OBSERVATION V

STUMME, 1903, Milleilungen aus dem Grenzgebiele der Medizin und Chirurgie, 1903, p. 518.

Georges N..., 17 ans, apprenti tapissier à Breslau.

Fils unique, né de parents bien portants. Présentait, à sa naissance, à la place de l'ombilie, un orifice admettant le petit doigt par lequel se faisait un écoulement, et qui, après avoir persisté pendant une quinzaine de jours, se ferma spontanément,

Les parents remarquèrent, dès lors, l'aspect particulier du ventre, distendu, flasque, et la cryptorchidie.

L'enfant commença à marcher à 15 mois.Il présenta, à 8 semaines, une affection pulmonaire qui dura cinq semaines. Il eut, à 5 ans, la rougeole ; à 6 ans, scarlatine et diphtérie. En 1900, il souffrit pendant quelque temps d'une légère entérile.

En juin 1901, il commenca à ressentir dans les hypocondres, chaque fois qu'il courait un peu vite, des douleurs que le repos faisäit disparaitre. C'est pour ces douleurs qu'il présentait depuis quatre semaines environ, qu'il vint, le 17 juin, à la Policlinique chirurgicale de Breslau; le diagnostic porté sur la sensibilité de la région antérieure de la paroi abdominale fut celui de myosile des muscles droits. Le malade ne voulut pas entrer et se rendit dans une maison de santé où on lui fit des lavages d'estomac et lui ordonna des poudres diverses; son état, au bout de six semaines de traitement, était stationnaire. Le malade essaya de reprendre son travail, mais les douleurs étant devenues plus vives, il revint à la policlinique chirurgicale et y fut admis le 16 octobre.

Il souffrait alors de douleurs gastriques et de pesanteur dans la région ombilicale. Ses selles étaient normales ; ses urines un peu troubles. Pas de vomissements. On ne notäit rien d'autre, à l'exceplion, bien entendu, de la malformation des muscles droits et de

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l'ombilie, sur laquelle je vais insister plus loin. Les épreuves fonction: nelles de la digestion gastrique donnèrent des résultats normaux. Le malade fut soumis pendant un mois à un traitement massolhérapique et électrique destiné à renforcer la musculature abdominale ; mais les signes focntionnels ne s’amendèrent point.

L'observation que je fis alors de ce malade m'a permis de vous donner de son état le Lableau suivant :

Jeune homme de taille moyenne. Constitulion faible et nutrilion défectueuse. Absence presque complète de tout pannicule adipeux. Figure pâle. Examen des poumons négatif. Cœur légèrement dévié à droite, battements épigastriques anormaux. Scoliose dorsale, à convexilé droite, de faible courbure. Le thorax est large, aplali et me frappe par la déformalion suivante : Dépression du sternum au niveau de la 6° côte se prolongeant de chaque côlé sur la paroi thoracique, à peu près jusqu à la ligne mamelonnaire, non modifiée par les mouvements inspiratoires, et léger déjèlement en avant de lappendice xiphoïde. ;

L'atlitude du malade est particulière. Quand il estdebout, il rejette assez fortement son thorax en arrière, el projelle, au contraire, son. veutre en avant. La partie supérieure du ventre est aplatie, la partie inférieure proéminente. Quand il est couché, les régions latérales du ventre se gonflent, la région médiane s'aplalit. Quand il se penche en avant, le ventre prend un développement encore plus grand, en raison de la projection vers la paroi abdominale antérieure amincie des anses intestinales et des autres viscères.

L'ombilic est représenté par une dépression grande comme une pièce de 2 marks, siluée un peu au-dessus du milieu de Ja ligne xipho-pubienne, centrée par une lache blanche grande comme une lentille. Au-dessus, la dépression ombilicale se continue dans un sillon qui remonte presque jusqu'à l'appendice xiphoïde ; au-dessous, elle forme une petite fente étroite au fond de laquelle est une ligne blanche longue de 4 centimètres. Du niveau de l'ombilie, à celui de l'appendice xiphoïde, on voit sillonner la paroi abdominale, jusqu'au rebord des fausses côles, une série de rides parallèles fort

accusées qui, sur la ligne médiane, se terminent dans le sillon susombilical. Au-dessous de l'ombilic et à gauche, on trouve sur la peau

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une tache blanche, d'aspect réticulé, grande comme une pièce de 5 marks.

La palpation de la paroi abdominale au-dessus de l'ombilic éveille une légère douleur et rencontre une grosse résistance. Le reste du ventre est, au contraire, extraordinairement mou, plus consistant cependant au-dessus et en dedans des épines iliaques antéro-supérieures. Les doigts s'y enfoncent si profondément que, dans le double palper antérieur et postérieur, les deux mains semblent venir au contact l'une de l'autre; on peut ainsi accrocher le rein droit qui remonte ensuite rapidement à sa place habituelle.

Quand le malade veut s'asseoir sans s'aider de ses mains, il ne peut y parvenir. Au cours de cette manœuvre, on voit le sillon ombilical se creuser, les deux bourrelets qui le limitent se raffermissent, se rétrécissent, se soulèvent. La peau du ventre se tend vers l'appendice xiphoïde; le malade fronce le ventre comme un autre le sourecil. Si l'on palpe le ventre à ce moment, on sent que la région sus-ombilicale est encore plus résistante, mais que la région sous-ombilicale est toujours aussi dépressible.

Quand le thorax est fixé par traction sur les bras du malade, la flexion du pubis est impossible, mais les parties latérales du bassin peuvent, d'un côté comme de l’autre, se soulever et subir une légère rolation.

Il semble ressortir de ces épreuves fonctionnelles que la partie inférieure des muscles droits fait défaut, que les muscles transvérses et pelits obliques sont insuffisants, que les grands obliques sont plus développés.

L'examen électrique donne les résultats suivants. La partie susombilicale des muscles droits existe, mais présente des segments d'inégale contractilité, le plus bas donnant les contractions les plus faibles; le plus médian, les plus fortes. Des trois muscles latéraux, le transverse donne les contractions les plus fortes, le grand oblique donne quelques contractions très faibles, le petit oblique n’en donne point. Le carré des lombes semble normal.

La peau, très adhérente dans la région sus-ombilicale, conserve partout ailleurs sa mobilité normale.

La palpation du ventre permet de sentir les deux reins également,

Le bord inférieur du foie descend à trois travers de doigt au-dessous du rebord costal; quand le malade est debout, il atteint presque l'ombilic. La grande courbure de l'estomac, distendue, descend jusqu'à l'ombilie. :

L'examen radioscopique du thorax montre que la coupole diaphragmatique est un peu moins arrondie que normalement; le cœur semble un peu redressé. Le bassin a des proportions normales; pas de disjonction symphysaire.

La forme de l’ombilic et de Ja région environnante, la notion que nous trouvons dans l'histoire du malade, de l'existence, à sa naissance, d'un orifice ombilical nous font penser que celle fente représente une fissure de la paroi abdominale, cicatrisée, qu'elle est peutêtre le vestige d'un canal omphalo-mésentérique ou de l'ouraque et qu'il persiste un canal de l'ouraque. Une série d'observations conséculives nous confirma dans cetle idée. L'examen radioscopique de la région sous-ombilicale fait en position ventrale, après remplissage de la vessie par une solution d'acide borique, montre une ombre à extrémilé supérieure pointue, remontant très haut; la percussion révèle une matilé correspondante; la pression exercée sur l'ombilie cause une douleur profonde, vésicale; mieux, comme au cours d'un lavage de la vessie pratiqué contre la cystile que présente le malade, on détermine une forte el douloureuse contraction de l'organe, on voit, à ce moment, l'ombilic être fortement atliré en bas et en arrière et l'on peut sentir au-dessus de la symphyse une masse consistante, grosse comme un œuf d'oie environ, plongeant dans le bassin.

La forme intérieure de la vessie fut connue par l'examen cystoscopique que pratiqua le docteur Matthias après débridement du méat urétral trop étroil; la vessie est très grande, son sommet remonte très haut sous forme d’un diverticule effilé dont le fond n'est point visible. La compression de l'ombilic détermine l'apparition d'un nuage dans le liquide intravésical. Les orifices uretéraux ont une direction anormalement transversale et se trouvent presque dans le prolongement l'un de l'autre. Sur la paroi antérieure de la vessie et sur la ligne médiane, on trouve une colonne verticale, assez volumineuse, qui se prolonge en haut et &isparaît dans le diverticule signalé; de couleur jaune clair ou rougeûtre, elle est parcourue par un réseau

vasculaire et tranche bien sur le reste de la muqueuse qui est d'an rouge plus uniforme. On ne voit point sourdre de pus par les orifices ureléraux. On ne peut se rendre compte s'il y a au niveau du col vésical quelque disposition pathologique, mais on est porté à le

croire par ce fait que le cathétérisme de la vessie s'accompagne tou-

jours d’un ressaut au niveau de la région prostatique.

Le scrolum est fait de deux petits lambeaux de peau, sans raphé apparent. Les testicules manquent, on ne les trouve point en dehors de l'abdomen. Le canal inguinal n'existe pas à droile, mais semble formé à gauche. Le toucher rectal permet de sentir profondément,

du côté gauche, une masse molle, sensible à la pression, de dimen-

sions et de nalure imprécises. La prostate est très petile.

On remarqua, au cours des examens cysloscopiques et des efforts plus ou moins violents que faisait le malade, que la peau du ventre, dans la région correspondant à l'emplacement des muscles droits, se couvrait d'une sueur abondante, alors que sur le reste du corps elle restait sèche. La sensibilité de celte région explorée se montra toul à fait normale.

Rien à signaler au niveau des membres. L'urine, examinée après l'émission, est acide, un peu trouble. Elle contient des cellules épithéliales pavimenteuses et des leucocytes en quantité modérée. Après la première cysloscopie (décembre 1901), on praliqua, pour améliorer la cyslile, des lavages vésicaux, avec une solution de nitrate d'argent au 41/1000, ils n'amenèrent aucune amélioration; au contraire, des douleurs violentes apparurent au niveau du flanc gauche, s'irradiant dans le dos. La lempérature s'éleva alors jusqu'à 38 degrés; au commencement de janvier 1902, elle dépassa 39 degrés, prit un caractère rémillent, enfin alleignit 39°8 : Le 13 et le 14 janvier, elle retomba à la normale, pour remonter le 15 à 40 degrés et se maintenir ensuite à ce niveau. L'urine devint faiblement alcaline, se troubla tout à fait et laissa déposer une épaisse couche de pus, avec leucocytes innombrables et multiples groupements de cellules épithéliales de formes diverses. Sa quantité oscillait entre 850 et 2.000 cc., son poids spécifique entre 1.010 et 1.016.

Le malade devenait de jour en jour plus maigre et plus misérable ; enfin, on conclut qu'il élait porteur d'une pyélonéphrite gau: | Pauzat è