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rare, selon MM. Gallavardin et Gravier, mais qui prouve bien qu'il y a des variations individuelles.

Hall signale que le souffle pulmonaire ne serait jamais précédé par un souffle systolique, même minime, au rebours de ce que l’on constate si fréquemment pour le souffle aortique.

Par contre, il fait toujours suite à un éclat remarquable du 2% bruit, « à timbre parcheminé et pouvant se percevoir même à la main » (Gravier). Beaucoup d'auteurs ont insisté sur cet éclat du second bruit. Sailor a observé qu'il était {toujours très distinct. Pawinski et Gouget avaient déjà noté l’exagération du 2% bruit de l’artère pulmonaire. Ribierre a observé aussi « l’accentuation très marquée du second bruit au foyer pulmonaire ». Ce retentissement accusé du 2% bruit pulmonaire traduit évidemment l'hypertension dans la petite circulation.

SIÈGE DU SOUFFLE. — Beaucoup d'auteurs ont situé le souffle dans la région parasternal gauche. Exemple : M. Ribierre, qui décrit un souffle diastolique doux, humé de la région paraslernale gauche. Gouget l'avait perçu dans le 2% espace, contre le bord sternal gauche.

MM. Vasquez et Magniel ont noté que le souffle avait « son maximum à gauche, le long du bord du sternum, et qu'il prenait naissance dans le 2% espace ». Sailor dit que le souffle est maximum au foyer pulmonaire. La plupart des cliniciens ont en effet trouvé une localisation élevée. |

MM. Gallavardin et Gravier ont constaté que « le maximum du souffle n'était pas seulement sur le bord

gauche du sternum, mais se trouvait à deux ou trois bons travers de doigt en dehors de ce bord. Il serait donc plus exact de parler du siège sus-mammaire gauche du souffle pulmonaire pour le bien distinguer du souffle aortique parasternal gauche, de constatation plutôt banale »,

PROPAGATION DU SOUFFLE D'INSUFFISANCE PULMONAIRE FONCTIONNELLE. — MM. Sailor, Vaquez et Magniel, Ribierre, Gallavardin et Gravier estiment que la propagation est toujours assez limitée. Dans la dernière observalion que nous avons citée, « elle ne dépassait pas la largeur d’une paume de main, entre le sein et le sternum et jamais le souffle ne franchit la barrière sternale » (Gravier). En ce qui concerne la direction de cette propagation, Vaquez la trouva, dans un cas, de haut en bas et latéralement de gauche à droite. Flandin et Laennec ont trouvé une propagation le long du bord gauche du sternum qui atteignait presque l’appendice xiphoïde. Seul, Gouget a décrit la propagation suivant deux directions inférieure et supérieure et non latérale; la supérieure se dirigeait vers le milieu de la clavicule gauche, mais ne l’atteignail pas.

EVOLUTION DU SOUFFLE DIASTOLIQUE D'INSUFFISANCE PULMONAIRE FONCTIONNELLE. — MM. Gallavardin et Gravier notent que l'insuffisance pulmonaire fonctionnelle se réalise généralement à une période relativement avancée de la cardiopathie mitrale, « car elle demande de toute évidence, une élévation importante de la pression pulmonaire ».

Au contraire, chez les miteo-aortiques, les lésions aor-

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tiques sont sinon contemporaines des lésions mitrales, du moins elles apparaissent assez vite et le souffle aussi. Par conséquent, si un souffle diastolique parasternal gauche survient tardivement, c'est un sérieux argument en faveur de son origine pulmonaire et cette considération sert à éliminer l'insuffisance aortique. |

L'insuffisance fonctionnelle de l'orifice pulmonaire une fois installée, on observe des variations dans l'intensité du souffle diastolique, qui peut même s’atiénuer au point de ne plus être perçu. La plupart des auteurs modernes ont observé que le souffle variait en sens inverse de l'état fonctionnel, augmentant d'intensité avec le fléchissement cardiaque, avec l’asystolie confirmée, diminuant sous l'influence des toni-cardiaques. Au contraire, Pawinski et Gouget ne percevaient plus le souffle lors de l'aggravation de la scène fonctionnelle et le voyaient apparaître quand la médication digitalique faisait sentir ses elfets.

En traitant de la pathogénie, nous avons déjà essayé d'expliquer la possibilité de constatations très différentes suivant les sujets. On a dit que les toni-cardiaques, tout en renforçant l'énergie du cœur, faisaient diminuer la pression dans la petite circulation. Considérons d'abord un sujet chez qui l'hypertension seule a causé une insuffisance fonctionnelle en dilatant l'artère pulmonaire dans toute son étendue, y compris son orifice d'abouchement dans le ventricule; si, chez ce malade, la digitale peut faire baisser la pression pulmonaire en agissant sur le régime de la petite circulation, l'artère un peu dégorgée, pourra plus facilement revenir sur elle-même, la distension se réduira et l'insuffisance

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fonctionnelle pourra peut-être s’atténuer au point de ne plus donner de souffle appréciable.

Considérons maintenant le cas d’un mitral dont l’artère pulmonaire est dilatée en amont de la région sigmoïdienne; chez ce malade, la résistance pulmonaire est déjà grande du fait de l'hyperpression; si elle est encore exagérée par une oreillette gauche hypertrophiée qui comprime la pulmonaire, il faudra, pour vaincre cette résistance, un ventricule droit à musculature puissante. Dans l'hypothèse d’un sujet robuste, il est probable que le myocarde s’hypertrophiera d’abord pour lutter contre l'obstacle pulmonaire, et, si son impulsion est assez considérable, l’ondée sanguine arrivera à forcer l’orifice au point de créer l'insuffisance, traduite par le souffle. Mais, à la longue, il se laissera distendre, et son énergie diminuant, il lancera une faible ondée, qui ne distendra pas assez l’orifice pour créer une fuite capable de produire un souffle. C'est dans ce cas, que la digitale ou la spartéine ;en renforçant le myocarde, lui permettront à nouveau d’envoyer une importante ondée susceptible de disloquer le plancher sigmoïdien et de faire réapparaître une insuffisance orificielle et un souffle notables.

Quoiqu'il en soit, il est bien certain que le souffle diastolique pulmonaire offre une grande variabilité chez un même sujet et que l’on constate également des variations suivant les individus observés.

Flandin a signalé que l’exercice et l'effort pouvaient augmenter l'intensité du souffle d'insuffisance fonctionnelle. |

Parmi toutes les particularités que nous venons d'’é-

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numérer, aucune ne permet de préciser si un souffle diastolique parasternal gauche, est dû à une insuffisance fonctionnelle de l’orifice pulmonaire. Même la localisation élevée et bien à gauche ne peut être considérée comme un caractère pathognomonique. En effet, le souffle diastolique d'insuffisance aortique émigre souvent à gauche du sternum et on peut l'entendre exceptionnellement assez haut.

L'évolution du souffle, sa propagation restreinte, ses variations sont des arguments très suggestifs en faveur de son origine pulmonaire; ces arguments incitent à éliminer le souffle aortique qui est au contraire d’une constance remarquable; mais il faut être prudent, car il peut y avoir des exceptions.

Quant aux souffles anorganiques de la base du cœur, d’ailleurs rares, ils sont variables d'un jour à l’autre, sont très influencés par les mouvements respiratoires et ne se propagent pas. Mais nous venons de voir que la propagation du souffle d'insuffisance pulmonaire était souvent très limitée; suivant Hall, la respiration pourrait l’influencer, et sa variabilité peut être assez grande; on conçoit donc que, dans certains cas, la discrimination soit difficile et qu’il faille chercher d’autres éléments pour affirmer le diagnostic d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle.

Diagnostic

Les signes fonctionnels doivent d’abord corroborer le diagnostic de rétrécissement mitral. Flandin et Laennec disent qu’on peut ensuite songer à l'insuffisance fonctionnelle de l’orifice pulmonaire, quand le mitral examiné présente, avec le souffle diastolique parasternal gauche, des phénomènes congestifs et surtout hémoptoïques, qui dénotent évidemment l'hypertension dans le domaine de la petite circulation.

Comme nous l’avons dit, au sujet de l’étiologie, la cause primordiale de l'apparition d’une insuffisance pulmonaire fonctionnelle chez un mitral, est l’hypertension pulmonaire. Par conséquent, si un malade, ayant les signes classiques de la cardiopathie mitrale, présente un souffle diastolique parasternal gauche, il faudra rechercher s’il manifeste également un syndrome marqué d’hypertension pulmonaire.

Il est évident qu’on pourrail discuter sur cette expression « hypertension pulmonaire », car nous n'avons pas le moyen de mesurer cette tension, comme nous le faisons dans le domaine de l'aorte. On peut cependant s’en faire une idée, comme l'ont expliqué MM. Villaret