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prolongements des myotomes entre la cavité périlonéale et le feuillet profond, embryonnaire, du sillon amniotique.

4 Formation de la paroi abdominale considérée dans son ensemble. — Klle peut être comparée au resserrement progressif vers l’ombilie, point central idéal, d’un diaphragme qui serait constitué par trois plans : 1° Un plan superficiel provenant du feuillet profond, embryonnaire, du sillon amniotique, devenant l'épiderme de la paroi abdominale; 2° Un plan profond provenant du feuillet superficiel du cœlome ou future cavité péritonéopleuro-péricardique et devenant le feuillet pariélal du péritoine; 3° un plan moyen provenant des myotomes du tronc. Les deux premiers plans, dont l'évolution est compliquée, comme nous l'avons vu, au-dessus et au-dessous de l'ombilic par l’interposition des replis cardiaque et allantoïdien, tendent, vers la fin du troisième mois, en se resserrant autour de l’ombilic, à fermer complèlement la paroi abdominale ; mais ils sont arrêtés par le pédicule composé des vaisseaux omphalo mésentériques et ombilicaux d'une part, de l’allantoïde d'autre part, quis'échappe du ventre de l'embryon et délimitent autour de ce pédicule un orifice qui est l'ombilie culané. Cet orifice persiste jusqu’à la naissance et disparaît au moment de la ligalure du cordon, le diaphragme épidermique d’une part, le diaphragme péritonéal d'autre part, se fermant complètement. Le plan moyen qui provient des myotomes du tronc (formalions mésodermiques) a une évolution assez complexe pour que nous l'étudiions d'un peu plus près; les myotomes sont conslilués, comme l'a montré Bardeen, vers la fin de la lroisième semaine; on distingue bien à ce momenttes myotomes des membres des myotomes du tronc. Chacun d'eux se compose de deux lames épithéliales, dont les destinées sont différentes, l’une médiale, la lame musculaire, l'autre latérale, la laine cutanée.

La lame culanée, en se développant et se glissant sous le diaphragme superficiel épidermique, forme le derme de la paroi abdominale, Ce derme, apparent dès le troisième mois, ne se complète de glandes sudoripares, de fibres élastiques et de lobules adipeux que vers le sixième mois,

La lame musculaire constitue, dès la quatrième semaine, la masse musculaire dorso-ventrale. Cette masse se différencie suivant un plan de clivage longitudinal en deux masses : dorsale, que forment lous les myotomes dorso-lombaires; ventrale, que forment uniquement les myotomes dorsaux. La masse dorsale forme les muscles spinaux, les carrés des lombes, les psoas iliaques. La masse ventrale s'insinue entre les deux plans superficiel et profond de la paroi abdominale et se divise, à son tour, en deux masses secondaires dont l’une forme les muscles droits, l'autre les muscles latéraux de l'abdomen et les intercostaux du thorax. La progression de ce plan moyen semble normalement suivre de près la progression des plans superficiel et profond, si bien que vers la fin du troisième mois, la sangle abdominale serait fermée et la ligne blanche réunirait les deux masses musculaires ventrales droite et gauche, sur la ligne médiane antéreure, sauf au niveau de l’ombilie où le plan aponévrotique ne se ferme qu'après la naissance el la chute du cordon.

b) Présentation et discussion de l'hypothèse du défaut primilif de développement. — Les muscles abdominaux ne se développent point parce que les éléments générateurs dont ils proviennent sont absents ou impuissants.

Quels sont ces générateurs? À quel degré sont-ils atleints? Par quel mécanisme sont-ils alteints? À quel âge de la vie embryonnaire sont-ils atteints? À quelle cause est due cette alleinte? Cinq points que nous allons éludier.

1° Quels sont les générateurs responsables?

2. L'ensemble des générateurs de la paroi abdominale ne peut êlre mis en cause.

Les enfants que nous éludions n'appartiennent pas à celle variélé de célosomiens (monstres caractérisés par l'existence d'une éventralion plus ou moins étendue) dont les viscères abdominaux sont à nu, la paroi abdominale manquant complètement (aussi bien la peau et le péritoine que le muscle). Ils possèdent une paroi abdominale complètement fermée.

Ils ne peuvent êlre rangés davantage parmi les exstrophiques, dont la paroi abdominale fait défaut partiellement sur la sur-

face de résorplion d'une membrane cloacale développée à l'excès.

Seuls les éléments générateurs du muscle abdominal, les myotomes, peuvent être mis en cause.

8. Le myotome n’est pas tout enlier alleinl dans son évolution.

Si l’action génératrice des myotomes thoraco-lombaires était supprimée entièrement, aussi bien celle de la lame latérale que celle de la lame médiale, que se passeraitil vraisemblablement? Il se passerait que le derme des parois du trone qui provient de la lame latérale des myotomes ne se formerait pas davantage que les museles qui proviennent de la lame médiale. Les enfants nés dans ces conditions seraient des monstres, dont la paroi abdominale serait formée uniquement par l'accolement de deux minces membranes, un épiderme provenant du plan superficiel amniotique, un péritoine provenant du plan profond cœlomique, et en resterait, en somme, au stade de la membrana reuniens de Rathke ou paroi primitive. La léralologie nous présente des monstres analogues; c'est celle variété de célosomiens, dont les viscères herniés sont recouverts par une mince enveloppe transparente, qui est précisément la membrana reuniens. Les enfants que nous étudions sont bien différents de ces monstres; leur paroi abdominale, tissu musculaire mis à part, est à peu près normalement constiluée ; dans le cas de Garrod et Davies, où elle à élé mesurée, elle est aussi épaisse que « celle d’un enfant normal de même âge ».

La peau notammentest bien formée; dans le cas de Garrod et Davies, elle a même trois fois l'épaisseur de la peau normale et les glandes sudoripares y sont en nombre excessif. Le tissu cellulaire sous-cutané où au moins son panicule adipeux semblent faire défaut dans le cas de Slumme ; dans le cas de Garrod et Davies, il est en excès; dans le cas de Dapérié, il est bien développé; dans les autres cas, les observateurs ne signalent rien à son sujet; on peut supposer qu'il était normal. Nous sommes donc bien loin de la mince membrane lransparente des célosomiens. Si le myotome est atteint, il ne l'est certaine-

ment que dans sa lame médiale, musculaire ; sa lame latérale, cutanée, est intacte.

y. La lame médiale du myolome n'est pas tout entière atteinte dans son évolution.

Si la lame médiale des myotomes (horaco lombaires était alteinte entièrement dans son évolution, que se passerait-il ? Non seulement les muscles abdominaux et (horaciques antérieurs ne se formeraient point, mais les muscles superficiels de la région lombo-dorsale, les muscles spinaux, intertransversaires interépineux, les carrés des lombes et les psoas iliaques feraient également défaut. Or, l'absence de ces muscles n’est mentionnée dans aucune de nos observations (seulement dans le cas de Parker le grand dorsal est signalé comme faiblement développé, et dans les cas de Guthrie, de Hall, de Garrod et Davies, le carré des lombes comme rudimentaire) bien plus, de nombreux auteurs (Dupérié, Thatcher, Garrod et Davies, Guthrie, Parker) insistent sur leur intégrité.

Il faut en conclure que, des deux masses ventrale et dorsale, en lesquelles se clive la lame latérale des myotomes, la masse dorsale est intacte. Seule la masse ventrale est atteinte dans son évolution.

à. La masse ventrale du myotome n'est pas tout entière atteinte dans son évolution.

S'il en étaît ainsi : d'une part, les intercostaux qui proviennent de la masse ventrale feraient défaut comme les muscles abdominaux. Or, leur absence n'est signalée dans aucune observation. D'autre part, et c'est là un point essentiel, tous les muscles abdominaux feraient défaut. Or, nous ne possédons pas un seul cas d'absence complète des muscles abdominaux. Il faut en conclure que la masse ventrale du myotome n'est pas tout entière atteinte dans son évolution,

e. Ce sont deux parties de la masse ventrale du myolome qui peuvent être rendues responsables de l'absence de muscles abdominaux; c'est, d'une part, la masse génératrice des muscles droits : c'est, d'autre part, la masse génératrice des muscles

latéraux de l'abdomen,

2 A quel degré ces deux.masses généralrices sont-elles alleintes?

«. Le tissu musculaire proprement dit et le Lissu aponévrotique, ligne blanche en particulier, sont atteints de façon très inégale. ;

Dans le cas de Garrod et Davies, les « aponévroses musculaires font presque complètement défaut », l'aponévrose semble avoir subi le même sort que le muscle correspondant. Mais, dans le cas de Stumme, où la ligne blanche est nette; dans le cas de Dupérié, où l'on a délimité macroscopiquement deux plans aponévrotiques, superficiel et profond, et où l’on retrouve microscopiquement les plans aponévrotiques habituels très épaissis, séparant les couches musculaires normales très amincies; dans le cas de Hall, où l'anneau inguinal est bien délimité, où le grand oblique n'est représenté sur la ligne médiane que par son aponévrose; dans le cas de Guthrie où l’on « tombe sur des plans profonds, entièrement aponévrotiques »; dans le cas de Bolton, où les grands droits sont remplacés au-dessous de l'ombilic par « une lame aponévrotique », il semble qu'il y ait un contraste frappant entre la pauvrelé musculaire et la richesse aponévrolique de la paroi. |

8. Lé tissu musculaire est très inégalement atteint dans les différents cas. Nous étudierons successivement la masse des muscles droits et celle des muscles latéraux.

Masse des muscles droits. — Dans 1 seul cas, celui de Stumme, les muscles droits manquaient complètement; mais l'observation de l'auteur est faite uniquement de l'aperçu incomplet que donne une laparotomie sur l'état de la paroi abdominale. Il vaut mieux ne pas en lenir compte.

Dans 1 seul cas, celui de Frôhlich, les muscles droits étaient intacts. #

Dans les 7 autres cas, où une aulopsie a permis de vérifier l'état de Fa musculature abdominale, les muscles droits manquaient partiellement. Réduits à quelques « trainées rosées » dans le cas-de Garrod ct Davies, aux inserlions sternales ou sterno-pubiennes dans le cas de Thatcher, ils forment dans

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4 autres cas une lame plus ou moins épaisse, plus ou moins longue dans la région sus-ombilicale et manquent complètement dans la région sous-ombilicale; la séparation de ces deux zones est faite dans plusieurs cas par une intersection aponévrotique. Dans le cas de Dupérié, ils semblent macroscopiquement réduits aux insertions sternales et costo-pubiennes, mais l'examen microscopique de la portion moyenne montre qu'elle est formée de faisceaux musculaires très dissociés et grêles.

Dans tous ces cas, par conséquent, la masse génératrice des muscles droits n’est alteinte que partiellement; cette atteinte semble bien limitée dans plusieurs cas, à la partie moyenne et inférieure de la masse génératrice ; dans les autres, elle semble plus diffuse.

Masse des muscles latéraux. — Dans aucun cas, on ne trouve de muscle intact.

Dans { cas (Thatcher), les muscles latéraux semblent tous absents et l'on peut dire qu'il y a alteinte complète de la masse latérale.

Dans 2 cas (Garrod et Davies, Fréhlich), les muscles sont indifférenciables et réduits à quelques « traînées rosées » ou à quelques faisceaux. [l y a atteinte presque complète de l'ensemble de la masse latérale.

Dans 1 cas (Parker), le muscle transverse manque complètement, les muscles obliques sont réduits à des lames musculaires minces et étroites. Il y a dissociation des éléments de la masse lalérale, atteinte complète de l’un d'eux, partielle des deux autres.

Dans les 4 autres cas, les muscles sont différenciables, réduits à des faisceaux d'insertion, avec portion intermédiaire plus ou moins épaisse et élendue, ou à des lames extrêmement disso ciées el minces (Dupérié). Il y a atteinte partielle de chacun des éléments de la masse latérale.

En somme, atteinte à des degrés très variables de l'ensemble ou d’une partie de la masse latérale.

3° Par quel mécanisme ces deux masses généraltrices sont-elles atteintes? — Deux hypothèses sont permises :

= me

». Les masses génératrices sont insuffisantes, Celle insuffisance peut être anatomique ou physiologique, régulièrement ou irrégulièrement répartie, originelle ou acquise.

Elle peut être anatomique : Les masses génératrices sont privées de la totalité ou d'une partie des éléments cellulaires destinés à se transformer en muscles abdominaux; on peut admettre que ces éléments cellulaires font complètement défaut dans le cas d'absence complète des muscles latéraux, parexemple, qu'ils sont, au contraire, seulement diminués de nombre dans le cas d'absence partielle.

Elle peut être physiologique : Les masses génératrices sont consliluées par des éléments cellulaires de nombre et de forme normaux; mais ces élements sont plus ou moins dépourvus de pouvoir myogénique, sont plus ou moins impuissants à remplir leur fonction qui est de former du muscle; ils sont incapables de fournir le plus petit faisceau musculaire (cas d'absence totale de muscles) ou sont épuisés après avoir formé des muscles minces, étroits, rudimentaires, ou quelques faisceaux, ou même des « trainées rosées ».

Elle peut être régulièrement répartie Tous les éléments cellulaires d’une ou des deux masses sont atleints sensiblement de façon égale. Ainsi paraît-il en être dans le cas de Garrod et Davies, où tous les muscles de la paroi abdominale sont représentés par des « traînées rosées », comme si tous les éléments cellulaires des masses génératrices avaient élé frappés également d'impuissance myogénique.

Elle peut étre irréqulièrement répartie : Certains éléments cellulaires sont atteints, certains respectés, et cela dans la même masse, dans le même muscle. Ainsi parait-il en être dans le cas de Parker, où les obliques se sont développés, tandis que le transverse manque complèlement.

Elle peut étre originelle : Si l'on admet, ce qui est vraisemblable, que les éléments cellulaires des deux masses génératrices des muscles droits et des muscles latéraux sont déjà différenciés dans la masse ventrale de la lame médiale, et par conséquent dans la lame médiale, dans le myotome lui-même et mêmed ans