagie fatale dont il n’est pas la cause directe et qu'il arrête d'ailleurs à mesure qu’elle se produit, ainsi que nous l’a-

(1) Buy, Bulletin de thérapeutique, 1876.

vons dit en parlant du tampon agent de la contraction utérine.

30 LE TAMPON EST LA CAUSE D'ACCIDENTS, LOCAUX OU GÉNÉRAUX. — A. Accidents généraux. — Nous venons de voir que le reproche adressé au tampon d’exagérer la perte et de transformer l’hémorrhagie externe en hémorrhagie interne n’est pas fondé ; favorise-t-il davantage les hémorrhagies de la délivrance en exposant à l’inertie utérine et en imposant par suite l'extraction artificielle du placenta avec toutes ses fàâcheuses conséquences ? Nous n'avons trouvé aucune observation où cet inconvénient fût signalé. Les adversaires du tampon lui reprochent aussi de produire la septicémie. Théoriquement, s’il est pratiqué avec l’antisepsie et l’asepsie voulues, réalisées chez la femme, l'opérateur et le tampon lui-même, il est difficile, à moins d'admettre la génération spontanée, de supposer qu'il puisse être une cause d'infection. Ces auteurs, se fondent, pour appuyer leurs dires, d’une part, sur la fréquence des accidents infectieux chez les femmes traitées par cette méthode et d'autre part sur les recherches entreprises en Allemagne relativement à la bactériologie du tampon.

Mais les faits cliniques que l’on invoque sont antérieurs à la période antiseptique. En effet les péritonites, les métrites et autres inflammations auxquelles les femmes succombaient souvent et que les anciens accoucheurs observaient sans pouvoir les expliquer, étaient fréquentes alors. Mais ces faits n’ont plus aujourd'hui aucune valeur et ne nous apprennent rien au sujet de la possibilité de l'infection avec un tampon aseptique. Avec ce dernier au contraire, on n’a jamais, jusqu'à présent, observé d'accidents

septicémiques. M. le professeur Tarnier a fait connaître, dans son cours de la Facullé en 1885, une statistique de 30 cas de tamponnement pratiqué à la Maternité et sur Lesquelles il n'y a pas eu un seul cas de mort par infection puerpérale, les 3 décès survenus se rapportant à deux femmes tamponnées en ville et à une amenée mourante à l'hôpital. De même M. Auvard cite, dans sa thèse d’agrégation 18 observations de tamponnement pratiqué à la Maternité de 1882 à 1885. Sur ces 18 cas, deux femmes succombèrent, l’une, profondément albuminurique à son entrée, fut emportée au bout d'un mois avec des symptômes urémiques, l’autre, incomplètement traitée en ville, arrivée exsangue, expira quelques instants après la délivrance. Dans nos observations, nous voyons également que les terminaisons fatales ne sauraient en aucune façon, être attribuées à la méthode. Nous reviendrons sur ces cas en parlant des résultats obtenus.

Les faits jugent donc l’objection.

Quant aux recherches expérimentales entreprises par Koch (1) sur l’action septique du tampon « elles sont, dit M. Tarnier, tout aussi incapables d’entrainer la conviction, car les conditions dans lesquelles elles ont été faites diffèrent essentiellement de celles d’un tamponnement aseptique » : le professeur d’'Heidelberg a trouvé qu'aucun antiseptique à des doses utilisables en clinique, n’était capable d'arrêter le développement des micro-organismes dans de l'ouate imbibée de sang mélangé de sécrétions vaginales. Nous ne savons pas si l’ouate, le sang, les sécré-

(A) Centralblatt f. Gynæk., 1885.

tions n'étaient pas primitivement imprégnés de germes . et il est tout naturel dans ce cas que les cultures aient été fertiles.

Mais le fait clinique nettement établi de l’innocuité du tampon aseptique pratiqué dans un vagin aseptique par des mains aseptiques, au point de vue de l'infection, n’en reste pas moins debout en dépit de recherches de laboratoire qui auraient besoin d’être contrôlées et qui, malgré tout l'intérêt qu’elles présentent, n’ont de valeurs qu'autant qu'elles sont d'accord avec les faits observés in vivo.

B. Accidents locaux. —— On risque de blesser le segment inférieur quand on veut extraire l'enfant par la version iminédiatement après avoir retiré le tampon.

Mais cette extraction rapide ne fait pas partie de la méthode laquelle n’implique nullement que l’on ne devra pas attendre pour intervenir la dilatation complète, obtenue par le tampon lui-même ou achevée par la rupture des membranes et un ballon dilatateur ou l’abaissement d’une partie fœtale. | LS Nous n’avons trouvé aucun accident de ce genre. Le reproche d’ailleurs peut aussi bien être adressé aux autres méthodes de traitement et avec plus de raison encore : on risquera toujours de déchirer le segment inférieur si l’on pratique une manœuvre rappelant de près ou de loin l'accouchement forcé.

Le tampon peut produire des plaies du vagin.

Cet accident ne saurait arriver qu'à des maladroits auxquels il serait bon de rappeler que l'application de la méthode, si elle demande une certaine patience et cause parfois quelque fatigue à l'opérateur, n’en exige pas moins de

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sa part une douceur qui exclut la force voisine de la brutalité.

Trop longtemps appliqué le tampon peut amener :

. Une rélention d'urine et des matières fécales ;

La mortification des parois du vagin.

Onn’aura pas à redouter ces accidents si l’on veille à ne jamais laisser en place le tampon plus de 12 heures, si l’on a soin d’évacuer le rectum et la vessie avant de procéder à son application, et, en cas de besoin, entre chaque tamponnement si l’on en pratique plusieurs successivement. Le cathétérisme de l’urèthre est d’ailleurs possible malgré la présence du tampon.

Dans les observations de la Maternité rapportées par M. Auvard, il y eut plaie vaginale dans deux cas où le tamponnement avait été pratiqué au dehors, et eschares du vagin dans un cas où la vessie de Gariel avait été laissée 72 heures en place et dans un autre où le tampon de Leroux, appliqué à plusieurs reprises, avait été laissé une fois 18 heures et remplacé par le double ballon de Chassagny.

Le tampon est insupportable parce qu’il détermine de la douleur. — Sans doute le tampon qui, pour être efficace doit distendre fortement le vagin, comprimant ses parois contre les os du bassin, refoulant la vessie en avantet aplatissant le rectum en arrière, devient, au bout de quelques heures, assez douloureux chez nombre de femmes. Mais cette douleur est tolérable. Si, chez certaines à système nerveux irritable, il provoque un véritable ténesme

. vésical ou anal, est-il donc contre-indiqué de calmer ces

sensations douloureuses quelquefois des plus pénibles et

qui pourraient compromettre l'efficacité du tampon par les BOURDIER 13

PARA ES gen

mouvements et les efforts involontairesd’expulsion qu’elles provoquent chez les patientes, par l'usage, à dose modérée, de l’opium administré par la voie stomacale ou les injections sous-cutanées de morphine. Mais, il est bien exceptionnel que la douleur soit assez vive pour obliger à renoncer au moyen de traitement qui la fait naître, et les femmes la tolèrent très bien le temps nécessaire si l’on fait appel à leur courage et si on leur fait comprendre, sans les effrayer, le danger auquel elles sont exposées du fait de leur perte qui ne doit s'arrêter qu’à ce prix. C’est donc là un faible inconvénient de la méthode en comparaison des avantages qu'on en retire: suppression à peu près constante de l’hémorrhagie, provocation fréquente des contractions utérines et accélération du travail. Depuis qu'il ne saurait plus raisonnablement être question des accidents infectieux qu'il déterminait jadis, le tampon est un moyen sûr, facile, toujours praticable ; aucun accident grave ne saurait désormais lui être imputé, à condition qu’il soit bien fait, bien appliqué, et parfaitement aseptique. |