EURE

et Martiny (Gazette Hôpitaux, 1927). En étudiant simultanément la pression veineuse périphérique et les syndromes vasculaires du hile, ils ont observé que la pression veineuse périphérique élait élevée dans tous les cas où l’on pouvait admettre, sinon évaluer, l'hypertension dans l'artère pulmonaire. Comme on peut-mesurer la (ension veineuse, notamment par les méthodes de Moritz et Tabora, ou les procédés de Franck et Reh, on aura ainsi un moyen d'apprécier le régime de la petite cireulation: À une pression veineuse élevée correspondra une tension pulmonaire élevée.

D'ailleurs, on peut se dispenser de ces épreuves un peu laborieuses, en considérant, avee M. Thomas, que le syndrome hypertension pulmonaire est surtout un syndrome radiologique. Dans sa thèse sur les lésions de l'artère pulmonaire, M. Thomas estime qu’il y a hypertension:

1° Quand il y a allongement de l’arc moyen;

2° Turgescence et souvent battements de cet are, qui répond en très grande partie à l'ombre de l'artère pulmonaire; .

3° Quand, au point G, se trouve une véritable encoche;

4° Quand il y a un agrandissement manifeste des ombres hilaires et surtout quand on constate des battements hilaires ou « danse hilaire ». Pezzi et Silingardi ont décrit ce signe radioscopique: cette danse des hiles est comparable à la danse des artères de la maladie de Corrigan. Le même symptôme a été signalé récemment par Spangenberg, mais sa constatation est rare, car l'observation de ce signe est possible seulement chez un

TS et

sujet maigre qui présente des plages pulmonaires d’une très grande clarté; |

9° Accessoirement, quand apparaissent, avec plus de netteté, les ramifications de l'artère pulmonaire dans les champs des poumons: ;

Au point de vue clinique, on note toujours la facilité de la dyspnée parfois excessive et fréquemment de la

cyanose et des hémoptysies. En effet, dans les diverses observations que nous avons résumées, ces derniers symptômes ont été signalés très souvent; ils témoignent d'une élévation excessive de la pression dans la petite circulation.

Nous pouvons donc savoir, d’une façon certaine, s’il y a effectivement hypertension pulmonaire capable de créer l'insuffisance fonctionnelle, La cause de cette dernière étant révélée, on pourra la diagnostiquer sûre-

smenti: s

1° Si l’on trouve ses signes caractéristiques : souffle diastolique à siège élevé et franchement sus-mammaire gauche, de propagation restreinte, à manifestation tardive et l'éclat du deuxième bruit au foyee pulmonaire.

2° Si l’on peut éliminer :

a) L'insuffisance aortique avec roulement de Flint indépendant de tout rétrécissement mitral (ce diagnostic différentiel est à faire seulement dans les cas douteux où l’on peut hésiter sur le fait même de savoir s'il y a ou

non un rétrécissement mitral).

b) L’insuffisance aortique concomitante de la sténose mitrale.

c) L'hypothèse d’un souffle diastolique anorganique de la base.

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Nous allons développer ces trois paragraphes de diagnostique différentiel :

a) Le Professeur Ribierre a cité le cas suivant :

Résumé de l'observation. — Femme de 61 ans, entrée à l'hôpital Necker pour dyspnée, vertiges, douleurs localisées aux membres inférieurs: Dans ses antécédents on notait la chorée à l’âge de 7 ans; elle avait eu plusieurs grossesses el trois avortements.

Au cœur on entendait un roulement diastolique intense de la pointe, un retentissement clangoreux du second bruit dans le deuxième espace gauche. À ce second bruit était appendu un petit souffle diastolique dont le siège d'élection était le quatrième espace gauche sur le bord sternal. Pouls nullement bondissant, tension artérielle 13-8. Pas de danse des artères; mais facies plutôt pâle.

Ces données cliniques firent d’abord pencher vers le diagnostic de rétrécissement mitral avec insuffisance pulmonaire. Mais l’orthodiagraphie fournit les renseignements suivants: « Légère hypertrophie du ventricule gauche, aorte d’opacité un peu exagérée; pas de dilatation de l’artère pulmonaire, ni de l’oreillette gauche. »

La légère hypertrophie ventriculaire gauche et les modifications qualitatives de l’aorte étaient donc favorables au diagnostic d’aortite avec insuffisance aortique. Le roulement diastolique de la pointe était vraisemblablement un roulement de Flint intense.

Des injections de benzoate de mercure firent disparaître les douleurs des membres inférieurs: d’autre part, la radiographie des fémurs ayant montré un épaississement irrégulier de ces deux os, on fut bien en droit de soupçonner la spécificité et de conclure que la malade avait une aortite syphilitique.

D'ailleurs, l'artère pulmonaire n'étant pas dilatée, on

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ne pouvait pas incriminer l'insuffisance de ses valvules sigmoïdes pour expliquer le souffle diastolique.

Cette observation montre bien que l’hésitation peut être possible entre l'insuffisance aortique accompagnée d’un roulement de Flint et le rétrécissement mitral compliqué d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle. L’orthodiagraphie seule permet de résoudre le problème.

Si, contrairement à l'exemple ci-dessus, elle montrait les caractéristiques du rétrécissement mitral, c’est-à-dire petit ventricule gauche, développement exagéré de l'oreillette gauche, coïincidant avec une ectasie marquée de la pulmonaire, on pourrait éliminer l'insuffisance aortique, si l'examen clinique nous y invitait déjà.

b) Supposons maintenant que les signes physiques et fonctionnels aient fait reconnaître la lésion mitrale, et que l’on observe un souffle diastolique parasternal gauche, il faudra se demander s’il traduit une insuffisance aortique concomitante de la sténose mitrale ou une insuffisance pulmonaire fonctionnelle.

Dans le cas suivant publié par MM. Gallavardin et Gravier, il ne fut pas possible de préciser si c'était la fuite pulmonaire ou au contraire la fuite aortique qui était responsable du souffle,

OBSERVATION. — Jeune femme de 28 ans, présentant des signes typiques de rétrécissement mitral et, en plus, un souffle diastolique dont le maximum était dans le deuxième espace gauche et sur la troisième côte à deux bons travers de doigt en dehors du bord gauche du sternum. Ce souffle se propageait verticalement vers la clavicule

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et plus bas vers le mamelon. On constata à la radioscopie l’existence d’une énorme dilatation de l’artère pulmonaire. Il n’y avait pas d’hypotension diastolique.

L’autopsie confirma le rétrécissement mitral très serré, la volumineuse dilatation de l’artère pulmonaire. Sous l’épreuve de l’eau, l’orifice pulmonaire se montra insuffisant avec un reflux de 15 cc. à la seconde sous une pression de 6 cent. H. g. Mais l’orifice aortique montra l’existence de lésions d’endocardite chronique et l’épreuve de l’eau mit en évidence un reflux de 42 cc. à la seconde sous une pression de 12 cent. H. g. Les deux orifices s’étant montrés insuffisants, on ne pouvait dire d’une façon ferme, lequel des deux devait être incriminé au sujet du souffle perçu pendant la vie. |

Cet exemple prouve bien la difficulté du diagnostic différentiel. Nous l’avons déjà dit: le siège du souffle diastolique à gauche du sternum se voit fréquemment dans l'insuffisance aortique. L'examen des signes circulatoires périphériques n’est pas décisif; une hypotension minima considérable peut faire songer à la maladie de Corrigan; mais ce signe n'existe pas toujours dans l'insuffisance aortique; de même pouvent faire défaut: la danse des artères, le pouls bondissant, le double souffle crural. |;

Tous ces signes pouvant manquer dans l'insuffisance aortique larvée, leur absence ne permet pas d'éliminer cette affection; mais elle invite à songer à l'insuffisance pulmonaire; si, d'autre part, les signes cliniques, fonctionnels et radiologiques sont en faveur de cette dernière complication, on peut alors la diagnostiquer assez sûrement quand il s’agit d’un cas de sténose mitrale ancienne. :

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c) Bien que beaucoup d'auteurs aient pu nier les souffles diastoliques anorganiques de la base du cœur, ces souffles, quoique rares, existent cependant. M. Gallavardin notamment en a publié un cas; dans son observation, il s'agissait d'un souffle cardio-pulmonaire. Magdeleine, dans sa thèse de Paris de 1897, a cité plusieurs cas de souffles diastoliques anorganiques de la base du.cœur, deux cas furent suivis de vérification anatomique. Le Professeur Teissier les a admis également. Personnellement, nous avons observé un cas où nous eûmes l'illusion d’une insuffisance pulmonaire fonctionnelle et où il s'agissait vraisemblablement d’un souffle anorganique. |

Avant de porter un diagnostic d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle, on devra donc songer à la possibilité des souffles diastoliques anorganiques. On sait que ces derniers ne se propagent pas, qu'ils sont très influencés par les mouvements respiratoires et sont variables d’un jour à l’autre.

Les souffles d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle ne présentent pas une variabilité aussi grande et ils se propagent un peu; mais, comme nous l'avons expliqué, ces caractères ne permettant pas la différenciation, c’est la radiologie et les commémoratifs qui donneront la solution du probième.

Signification pronostique de l’insuffisance pulmonaire fonctionnelle

tette complication étant l’indice d’un rétrécissement mitral serré, elle fera évidemment prévoir une évolution

sévère. Les autopsies ont montré, en effet, que la dilatation de l'orifice pulmonaire coexistait toujours avec des sténoses mitrales très serrées.

On s'est demandé également si cette insuffisance fonctionnelle exerçait par elle-même une influence sur l’évolution de la cardiopathie primitive; ou, au contraire, si sa réalisation était incapable de modifier la marche de la maladie mitrale. MM. Flandin et Laennec estiment que l'insuffisance pulmonaire est une « complication sérieuse » qui peut aggraver le pronostic de l’ancienne cardiopathie.

Le Professeur Vaquez établit les distinctions suivantes:

1° Dans le cas où les lésions d’artérite pulmonaire sont intervenues pour créer l'insuffisance orificielle, le pronostic est évidemment grave, parce que la thrombose est toujours menaçante; mais, comme le fait observer cet auteur, la gravité résulte souvent de l'infection ellemême, plutôt que des lésions pariétales.

&° Dans le cas où l'hypertension pulmonaire paraît être le seul facteur pathogénique, l'insuffisance pulmonaire se présenterait comme une éventualité heureuse puisqu'elle peut soulager la circulation pulmonaire.

MM. Gallavardin et Gravier estiment que ces distinetions sont un peu subtiles et difficiles à établir cliniquement.

D'ailleurs les deux mécanismes pathogéniques peuvent intervenir simultanément, et les lésions d’artérite agissent surtout en favorisant la dilatation du vaisseau. La malade suivie par les Docteurs Gallavardin et Gravier est morte sans infarctus pulmonaire, bien

D. Rees

qu'ayant eu une artérite thrombosante d’une branche de l'artère pulmonaire. Ce cas inciterait à dire que la fuite sigmoïdienne a exercé une influence favorable en faisant office de « soupape de sûreté ».

C’est peut-être un peu vrai, si l’on se place au point de vue pulmonaire; mais si, à la longue, le reflux devient important, il doit évidemment dilater considérablement la cavité ventriculaire et provoquer l’asystolie du cœur droit.

A ce stade de l'affection, le pronostic dépendra alors de l’état du myocarde lui-même.

Conclusions

I. — L'existence d’une insuffisance pulmonaire fonctionnelle au cours du rétrécissement mitral, d’abord soutenue par quelques auteurs, sans preuves bien certaines, a pu être affirmée, ces temps derniers, par des arguments radiologiques. Mais, jusqu'ici, la démonstration anatomique avait été faite d’une façon incomplète.

. L'observation récente de MM. Gallavardin et Gravier est venue confirmer la réalité de cette complication cardiaque, en apportant les preuves anatomiques et expérimentales désirables.

II. — L'insuffisance pulmonaire fonctionnelle est une complication certainement rare dans les cardiopathies mitrales. Elle est due, avant tout, à une forte dilatation de l’artère pulmonaire, conséquence elle-même de l’'hypertension pulmonaire, que réalise le rétrécissement mitral.

III, — L'insuffisance pulmonaire fonctionnelle se tra-