SIMULATION DE L AMBLYOPIE MONOCULAIRE I

agencées que la suppression des unes laisse encore aux autres une signification ; ainsi avec les mots poudre, source, moudre, aiguière, si on rend invisible en rouge, une lettre sur deux, on aurait ceux de pur, sur, mur, agir,

Cest surtout en ce fait très ingénieusement appliqué^ que consiste le procédé du D"" Michaud (i). Les lettres qu*il emploie sont du n° 5 de Snellen, tracées au pinceau, sur le papier dit d'architecte, quadrillé en brun rouge, par mm ; elles sont polychromes dans leur ensemble aussi bien que dans leurs traits, de là les surprises les plus inattendues quand on lit les mots ainsi formés, à travers un verre rouge ou vert.

Simulation del'amblyopie monoculaire. — L'amaurose unilatérale accusée parles conscrits estrarement complète, le plus souvent ils ne font qu'exagérer un mal réel, c'est-à-dire un état amblyopique borné à un œil dont il est nécessaire d'établir le degré pour reconnaître si l'incapacité de servir doit ou non être pronopcée.

Lorsque le réclamant, d'emblée, avant d'y être contraint par l'évidence des expériences qui précèdent, <léclare avec une apparence de franchise ne rien dis- ^nguer nettement de cet œil, quoique de son aveu il y voie encore vaguement, la fraude peut être parfois Un peu difficile à dévoiler.

On y arrive cependant : d'abord nous aurons le droit

lO Michaud, médecin major de i" classe. ^îr^A. de méd. et ph. mil,, 1888, '°4» p. 264. Voir aussi, Stœber. Verres et lunettes coloriées. Ann. d'Ocu- ^*^4. p. 64. Bravais, Modifications du procédé de Snellen, lectures de lettres r**^'* et bleues avec un verre rouge devant un oeil et un verre bleu devant ''•*'r^, Ann. d'Ocu.ji884, 177.

l8o CONSEILS DE REVISION ET CONSEILS DE RÉFORME

de la soupçonner si nous ne trouvons la preuve ou Texplication de Tamblyopie, ni dans la lenteur des -mouvements de l'iris, ni dans Texistence d'un strabisme, ni dans une lésion appréciable. Il nous suffira de forcer le sujet à se trahir lui-même, en lui faisant lire par surprise ou par illusion, de Tœil prétendu amaurotique, des test-caractères accusant une vision suffisante pour l'acceptation. Les expériences de Cuignet, de Javal, peuvent y suffire si on connaît la grandeur des points ou des lettres dont on se sert. On peut encore avec le prisme y arriver facilement, en faisant déchiffrer une ligne de caractères, après avoir placé le prisme de io°à 12°, devant Tœil sain. Comme son effet a été de produire deux images, une déviée ducôté de sa base pour l'œil sain, l'autre restant en place pour Tœil malade, on l'engage à lire tantôt l'une tantôt l'autre, et on juge facilement du degré d acuité de ce dernier (note 5). Il est encore beaucoup plus simple de placer dans les lunettes d'épreuve de la boîte, du côté sain un verre positif convexe de 12 dioptries (3 pouces) et de l'autre un verre plan, et de faire lire quelques lignes d'un livre. Si le sujet y réussit, c'est qu'il a lu de l'œil prétendu amblyopique, la vision de l'autre étant empêchée par l'interprétation du verre convexe.

Héméralopie. — Il est encore un genre d'amblyopie vraie, seulement intermittente, ne se produisant que la nuit, après le coucher du soleil, que Ton a bien souvent tenté de simuler, moins pourtant devant les conseils de revision que pendant la durée du service, c'est l'héméralopie. Ce n'est là en réalité qu'un symptôme qui peut se manifester toutes les fois que la

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rétine devenue torpide a perdu partie de son excitabilité et ne trouve pas dans la lumière diffuse de la nuit un excitant suffisant à ses fonctions : l'action vive et prolongée de la luiiiière, chez des individus dont la nutrition générale est défectueuse ou insuffisante, en est la principale cause, lorsqu'elle est idiopathique.

Le conscrit peut présenter sans doute une des affections profondes qui la produisent et il ne se passe pas d'année où nous n'ayons à nous prononcer sur quelques réclamations de cet ordre parfaitement justifiées; mais après l'incorporation, dans nos casernes ou à bord des navires, alors que la maladie frappe comme épidémiqueuientun certain nombre de sujets, les paresseux que Ton l>aptiseà bord d'un mot plus énergique, trouvent l'occasion bonne pour éviter les charges du service; ils prétextent être atteints comme leurs camarades, être aveuglesla nuit, et s'ils voient leur mensonge réussir, ils iront peut-être plus loin et prétendront à la réforme (note 6).

Or, iln'est pas toujours facile de déjouer ces calculs. Comme le disait maître Jan en 1707 :« Il n'y a pas de « signes qui fassent connaître cette maladie,* hors le * rapport du malade. » Ce propos, certainement, est Dien loin d'être exact aujourd'hui, mais il faut avouer îue, dans un certain nombre de cas, l'affection semble purement fonctionnelle et qu'il n'existe pas un signe objectif pathognomonique qui puisse matériellement la dévoiler. En tout cas on ne pourrait le chercher que ^ns l'examen ophthalmoscopique, et c'est à le faire ^^ssi complet que possible et à découvrir les moindres «aces d'altérations de la rétine que le médecin qui suspecte la véracité du sujet doit s'attacher.

l82 CONSEILS DE REVISION ET CONSEILS DE RÉFORME

Trois cas se présentent : i° Le sujet se dit atteint depuis longtemps, même depuis plusieurs années de cécité nocturne, Tophthalmoscope montre les altérations manifestes d'une lésion profonde ; le plus souvent, ce sont les signes d'une rétinite tigrée ou pigmentaire qu'il dévoile, cette affection implacable qui commence à l'école, dans Tenfance, et n'arrive à son dernier terme, la cécité, que dans l'âge mûr et même à 50 ans passés, comme je l'ai vu encore l'an dernier chez un premier maître. Viennent ensuite la rétinite pigmentaire syphilitique, les rétino-choroïdites, enfin les atrophies progressives.

Dans tous ces cas, pas de doutes, tout concorde : récit du malade, altérations, existence concomitante de la diminution de l'acuité, 'du rétrécissement du champ visuel, ou de phénomènes d*achromatopsie, etc.. L'exemption ou la réforme sera 'prononcée (1).

2** La cécité nocturne est de date plus récente, ce peut être un cas sporadique, plus souvent les cas se sont déjà multipliés dans le même lieu, camp, caserne, navire.

Un examen beaucoup plus difficile et nécessitant toute votre attention vous démontre un état de suffusion séreuse, péripapillaireou généralisée de la rétine avecflexuosités^ état moniliforme des veines, troubles dans leur circulation, etc., signes évidents de cette rétinite séreuse idiopathique, bien décrite par Martialis en France et par Quaglino en Italie ; ou encore vous rencontrez un de ces cas signalés par Poncet, et paf

(i) Art. 149 de l'instruction sur les cas de réforme, etc.

SIMULATION DE l'hÉMÉRALOPIE 183

Galezowski en 1869(1), et que j'avaîs moi-même parfaitement constatés à l'hôpital dubagnedès Tannée 1868, sans en saisir tout d'abord la portée, et dans lesquels se produit une contraction spasmodique des artères 4e la rétine amenant son anémie et son impuissance fonctionnelle (2)-

Dans ces deux cas, le symptôme héméralopie se justifie, le malade doit être traité, et si, plus tard, après plusieurs récidives, les altérations plus profondes <iela rétinite exsudative se manifestaient, accompagnant et expliquant une véritable amblyopie, la réforme serait prononcée.

3*" Le plaignant a été atteint dans les mêmes conditions que le précédent, mais aucun signe ophthalmos- <îopique ne justifie son récit; ce sontles seuls cas embarrassants et je ne connais pas de moyen bien certain <i'en sortir , ils constituent, à proprement parler, les héméralopies essentielles.

On a bien indiqué comme caractéristique l'existence sur la conjonctive des héméralopes de taches spéciales, argentées, dues à une sorte d'érythème <^onjonctival avec production squammeuse, analogue ^ un pytiriasis avec desquammation , ressemblant à ^e la mousse de savon concrète et extrêmement fine, siégeant surtout en dehors et en dedans de la cornée.

(i) Gabzowski, Union médicale, 1869, et Traité des maladies des yeux^ 3* édition, Paris, 1888.

(2) De Hubenet, Ann. d'ocul.^ 1860; Bitot. Gaz. hehd.^ 1863 ; Villemin, ^«2. hehd.y\9^-^ ; Blessig, Cahen, en Allemagne; Boisseau, maladies simul., p. 267; Netter, Gaz. med.^ 1862; Sœlberg Wells, p. 443 ; Wecker, p. 428, ne Pensent pas que ce sign3 ait grande valeur. Beaucoup de livres modernes sur ** "Utière ne le signalent même pas, entre autres, Abadie.

Le nombre et la valeur des observateurs qui font mention de ce fait que je ne peux nullement confirmer pour mon compte, doivent vous engager à le rechercher avec soin (note 7).

Mais puisqu'il n'est pas constant et qu'il pourraitbien se faire, comme le pense Sœlberg Wells, qu'il ne soit que le résultat de Faction de la chaleur amenant sur la partie la plus découverte et la plus exposée de la conjonctive, l'épaississementet la dessication de son épithélium, il n'y a pas lieu de se préoccuper beaucoup de sa valeur.

Chez rhéméralope, la pupille est large, indolente^ plus dilatée qu'à l'état normal, elle devienttrès grande à la demi-obscurité. Il existe chez lui une réduction dans l'amplitude d'accommodation, et d'après Grasfe- (Alfred) un certain degré d'insuffisance des droits internes Le soir ou à un éclairage insuffisant, les objets s'embrument et les couleurs, surtout le bleu, le violet, le rouge, ne sont plus perçues ; mais il n'y a là rien d absolument précis, c'est une question de degré bien difficile à apprécier.

Toutefois, comme en même temps que le sens lumineux et le sens chromatique, l'acuité visuelle centrale, excellente aune vive lumière, baisse tout à coup dans la proportion de i à 40 et 60, comparativement à l'œil normal, dès qu'on abaisse l'éclairage, on peut tirer parti de ce fait. Si on place l'hemeralope, pendant le jour dans les conditions de lumière où il se trouve le soir, et le soir dans celles où il se trouve Ic" jour, ce qu'il est facile de réaliser dans un cabinet» l'examen de son acuité et de son sens chromatique»

SIMULATION DE l'hÉMÉRALOPIE i8^

pratiqué à des heures et des jours difïérents, doit donner des résultats concordants. Le faux héméralope peut s y tromper ; malheureusement et bien souvent, engarde contre les surprises, il saura y échapper.

Il faut donc, si on soupçonne la fraude, lutter de ruse avec le simulateur ou user de sévérité envers lui. La médecine répugne aujourd'hui à tout moyen cruel comme la cautérisation, la prison, la diète ; elle préfère des moyens plus doux et tout aussi efficaces.

Au premier rang, condamner le malade à l'obscurité, soit dans une chambre noire, soit sous un bandeau bien appliqué. D'abord c'est un utile moyen de traitement comme nous l'a appris Netter, ensuite l'ennui gagne bientôt le faux malade et le force à capituler, surtout si on l'y aide par les privations d'une demi-diète.

Autre moyen : Provoquer chez l'observé la nécessité de se lever la nuit, par l'administration d'un purgatif comme Goult le propose, et le faire surveiller dans ses allées et venues nocturnes,

Netter avait encore proposé un moyen qui me paraît assez subtil. Le malade est enfermé dans un cabinet noir, on entr'ouvre lentement la porte, on note le point où il témoigne qu'il a vu la lumière ; dans la journée on recommence et s'il n'aperçoit pas la lumière lorsque la porte est entr'ouverte sous le même angle on conclut à la simulation ! J'aimerai bien mieux le moyen proposé par Abadie, et qui semble inspiré par la même idée. On fait regarder un objet dans le stéréoscope, et tout en laissant le malade dans une chambre bien éclairée, on augmente ou on diminue la quantité de lumière projetée sur l'image ; on

l86 CONSEILS DE REVISION ET CONSEILS DE RÉFORME

obtiendra le plus souvent ainsi des réponses contradictoires qui feront découvrir la vérité(i).

Enfin chacun peut inventer suivant les cas une ruse nouvelle. Un jour, après avoir examiné avec attention un soldat qui m'était des plus suspects, je dis aux médecins qui assistaient à ma clinique :

« On peut guérir ces affections par la cautérisation « de l'œil, mais je n'emploierai ce moyen qu'après « que j'aurai été bien fixé sur la maladie, parce que « d'abord il est très douloureux, et ensuite parce que, si « on se trompe, il est dangereux et peut faire perdre « la vue ; nous verrons deinain. » Le lendemain mon malade avait réfléchi et reprenait son service.

D'ailleurs l'héméralopie n'exigeant jamais d'embléela réforme, on doit toujours attendre. On peut très bien remettre le malade à son service, en ^exemptant du service de nuit, et se dispenser même de cette précaution si toutefois il n'y a pour lui aucun danger ou si on peut le faire surveiller. Cheyne rapporte, d'après Abercrombie, qu'en Egypte, pour mettre fin à uneépidémie d'héméralopie où la simulation jouait un grand rôle, on adjoignit à chaque homme sain un homme malade pour les travaux d'un siège, il n'en fut bientôt plus question ; c'est un fait bon à connaître (Boisseau).

Simulation de la psecjdo-amblyopie. — L'amblyopie n'est pas la seule affection qui ait servi de prétexte à la simulation. Il n'est pas de maladie pouvant porter obstacle à la vision que certains hommes, peu jaloux

(i) Abadie NouveauDictionnaire de médecine et de chirurgie /''*■ tiques f t. XVII, p. 363.