CHAPITRE V

Le tampon comparé aux autres méthodes.

Nous n'avons pas l’intention, quelque tentante que soit cette étude, de faire un parallèle entre les méthodes proposées pour le traitement des hémorrhagies liées à l’insertion vicieuse du placenta. Cette comparaison, au moyen des chiffres fournis par les statistiques, est réellement impossible. On ne peut mettre en balance les résultats obtenus avant l'introduction de l’antisepsie en obstétrique par un procédé avec ceux qu'il donne aujourd'hui; et d'autre part quelque habileté qu’on mette à lés rapprocher, les cas diffèrent trop les uns des autres, en dehors de toute tentative d'intervention pour qu’on puisse songer à entreprendre une pareille besogne.

C'est dire que parmi ces différentes méthodes que nous venons de passer en revue, il est bien difficile à l’accoucheur de faire un choix, aucune d’elles, d’ailleurs, ne répondant à toutes les indications qui se peuvent rencontrer en clinique. Le tamponnement est peut-être le procédé qui serait applicable au plus grand nombre de cas.

L'accouchement forcé, qui faisait perdre aux anciens accoucheurs plus de la moitié des femmes et les deux tiers des enfants, est aujourd'hui abandonné. Personne à l'heure actuelle n'oserait pénétrer avec effraction dans un utérus gravide et violenter un col si vasculaire et si fragile. Il en

est de même de la méthode de Simpson, tout aussi impraticable que celle-ci, et à laquelle son auteur lui-même a fini par renoncer.

La méthode de Barnes, en dépit des bons résultats obtenus par Murphy ne semble pas exempte de reproches ; le décollement artificiel du délivre est la cause d’une recrudescence de l’hémorrhagie qu'il veut combattre et d’ailleurs, s’il peut être facilement praticable tant que le col garde sa longueur, il n’en est plus de même sans doute, et le moyen devientillusoire quand la cavité cervicale s’est ajoutée au segment inférieur : comment admettre en effet que le doigt puisse encore atteindre à 8 centimètres au delà des limites de l’ancien orifice interne, alors que celles-ci sont elles-mêmes distantes de plusieurs centimètres des bords du col effacé en voie de dilatation. Comme cette méthode n’est pas beaucoup pratiquée et qu'aucun travail d'ensemble n'a paru à son sujet, nous gardons envers elle une réserve obligée.

Quant à l'accouchement prématuré, provoqué par Greenhalgh au moyen d'un colpeurynter à la première apparition de l’hémorrhagie révélatrice d’une insertion vicieuse, il est obtenu avec toutes les méthodes.

Ce n’est donc pas un procédé spécial. Le même but est atteint, sans être cherché, par la rupture des membranes et par le tampon de Leroux, comme par les sacs de Barnes. Mais on peut se demander si, une fois le diagnostic d’insertion vicieuse certain, avant toute hémorrhagie, il ne conviendrait pas de provoquer cet accouchement prématuré dans le but d’épargner à lä femme ces pertes presque inévitables et quelquefois si dangereuses. C’est une question

difficile à résoudre, et l’accoucheur hésitera sans doute à endosser la responsabilité de l’hémorrhagie qui ne manquerait pas de se produire au moment du travail.

D'ailleurs, bien rares doivent être les circonstances où la présence du délivre sur le segment inférieur peut être affirmée d'une façon précise, précisément en l'absence du signe le plus caractéristique de cette anomalie.

Nous ne ferons que citer la méthode de Kristeller, l’expression du fœtus, pendant l'accouchement, pratiquée dans le but de tarir l'hémorrhagie en favorisant son engagement et son expulsion, de Cohen, qui n’est que le procédé de Puzos appliqué aux cas où les membranes ne sont pas directement accessibles, et qui consiste à décoller l’arrièrefaix d’un côté, à rompre et à détacher les membranes du bord de la partie décollée, transformant ainsi l'insertion centrale en insertion latérale.

Celles de Seyfert (infections vaginales) et de Wigand (version céphalique par manœuvres externes) préconisée par M. le professeur Pinard (1) qui en a posé nettement les indications dans l'insertion vicieuse, ne sont que des adjuvants dans le traitement du placenta prœvia et ne sauraient à elles seules mériter le nom de méthodes.

En somme, les théories diverses que nous avons vues se succéder et par lesquelles on a cherché à expliquer le mécanisme de l’hémorrhagie, peuvent être ramenées à deux opinions qui méritent d’être retenues, ayant eu pour conséquences deux procédés dans la pratique : les partisans de l'accroissement du segment inférieur et de Leæpansion uté-

(1) PiNARD, Traité du palper abdominal. Paris, 1878.

rine, sans espoir d'action directe sur la perte du sang, lui ont opposé une barrière infranchissable avec le {ampon ; ceux du glissement de l'utérus sur l'œuf et du firaillement. des membranes se sont adressés à la rupture de celles-ci, considérant que le plus sûr moyen d'arrêter l'écoulement sanguin était de supprimer la cause à laquelle ils attribuent sa production.

La méthode de Braxton-Hicks procède de toutes les deux à la fois et elle pourrait se prévaloir de leurs avantages.

D’après une statistique empruntée à divers auteurs en Allemagne, où cette méthode est surtout en honneur, Mile Dylion (thèse de 1890) sur 477 cas où la version combinée a été mise en œuvre, a compté 89 décès, soit 8,17 0/0 de mortalité maternelle, et sur 408 de ces cas où il est fait mention du sort de l'enfant, celui-ci succomba 229 fois, soit 60 0/0. Cette méthode a l'avantage d’être praticable à une période de la grossesse où ne l’est aucune autre, sauf le tampon ; mais si elle n’exige en outre aucun instrument spécial, ce qui est encore en sa faveur, elle réclame l'emploi des anesthésiques généraux souvent indispensables pour l'exécution des manœuvres qui la constituent. Or nous savons que cet emploi est contre-indiqué dans les cas où la femme a perdu une notable quantité de sang, et est déjà, de ce fait, prédisposée à la syncope. Dans ces circonstances, la version mixte exposera la parturiente aux mêmes dangers par l'abondance de l'écoulement sanguin qui se produit presque toujours au moment de l'opération. D'un autre côté, sans chloroforme, l'exécution peut en être difficile, quelquefois même impraticable si l'insertion du placenta est centrale, si l’enfant est volumineux ou la partie

fœtale déjà engagée, siles membranes sont rompues depuis quelque temps et que l'utérus est vide de liquide. L’obligation de maintenir longtemps la patiente en position obstétricale, de lui faire subir une série de malaxations utérines, n'est peut-être pas sans danger pour elle.

Avec Depaul et Paul Dubois, Braxton-Hicks préconisait, comme hémostatique et comme eutocique, l'emploi de l’ergot de seigle, abandonné ailleurs par la plupart de ceux qui pratiquent sa méthode, et rayé aujourd'hui, pour le plus graud bien des parturientes et de leurs enfants, de la thérapeutique obstétricale, tout au moins tant que la matrice n’est pas débarrassée de son contenu.

Nous ne reprocherons pas à ce procédé de favoriser les déchirures du col utérin dont seuls sont responsables les disciples du célèbre accoucheur anglais qui n’ont pas voulu rester fidèles à l'enseignement du maître. Nous avons vu, en effet, celui-ci recommander l’expectation la plus rigoureuse à partir du moment où un pied à été abaissé à la vulve. Il ne faut pas non plus lui tenir rigueur parce qu'il s’accompagne d’une mortalité fœtale assez élevée : c’estun reproche que les partisans de chaque méthode ont coutume d'adresser à celles qu’ils n’emploient pas et que toutes méritent également.

La méthode de Braxton-Hicks a donc donné d’excellents résultats entre les mains d'opérateurs habiles, mais nous ne croyons pas qu'elle soit à la portée de tous ceux qui pratiquent l’art des accouchements, elle présente le grand inconvénient d’exiger l’anesthésie, et elle n’est pas toujours praticable.

La méthode de Puzos, qui partage aujourd'hui dans

notre pays avec le tampon la faveur des praticiens, demande, d’après ses partisans, pour être pratiquée dans des conditions de sécurité suffisantes, la réunion des circonstances suivantes :

1° Du côté de la mère: un état général satisfaisant, tel qu'on n'ait pas à redouter de syncope par une perte même légère ou par l'évacuation brusque de l’utérus ; un bassin normal, afin que rien ne s'oppose à l'engagement de la partie fœtale qui doit remplir, en appuyant sur le segment inférieur, au niveau de la portion placentaire déjà décollée et sur laquelle la rupture, impuissante à elle seule à tarir l’hémorrhagie, est sans action directe, l’office d’un véritable tampon interne;

2° Du côté de l’enfant, par conséquent, une présentation qui puisse jouer ce rôle, c’est-à-dire le sommet, plus favorable car il s'engage de bonne heure, et agit directe-. ment, étant sphérique, dure et incompressible, ou un siège décomplété mode des pieds ou des genoux, la conicité des membres inférieurs abaissés à travers l'orifice utérin at-. teignant le même but. Il faut de plus que le fœtus soit vivant, car sa mort exposerait à la putréfaction si rapide comme sa macération qui d'autre part ferait perdre à l’extrémité céphalique ramollie et diffluente les qualités requises pour constituer le tampon naturel.

3° Il faut que le col soit suffisamment dilaté pour permettre d’une part à l'opérateur d’atteindre les membranes sans forcer celui-ci, et d'autre part à la présentation favorable de comprimer, en se moulant sur lui, le segment inférieur.

4° Le travail doit être suffisamment avancé et les con-

tractions utérines assez énergiques et répétées pour que Pengagement soit possible à bref délai.

9° Enfin il est indispensable d’avoir affaire à une insertion partielle ou latérale, la rupture des membranes étant impraticable avec une inserlion centrale où l’on serait obligé au préalable de décoller le placenta sur une étendue et dans un sens qu’on ignore, ouvrant ainsi de nouveaux sinus utérins et augmentant l’hémorrhagie qu’on veut combattre. : |

Dans tous les autres cas, c'est au tampon que nous croyons qu'il faut recourir d'abord parce qu'il répond bien à l'indication urgente qui est de mettre un terme à l'écoulement du sang. Le but à atteindre est d’amener l’'oblitération des orifices vasculaires, de réveiller ou d’accroître les contractions utérines, de dilater le col. Ce triple résultat est obtenu avec ce seul moyen qui permet d'éviter les manœuvres quelquefois compliquées, dangereuses dans certaines circonstances et pas toujours appréciables auxquelles on est obligé d’avoir recours avec le procédé de Barnes, la version de Braxton-Hicks ou même l’ouverture de l'œuf.

M. le professeur Pinard conseille, pour éviter les tiraillements auxquels il attribue l'hémorrhagie avantle travail, de rompre largement les membranes à la première apparition de celle-ci, après avoir eu soin, par des manœuvres externes, d'amener la tête au détroit supérieur et de ly maintenir si la présentation est vicieuse; si cette mauvaise présentation n’a pu être modifiée, il va, pendant le travail, à la recherche d’un pied pour l’abaisser à la vulve

afin d’être prêt à terminer l’accouchement si l’état de la BOURDIER 414

femme l'exige. L’éminent accoucheur affirme n’avoir jamais éprouvé de difficulté à pénétrer dans le col et à atteindre les membranes, n’ayant jamais rencontré d'insertion centrale. Les résultats ainsi obtenus seraient très favorables.

Mile Dylion, cite, dans sa thèse, sous forme de tableau, une statistique résumée de 52 observations de rupture artificielle pratiquée à Lariboisière et à la clinique Baudelocque, et parle de 59 cas où la femme ne succomba qu’une fois.

Nous ne savons sur quelle base l’auteur s'appuie pour arriver à ses conclusions, car l'étude de sa statistique nous montre que la rupture artificielle a été trois fois précédée du tamponnement, qu’elle a été faite 3 fois à dilatation complète, 11 fois avec une dilatation de la grandeur d’une pièce de cinq francs, une fois avec une dilatation égale à une paume de main, qu'elle fut spontanée dans 8 cas. De plus, dans 21 des observations, là dilatation n’est pas indiquée au moment de l'intervention. :

Tous ces cas se rapportent, en outre, à des insertions marginales, et nous savons que c’est dans les variétés centrales que les hémorrhagies sont le plus difficiles à arrêter etle plus dangereuses pour la mère et l’enfant : ce sont ces cas graves qui viennent d'ordinaire noircir les statistiques. Les observations où la rupture spontanée eut lieu en dehors de toute intervention, ne sauraient être mises à l'actif de la méthode, pas plus que nous ne voudrions citer en faveur de celle de Leroux, les cas où l'hémostase se fait d'elle-même mais par le même mécanisme (formation de caillots oblitérateurs) que si le tampon avait été appliqué.

Doit-on compter aussi les observations ayant trait à des ruptures artificielles. pratiquées à la dilatation complète ou à une période avancée du travail. Nous ne le pensons pas, puisque la même conduite doit être suivie par les partisans du tampon.

Nous avions donc raison de dire que les statistiques sont un mauvais moyen pour juger une méthode.

Quoi qu'il en soit, ces remarques faites, d’après les 59 cas dont nous venons de parler, la mortalité pour les mères a été de 1,69 0/0 et pour les enfants de 39,3 0/0, élimination faite des fœtus déjà morts avant toute intervention.