CHAPITRE VI

Indications du tampon.

1° Etat général de la malade,— En présence d'une hémorrhagie due à l'insertion vicieuse du placenta, l'accoucheur, après s’être renseigné sur les caractères des pertes sanguines, leur fréquence, leur abondance, doit tenir grand

compte du retentissement qu’elles ont eu sur l’état général

* de la parturiente, du {errain sur lequel il va opérer. Les hémorrhagies ne sont graves qu'’autant qu’elles ont mis à mal la femme qui en a fait les frais et c’est l'état dans lequel elles ont plongé celle-ci qui peut être grave. On conçoit que la résistance individuelle joue ici un grand rôle. Telle femme robuste, vigoureuse, d’une bonne santé habituelle résistera à des pertes considérables, tandis que telle autre, déjà affaiblie par la misère, les privations, les maladies antérieures, l’albuminurie en particulier, ou de nature frêle et délicate, sera vite plongée dans une situation alarmante à l'occasion d’une perte légère. Dans ces circonstances où la malade est dans un état d’anémie profonde, il ne saurait être question de rompre les membranes: on pourrait craindre une déplétion brusque de l’utérus et une syncope a vacuo ; l'écoulement presque obligé d’un peu de sang pendant cette manœuvre serait peut-être la goutte d'eau qui fera déborder le vase et déterminera la syncope. Le tampon seul est praticable parce que seul il permet d’é-

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viter la perte d’une nouvelle quantité de sang et de disposer d'un temps précieux pendant léquel on cherchera par les moyens appropriés, à remonter la malade, à lui conserver et à lui rendre, autant que faire se peut les forces dont elle a besoin pour supporter le choc de l'accouchement et la délivrance. La lecture d’un certain nombre de nos observations est édifiante à ce sujet (voir obs. XIII, XVIII, XXI, XXII, XXVI, XXVII, XX VIII) ; dans les observations V, XIV, XXV, la femme succomba à la syncope, . malgré le tamponnement.

En présence de ces derniers faits, qui sont d’un si grand enseignementet que nous devons toujours avoir présents à la mémoire, nous ne pouvons nous empêcher de déplorer la négligence que ces malheureuses, surtout dans certaines conditions sociales, mal conseillées, aveugles sur le danger qui les attend, apportent à réclamer un secours qui souvent arrive trop tard.

2° Variété d'insertion. — Dans l'insertion centrale, lhémorrhagie est fatale au moment de l'expulsion. L'indication est donc, d’abord d'arrêter la perte actuelle puis de prévenir les suivantes afin d'empêcher la femme de perdre du sang, pour lui laisser la résistance qui doit lui permettre de faire, sans trop de dangers, les frais de cette perte inévitable que l'accouchement va provoquer.

Si l'on arrache le placenta, comme faisait Simpson on est à peu près certain de tuer la femme. Si l'on cherche, avec Mauriceau, à rompre les membranes après décollement partiel du délivre, on créera, en ouvrant de nouveaux sinus utérins de, nouvelles sources à l’hémorrhagie, et, dans l'ignorance où se trouve l'opérateur sur le point où il

doit décoller pour atteindre plus vite le bord placentaire, celui-ci éprouvera souvent les plus grandes difficultés, car il faut compter aussi avec les adhérences anormales. M. Maygrier fut obligé une fois de déchirer péniblement 3 centimètres de placenta avant d’atteindre les membranes (obs. XXV), et M. Budin après des tâtonnements infructueux, dut renoncer à décoller le délivre à cause des adhérences qu'il avait contractées avec le segment inférieur, et de l'éloignement des membranes (obs. XXVII). De plus, au moment de l'expulsion spontanée ou de lextraction manuelle du fœtus, il est à craindre que le lambeau placentaire flottant ne soit poussé au dehors, augmentant le décollement du reste de l'organe et, partant l’hémorrhagie.

La perforalion, conseillée par Rigby, si elle est pratiquée avec le doigt, expose à décoller les parties périphériques et à ouvrir de nouveaux lacs sanguins où plongent les villosités choriales, maisfaiteavec un perce-membranes, elle ne risque pas d'augmenter l’hémorrhagie maternelle ; par exemple, elle expose à ouvrir les vaisseaux ombilicaux rampant sur la face fœtale du délivre, surtout au voisinage du cordon : M. Budin rapporte deux cas où il a pu éviter cet accident (obs. XXVII et XXVIIT), qui entraînerait la mort rapide du fœtus: l'existence de celui-ci ne doit certes pas être mise en discussion sérieusement dans des cas aussi graves pour les mères; il n’en est pas moins vrai que s’il est vivant, il ne saurait être sacrifié de gaieté de cœur.

Il existe de plus une difficulté opératoire dans cette manœuvre : c'est, une fois le placenta perforé, le facile décollement de l’amnios qui fuit sous le doigt, dont la rupture est par conséquent parfois délicate et qui s'interpose

comme un voile membraneux entre la partie fœtale et la main de l’opérateur qui cherche à la saisir. Il nous souvient avoir assisté, à la clinique, à un cas de ce genre.

En somme, quand il s'agira de faire la version ou de favoriser l'engagement d’une présentation normale, avec une dilatation suffisante et un travail bien déclaré, si l’on a le choix entre les deux procédés, la perforation du délivre devra être préférée à son décollement, parce qu’elle ménage le sang de la mère. Mais en attendant que cette intervention soit possible, il n’est donc qu'une conduite à tenir, tamponner le vagin.

Sur les 28 observations de tamponnement que nous rapportons, 14 se rapportent à la variété d'insertion centrale ; la guérison de la mère fut obtenue 11 fois (OP SP SIPALEINVE SV ESVTL EXT RXT EX SR VE XXVI XXVIII) ; la femme succomba dans un cas où les deux tamponnements pratiqués, l'avaient été en ville, et d’une facon insuffisante : elle était entrée exsangue à la Maternité (obs. V); dans un autre cas elle fut emportée par une hémorrhagie post-partum, due à l’inertie persistante et in- . coercible du segment inférieur (obs. VII) ; dans une troisième observation, enfin, une syncope fatale survint au moment même cle l'écoulement brusque du liquide amniotique, chez une femme très anémiée par les pertes sanguines antérieures à son arrrivée à l’hôpital (obs. XXV).

Dans la variété d'insertion partielle se rapprochant de la variété centrale, la même indication sera à remplir. Elle le fut.dans les observations XII, XIII, XIV, XVIII, XIX, XXII ; une fois (obs. XIV) la femme succomba à la syncope une heure après l'accouchement ; cette femme, très

affaiblie par des pertes, presque quotidiennes pendant presque toute la durée de sa grossesse avait été amenée exsangue à l'hôpital. 3° État du col. — a) Pendant la grossesse. — Le col

est encore long, et non effacé. Peut-on songer à la version | de Braxton-Hicks et ne risquerait-on pas en voulant pénétrer à travers un orifice serré et peu dilatable, de blesser le col et le segment inférieur ? Doit-on employer la méthode de M. le professeur Pinard ? Tout en nous rendant à l’évidence des résultats obtenus par l’'éminent accoucheur de la clinique Baudelocque, il nous semble pourtant que cette pratique soulève ici un certain nombre d'objections. En admettant que la rupture des membranes avant tout début de travail soit toujours possible, sera-t-elle suffisante pour supprimer les tiraillements ; Poppell rapporte un cas dans lequel la perforation précoce fut pratiquée et où, le travail n'avançant pas, cette fausse manœuvre eut pour conséquence une mutation de présentation : la tête glissa dans l’une des fosses iliaques, l’épaule vint se mettre en rapport avec le détroit supérieur, et l'orifice utérin demeura rigide. Barnes relate une observation du même genre où Robert Lee fut obligé, en présence de l’hémorrhagie persistante, de perforer le crâne pour extraire à grand peine le fœtus. Mme Lachapelle raconte aussi qu’en une circonstance analogue, elle fut obligée d'avoir recours à un autre procédé. Le travail peut être long à se déclarer et l'utérus répondre mal à l'excitation, surtout si la femme a perdu déjà une certaine quantité de sang; l’hémorrhagie pourra continuer sila partie fœtale, en admettant une présentation favorable etune déchirure large des membranes, demeure