SIMULATION : EXAMEN DE LA PUPILLE I

perd sa valeur ou devient impossible : i° s'il existe une mydriase vraie ou provoquée ; 2° si Tœil n'est atteint que d'une amblyopie simple ou même amaurotique avec absence de la sensation qualitative, mais non quantitative de la lumière. Examinons ces deux cas.

1®"" cas : Mydriase. — Dans l'amaurose les deux muscles de l'iris sont à l'état normal , les excitations rétiniennes directes seules font 'défaut, les autres ont conservé sur eux toute leur action. La mydriase par contre est un état paralytique du sphincter de la pupille amenant une dilatation permanente sur laquelle ne peuvent plus agir ni lumière, ni accommodation, ni convergence. Encore moins que la dilatation, elle est un signe d'amaurose, mais elle peut la compliquer et rendre infructueuses les expériences qui précèdent.

Variétés. — La mydriase peut en effet: 1° se présenter comme Tun des symptômes d'une affection oculaire grave : glaucome , atrophie de la papille , névrite optique, ou d'une affection cérébro-spinale pouvant ou non amener l'amaurose ; 2** accompagner la paralysie du moteur oculaire commun; 3° être idiopathique! on la dit traumatique quand elle est produite par une contusion oculaire, orbitaire ou périorbitaire ; rhumatismale si elle est provoquée par le froid, l'humidité; plus rarement elle est attribuable à une cause dyscrasique; 4** enfin elle peut être provoquée et résulter de l'emploi des mydriatiques.

Simulation d'amaurose dans la mydriase. — Elle amène toujours un trouble sérieux dans la vision, alors même que les fonctions de la rétine sont parfai-

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tement intactes, en raison de la perte de raccomraodation qui est souvent concomitante et de la diffusion de la lumière, de Téblouissement résultant de la dilatation de la pupille ; aussi qu'elle soit spontanée ou provoquée, celui qui en est atteint l'allègue toujours comme un motif d'exemption et, exagérant son état, prétexte qu'il n'y voit pas de l'œil mydriasé. Une expérience facile vous permettra toujours de dégager l'expertise de cette exagération.

Fermez l'œil malade et assurez-vous aussi attentivement que possible du degré de rétrécissement de la pupille du côté sain en présence de la source lumineuse que vous avez choisie; masquez alors l'œil sain en le soustrayant à l'action "de la lumière directe, tout «n continuant à le fixer, et laissez arriver en plein la lumière dans l'œil malade : s'il est amaurotique, la pupille opposée ne change pas ; s'il est amblyopique, elle subit une contraction plus ou moins lente et complète; si la sensibilité est intacte, la contraction est aussi complète que lorsque la lumière agissait directement sur l'œil auquel elle appartient.

Cas d'exemption. — Le premier fait reconnu, il faudra rechercher le genre auquel se rapporte l'état mydriatique observé. Le premier et le deuxième, tous deux symptomatiques, exemptent de droit du service, l'incapacité étant déterminée par la maladie principale; le troisième n'est pas une cause d'exemption et doit être traité ; le quatrième mérite punition et le renvoi immédiat dans les rangs.

Diagnostic. — Si l'œil est amaurotique, rophthalmoscope vous en donnera la raison, car la mydriasé

simulation: mydriase i6i

monoculaire coexiste toujours dans ce cas avec les signes manifestes d'une altération matérielle. La my- •driase binoculaire est plus souvent, au contraire, le •symptôme passager ou permanent d'une maladie cé- Tébrale ou spinale (i) facile à reconnaître par ses symptômes généraux, plus difficile à diagnostiquer dans les altérations intra- oculaires de la papille •qu'elle peut provoquer.

Si l'œil a conservé l'intégrité de sa perception lumineuse, la mydriase ne peut être que la conséquence d'une paralysie de la troisième paire, et s'accompagne alors de diplopie et de déviation de l'œil en dehors, ou être idiopathique.

Provocation de la mydriase. — C'est dans ce dernier cassurtout que la confusion avec la mydriase provoquée parles agents mydriatiques peut être commise, car ce sont mêmes symptômes, mêmes troubles de la vue, perte souvent de l'accommodation, micropie, même absence d'altérations ophthalmoscopiques, mais non tnême apparence à ce point qu'on peut avancer que ce moyen presque classique de simulation dont quelques étudiants, en médecine, au dire de Percy, furent les premiers initiateurs, facilite, plutôt qu'il ne compromet, nos investigations.

Dans la mydriase paralytique, ce sont les fibres du moteur oculaire commun qui se rendent au sphincter delà pupille, et aussi, mais non toujours celles qui se rendent au muscle ciliaire qui sont paralysées. La pu-

(i) Voy. Wecker, Valeur séméiologique de la mydriase et du myosis [Gazette des hôpitaux, 1879).

BARTHÉLÉMY. L'ezamen de la vision 11

pille est susceptible encore de quelques légers mouvements sous l'influence de la lumière, elle n'est que médiocrement dilatée, parfois irrégulièrement, si quelques filets ciliaires n'ont pas été atteints : ellepeut recevoir de Faction de Tatropine un surcroît de dilatation.

Dans la mydriase provoquée, par un agent quelque peu actif, que ce soit la belladone, Tatropine ou la duboisine, non seulement il y a paralysie des fibres du moteur oculaire, mais encore excitation des fibres sympathiques qui se rendent au dilatateur; il en résulte que la dilatation se fait ad maxltHutn^ -que l'effacement/^/// être complet, et Tiris réduit à un liséré à peine visible et absolument immobile.

Ces caractères pourtant ne sont manifestes que si la dose a été assez forte, et son instillation rapprochée du moment de l'examen ; dans le cas contraire,, on reste souvent dans le doute, et l'on est contraint d'attendre la fin de l'action mydriatique en essayant d'empêcher une nouvelle application. Vous y réussiriez en faisant conduire votre sujet au bain, lui enlevant ses vêtements, les remplaçant par de nouveaux,, et l'enfermant aussitôt après dans une chambre séparée. Dès le deuxième jour, la diminution de rorifice pupillaire commence et marche ensuite rapidement jusqu'au quatrième jour. Vous seriez dès lors fixé sans attendre que les fonctions de l'iris soient complètement rétablies, ce qui n'a lieu que vers le dixième jour.

On a bien essayé dans l'emploi d'un collyre avec la fève de Calabar un moyen plus rapide de diagnos-

SIMULATION : MYDRIASE 163

ic. Lacronique a prétendu quon pouvait, ainsi faire contracter après 20' à 25' la pupille dilatée par Tatropine et non celle qui Tétait par le fait d'une paralysie réelle; c'eût été un fait utile à connaître si l'expérience n'en eût démontré toute l'incertitude.

L'action de la fève de Calabar ou de Tesérine est en outre bien moins puissante et de plus courte durée que celle de l'atropine, et j'ai vu à une certaine époque où plusieurs hommes du même régiment essayèrent de cette simulation, l'un d'eux assez habile pour échapper quelques jours à notre surveillance et contre-balancer par l'emploi journalier d'une macération aqueuse de feuille de belladone, l'action du collyre à Tésériné que Je lui faisais instiller chaque jour. Les effets capricieux de celui-ci et l'exagération inattendue de la dilatation sous son influence ne firent pourtant que confirmer des soupçons que l'intéressé fut amené à justifier par l'aveu de sa supercherie.

Quant au moyen indiqué par Wells et qui consisterait à retirer par une ponction quelques gouttes de l'humeur aqueuse de l'œil atropinisé et contenant elle-même de l'atropine qui a pénétré a travers la cornée et à les instiller chez un autre sujet, je ne pense pas que, malgré sa réussite certaine, d'après les expériences sur les animaux, on soit jamais tenté de l'employer chez l'homme.

J'ai tenté quelques expériences pour lui substituer un procédé plus pratique. En plaçant sur la conjonctive de la paupière inférieure de l'œil soupçonné d'avoir reçu la substance mydriatique, un morceau

de papier buvard, destiné à en absorber les traces qui pourraient encore y exister, et, en le transportant quelques minutes après, sur l'œil d'un animal, ou plus simplement sur l'œil sain du sujet, j'avais espéré pouvoir produire comme preuve irrécusable de la simulation, la dilatation de celui-ci; je l'espérais d'autant mieux que le simulateur prend, en général, bien soin de faire ses instillations frauduleuses aussi près que possible du moment où il sait qu'il sera examiné, et qu'il me paraissait probable qu'une partie de la substance devait encore persister quelque temps sur la conjonctive avant d'être absorbée. Jusqu'ici je n'ai pu réussir dès que quelques minutes s'étaient écoulées.

Heureusement que tous ces moyens sont inutiles : l'examen de l'œil, l'existence d'une mydriase monoculaire, son exagération, une légère conjonctivite quelquefois manifeste et produite par l'action du collyre employé, suffisent à faire naître les soupçons, et la séquestration du réclamant après le bain, et après avoir fouillé ses vêtements, viendra bientôt en confirmer l'exactitude, soit en faisant découvrir le petit flacon d'où il tirait l'agent mydriatique, soit en empêchant de nouvelles instillations. Ces trois moyens doivent être simultanés, pour ainsi dire, tant il faut, en fait de fraudes, se méfier des ruses les plus inattendues.

Le bain seul pouvait réussir chez les simulateurs dont parle Von Carion, qui cachaient l'extrait de la belladone dont tour à tour ils se servaient, sous y ongle de leur gros orteil ; de même qu'il fallut pour

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le convaincre, une perquisition complète dans les vêtements et les malles de ce jeune homme de bonne famille, dont le docteur Brière du Havre a raconté longuement l'histoire : il avait réussi pendant quatorze mois, pour éviter les ennuis du lycée, à tromper maîtres, famille et médecins, en prétextant des troubles de la vue qu'il provoquait par l'atropine.

2* Cas. Difficultés apportées a l'interprétation du MOUVEMENT DE l'iris PAR l'amblyopie. — La recherche des mouvements de Tiris impossible avec la mydriase, deviendrait une cause d'erreur au détriment de celui qui réclame, si l'œil, quoique réellement amblyopique, conservait encore une sensibilité suffisante pour réagir sur la pupille, quand on l'expose à la lumière. Certainement la diminution de la sensibilité rétinienne entraîne dans les mouvements de l'iris une lenteur notable, une paresse souvent manifeste et une limitation que Ton peut apprécier en les comparant à l'étendue et à la rapidité des mouvements de la pupille de l'œil sain, mais ce ne sont là que des nuances délicates^ difficiles même à constater ou à interpréter. C'est dans ce cas que les moyens qui nous restent à exposer acquièrent toute leur importance.

Examen de la direction des axes visuels. — Les mouvements de l'iris ne sont pas les seuls actes musculaires qui puissent, dans l'appareil de la vision, témoigner de l'état de la rétine. Il en est d'autres indispensables dans la vision binoculaire et dont la suppression indique ou une affection pathologique des muscles droits ou l'inaptitude de la rétine à recevoir

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une image utile : ce sont les mouvements de convergence des deux axes visuels sur le même objet, leuf symétrie dans l'acte de la fixation.

Les mouvements de Tins sont d'ordre réflexe; ceux-ci sont des mouvements synergiques; ils sont physiologiquement associés dans le but d'amener les images sur des points identiques des deux rétines, condition nécessaire de la vision simple et unique, malgré la dualité des impressions.

Si vous constatez que cette convergence n'existe pas, qu'il y a insymétrie dans le regard, déviation d'un œil, c'est que suivant les cas où l'un des muscles droits est empêché dans sa fonction par suite de paralysie, de parésie, de contracture ou de rétraction, ou que l'un des yeux, plus ou moins amblyope, est exclu de la vision binoculaire.

Strabisme. — Dans les deux cas il y a un strabisme; le type de l'un est celui qui est dû à une paralysie, il est dit strabisme paralytique ; l'autre constitue le strabisme optique ou fonctionnel : dans le premier, c'est le muscle qui primitivement est atteint ; dans le second, c'est l'amblyopie vraie ou réfractionnelle qui est la première cause de la déviation. Ils diffèrent donc essentiellement tant au point de vue de leur valeur séméiologiqueque de leurs conséquences pour le service militaire ; il est utile de les distinguer.

Strabisme paralyticiue. — Dans le strabisme paralytique, la rétine conserve toute sa sensibilité, le malade y voit, mais il y voit double : les deux images en raison de la déviation de l'œil ne pouvant arriver à se fusionner. Cette déviation est permanente, elle se

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<iévoile facilement à la simple inspection ou pendant les mouvements qu'on fait exécuter aux yeux. Si, faisant fixer le doigt, on le porte à droite et à gauche, la iètt restant bien immobile, Tœil malade ne pourra également dans un sens ou dans l'autre, suivre les mouvements de son congénère ; suivant le muscle impuissant il s'arrêtera en route et ne pourra gagner l'angle interne ou externe. C'est dans ce mouvement que l'asymétrie se manifeste et que les doubles images apparaissent ; on peut les rendre plus facile à reconnaître en faisant fixer une bougie au lieu du doigt, et plaçant devant lun des yeux un verre coloré; les images prennent ainsi un aspect différent, qui les rend plus appréciables pour le sujet.

Les symptômes concomitants, le sens de la diplopie, homonyme ou croisée, l'attitude de la tête, le sens •dans lequel le malade regarde indiquent le muscle paralysé et le nerf qui est atteint.

Ce strabisme est souvent curable et doit être traité •ou n'entraîner qu'une inaptitude temporaire au service quand il est récent, attribuable au rhumatisme, à la syphilis, à la diphtérie ou à une cause de compression passagère intra-orbitaire, comme un abcès, un kyste, mais il peut être le symptôme d'une afïection dès centres nerveux, ou encore persister avec sa diplopie gênante ou une diminution réelle de la vision de l'œil dévié et dans ces cas l'incapacité de servir ou la réforme en sont la conséquence.

Strabisme optique. — Celui-ci tend à s'établir toutes les fois qu'un œil, pour une cause quelconque, opacités des milieux, altérations des membranes çro-

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fondes, amblyopie et amaurose, ou vices de réfraction, ne peut utilement concourir à la vision binoculaire et s'en trouve exclu. Les conséquences de cette exclusion sont de deux ordres : les mouvements tout d'abord perdent leur harmonie, un seul œil regarde et fixe, l'autre n y étant plus contraint par les exigences fatigantes de la vision binoculaire, se dévie ; ensuite la sensibilité de l'œil dévié diminue et peut disparaître» car les images qu'il reçoit étant troubles, diffuses, ou ne pouvant être ramenées sur les points identiques de la rétine, il y a nécessité d'un acte de neutralisation rétinienne ou plutôt d'abstraction psychique, qui aboutit à la perte de l'acuité, à la torpeur amblyopique ex non usii.

Ici donc les puissances motrices sont intactes, du moins dans les premiers temps; isolément, elles sont à l'état normal, chaque œil examiné à part, jouit de l'intégrité de ses mouvements, mais dans leur action simultanée les yeux ont perdu leur harmonie.

Ce strabisme est dû surtout à deux causes, Tamblyopie ou l'amaurose et les défauts de réfraction.

Dans le premier cas, l'œil qui ne voit pas ou dont la vue est sensiblement affaiblie prend une position divergente parce que Taxe optique d'un œil qui ne peut pas fixer se dirige directement en face et tranche ainsi sur la position de l'autre qui, regardant de près» entre en convergence.

Quant à la seconde cause, j'ai déjà eu occasion d'indiquer combien elle était fréquente. Sur loo cas de strabisme de toutes espèces, ']^ sont amétropiques et, comme je l'ai rappelé dans les premières leçons, l'hy-