INTERPRÉTATION DE LA CUTI-RÉACTION . LES CAUSES D'ERREUR

Eliminons d’abord les causes d'erreur dues à une pratique défectueuse. Tous les auteurs insistent sur la nécessité d'assurer un temps de contact suffisant entre la tuberculine et la scarification intradermique (dix minutes au moins). Importante aussi est la notion des cuti-réactions retardées et la nécessité d’une deuxième lecture au huitième jour. Si après ce laps de temps la réaction est toujours négative, il y a lieu de pratiquer une deuxième épreuve de contrôle, et certains renouvellent l'application de tuberculine sur le lieu même de la première scarification. Mais en général, les cuti-réactions négatives au huitième jour le restent après une deuxième réaction tuberculinique.

Enfin, pour apprécier le résultat de la réaction, il faut se souvenir que l’infiltration cutanée a beaucoup plus d'importance que la coloration qui est assez variable. La saillie peut être pâle et n'être visible qu'après une légère friction de la peau. Ces caractères permettent d'éliminer les réactions non

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spécifiques dues aux substances albuminoïdes contenues dans la tuberculine brute, qui ont pour caractère d’être précoces et rapides, donnant une tuméfaction congestive sans infiltration, tuméfaction discrète et sans limites précises ; tandis qu'une réaction franche laisse des traces sur la peau pendant quinze jours au moins.

La vaccination par le B.C.G. est la principale cause d'erreur dans l'interprétation d'une cuti-réaction positive. Bien que dépourvu de toute virulence, le B.C.G. produit en effet des tuberculines et doit rendre sensible à ces substances l'organisme où on l'introduit. C'est effectivement ce qui se produit constamment quand, chez l'animal ou chez l'homme, on injecte le B.C.G. par voie sous-cutanée. Mais l’allergie n’est pas constamment obtenue avec la technique habituelle de la vaccination per os (trois doses au cours de la première semaine de la vie). En effet, chez les enfants vaccinés de cette manière, un pourcentage important de cuti reste négatif, 35 % pour Weill Hallé, 100 % en milieu citadin (de o à 2 ans) pour Armand Delille ; alors qu'en milieu hospitalier les chiffres restent identiques pour les vaccinés et les non vaccinés (90 à 85 %). De plus, pour pouvoir affirmer que l'allergie constatée était le fait du B.C.G., il aurait fallu soustraire l'enfant aux réinfections virulentes.

Cependant les études plus poussées de L. Bernard, R. Debré et M. Lelong, utilisant l'intradermoréaction, ont décelé l'allergie, à un moment donné,

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chez 97 % des vaccinés per os et soustraits dès leur naissance à tout contact suspect (1). L'allergie chez l'enfant vacciné per os peut donc n’exister que de façon transitoire et est d'ordinaire peu prononcée, puisque dans une bonne moitié des cas elle n’est décelée que par l'intradermo-réaction. Quand elle est décelable par la cuti-réaction elle est d'ordinaire faible, retardée, éphémère, bien différente par conséquent des réactions nettes, fortes et durables, dues aux bacilles virulents. La cause d'erreur d’interprétation due au B,C.G. est donc facilement évitable. Toutes les fois qu’on constate chez un vacciné une cuti-réaction forte et durable, il faut soupçonner l'existence d’une infection surajoutée par un bacille humain virulent. Pratiquement chez l'enfant vacciné une cuti-réaction négative garde toute sa valeur éliminatoire ; positive, elle ne doit être considérée comme pathologique que si elle s'accompagne d’un faisceau de signes concomitants,

Dans l'interprétation d'une cuti-réaction négative, deux causes d’erreurs peuvent au contraire se présenter ; le sujet peut être en période antéallergique, n'ayant pas eu le temps, bien qu'ayant subi l'infection, d'acquérir la sensibilité tuberculinique,

(1) La cuti-réaction était positive à un certäin moment, et au moins une fois dans 48 % des cas. D'autres études bactériologiques (Weill Hallé) ou anatomo-pathologiques (Debré et Leiong) prouvent que le B.C.G. administré per os est réellement absorbé et qu’une partie äu moins des bacilles traverse la muqueuse intestinale.

ou bien être en période anergique, c'est-à-dire avoir perdu, du fait d’un état pathologique ou physiologique, la faculté de réagir.

La période antéallergique correspond à la dissémination des bacilles dans l'organisme. Dans l’immense majorilé des cas cette phase n'excède pas trois mois et la cuti-réaction répétée au bout de ce délai permet d'éliminer la cause d'erreur. Cependant, le Professeur Bezançon et ses collaborateurs ont attiré l'attention sur la persistance des cutis négatives chez certains sujets vivant en milieu infecté. Il s’agit là de faits rares dont on a cherché l'explication dans la notion de résistance du terrain (immunité tuberculeuse naturelle) ou dans la notion du parasitisme initial du B.K. (porteurs sains de bacilles tuberculeux). Dans ces cas la cuti-réaction négative traduirait une plus grande résistance à l'infection ; l'organisme gardant les bacilles à l'état latent jusqu'au jour où, sous l'influence de causes diverses affaiblissant la résistance organique, ces parasites deviendraient actifs et feraient virer la cuti-réaction. Paisseau et Valtis ont signalé d'autres anomalies rares dont l'explication reste imprécise ; telle la longue persistance chez certains sujets de la dissociation entre la cuti-réaction négative et l’intradermo-réaction positive (compte tenu de la différence de sensibilité des deux réactions ; telle aussi la réactivation de la culti-réaction à la suite d’une intradermo-réaction. Mais il s'agit là de cas exceptionnels.

Enfin la dernière cause d'erreur dans l'interpré-

tation d’une cuti négative est due aux états anergisants.

Chez l’adulte, l'allergie est suspendue chez les cachectiques, quelle qu’en soit la cause ; en un mot chez tous ceux dont les facultés réactionnelles sont amoindries. Jousset la trouve constamment négative au cours des pneumococcies, de la dothiénentèrie, des leucémies. Elle est souvent absente au cours des rhumatismes articulaires aigus et sonococcique, des streptococcies, chez les cirrhotiques, au cours de la syphilis primo-secondaire. Les états physiologiques (grossesse, puerpéralité, menstruation) peuvent aussi affaiblir ou suspendre l'allergie. Enfin il faut signaler l'influence inhibitrice sur la cuti de certaines intoxications (anesthésie générale), des agents physiques (irradiations UV en particulier), et des pyroxies brusques (Gernez et Marchandise).

Chez l'enfant, Nobécourt et Briskas ont étudié l'influence des maladies aiguës sur les réactions aller- giques à la tuberculine. En dehors des cas d’anergie chez les tuberculeux avérés, ils ont noté l’anergie transitoire dans 27 % des cas au cours des fièvres typhoïdes, dans 14 % au cours des pneumonies, dans 26 % au cours de la grippe. Dans la maladie de Bouillaud, la cuti, d’abord positive, secondairement négative, comporte des interprétations différentes selon les cas (il faut éliminer les infections récentes par le B.K. mais dans 14 % des cas on peut penser à une anergie transitoire). Ces chiffres ont été obtenus par l'étude du virage des cutis au cours de la

convalescence. Mais la plus importante des causes d’anergie chez l'enfant est la rougeole. Quelques heures avant l’éruption, la cuti-réaction jusque-là positive devient brusquement négative; elle demeure ainsi pendant toute la durée de l’éruption ou même un peu plus, soit six à sept jours en moyenne, puis reparaît progressivement. Mais il est des cas où l’anergie transitoire due à la rougeole est beaucoup plus prolongée. Le diagnostic de la rougeole étant évident, l’anergie morbilleuse n’est pas une cause d'erreur mais elle rappelle le rôle phtisiogène attribué à la rougeole et le rôle débilitant de cette fièvre éruptive ; mais nous verrons dans le chapitre suivant que cette anergie transitoire peut aussi bien être due à un phénomène d’inhibition cutanée comparable à l’action des agents physiques.

Nous voyons donc, qu’en dehors de la rougeole, le rôle anergisant des maladies aiguës chez l'enfant est moins important qu'on ne l’a dit et que la proportion est de 0 % environ. Il sera donc bon, néanmoins, d'interpréter avec réserve le résultat d'une Cuti-réaction négative au cours des maladies qui, comme la grippe, la fièvre typhoïde ou la pneumonie, ressemblent à certaines formes de tuberculose, et de répéter les tests tuberculiniques à plusieurs reprises après la œuérison.