C. — LA TOMOGRAPHIE DE LA CHARNIERE CRANIO-RACHIDIENNE
Trois, plans de coupe principaux sont utilisés en vue de dégager cette région des structures crâniennes qui apparaissent particulièrement gênantes sur les films standard :
— Des coupes frontales montrant la charnière vue de face sur le plan principal passant par l’odontoide ;
—- Des coupes sagittales montrant la charnière de profil ;
— Des coupes transversales, particulièrement intéressantes donnant l’image de «rachis tranché ». A propos de ces dernières, nous regrettons fort de n’en pas pouvoir présenter quelques spécimens, mais l’appareillage indispensable à leur exécution n'étant pas en notre possession, nous n'avons pu, à notre grand regret. pratiquer de telles coupes. Comme nous l’avons dit plus haut. seul un appareil vertical permet ces coupes transverses dans des conditions acceptables pour le malade. Nous ne disposons que d’un appareil couché sur lequel la position en hyperdéflexion tête basse serait par trop pénible pour lui.
Accessoirement, l’on pratique encore des coupes obliques en vue de dégager les articulations occipito-atloïdiennes dans le sens antéro-postérieur. Effectivement, du fait de l’obliquité de leur plan, ces articulations sont mal révélées par les coupes antéro-postérieures verticales, et les coupes frontales ne montrent l’état de l’interligne qu'aux points de section. Toutefois.
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la plupart du temps, le recoupement des trois plans principaux suffit et donne des renseignements très complets.
— Coupes frontales
On dispose de deux sortes de repères : la mastoïde et le lobule de l'oreille. Tous deux étant essentiellement variables suivant le sujet, le choix est délicat. Le repère auriculaire est constitué par le bord postérieur du lobule, mais celui-ci, jusqu’à son absence complète, est de morphologie très variée. En pratique, il vaut mieux repérer la pointe de la mastoïde qui convient pour plus de la moitié des sujets ; dans les autres cas, on déplacera le repère sur le bord antérieur de cette pointe, et pour une mastoïde plus haute et plus petite, jusqu’à deux et trois millimètres en avant.
Le cou en rectitudé et la tête en demrflexion, le plan vertical passant par ces points de repère correspond exactement à l’axe des mastoïdes. Ce plan coupe le corps de l’axis et l’apophyse odontoïde sur toute sa longueur suivant son diamètre frontal. Il coupe également les masses latérales de l’atlas en leur plein, les condyles occipitaux, la base du crâne et les pyramides pétreuses.
Le sujet est placé en décubitus dorsal sur le tomographe. La tête est mise en demi-flexion et la visée des repères cutanés assûre la symétrie. L’immobilisation est effectuée par la mise en place de bandes. Sur films rapides format 24/30, on pratique en série 8 à 10 coupes de moyen isolement tous les centimètres ou tous les demi-centimètres à partir du plan occipital jusqu’au massif facial.
Le faisceau de rayons Roentgen est étranglé par un diaphragme ou mieux, canalisé dans un localisateur long et étroit. Le centrage se fait au centreur lumineux. Intensité 200 milliampères, tension 80 kilo-volts, temps pose 1 seconde au plus.
— Coupes sagittales
Les repères sont constitués en avant par la ligne inter-narinaire et en arrière par la ligne sous-occipitale médiane. Ce plan sagittal, de repérage très facile, coupe le corps de l’axis et l’apophyse odontoïde sur toute sa longueur suivant le diamètre antéro-postérieur.
Le sujet est installé en décubitus latéral droit ou gauche.
Le plan sagittal de la tête doit être bien horizontal.
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La difficulté réside à soutenir la tête au-dessus du plan de la table, dans le prolongement de l’axe du corps. Le support doit-être transparent et de toute évidence il faut proscrire sac de sable et autres billots de bois. L’emploi de cales en ouate ou de serviettes roulées s’est révélé très satisfaisant. On pourrait objecter que de tels appuis peuvent s’affaisser sous le poids de la tête et nuire ainsi à l'indispensable parallélisme plan sagittal - plan de la table, mais en pratique, avec des supports soigneusement confectionnés il n’en est rien, et ils présentent l'avantage d’un appui moins désagréable pour le malade que tout autre matière.
Après la mise en place de bandes, on pratique avec les mêmes éléments que pour les coupes frontales huit à dix coupes en série tous les centimètres ou demi-centimètres à partir du plan facial inférieur.
Il faut signaler que dans ce cas, les coupes doivent être de plus fort isolement qu'en frontale à cause de la proximité des masses latérales de l’atlas.
Théoriquement, le plan sagittal est atteint par la coupe correspondant aux repères cutanés. Mais on peut avoir un désaxage pathologique des formations sous-occipitales, et en pratique, il vaut mieux repérer le plan sagittal en suivant le développement des films en série. On l’obtient sur la coupe où apparaissent avec le plus de netteté la selle tureique, le clivus et l’apophyse odontoïde.
— Coupes en transverse :
N'ayant pas la pratique de ces coupes pour les raisons déjà données et ne pouvant pas les passer sous silence, nous n’aurons pour un exposé technique que la seule ressource de citer des connaissances toutes théoriques pour nous, et que nous emprun-
terons à HERDNER.
Les repères utilisés pour la détermination du plan de coupe principal et l'orientation correcte du sujet sont constitués par les pointes mastoïdiennes. À la peau, on peut utiliser le bord postérieur du lobule de l'oreille si ce dernier est normal, ou un point correspondant s’il est absent. Ce premier plan correspond à la première vertèbre cervicale. Au-dessous, on pratique encore deux coupes à deux et quatre centimètres de la premiere, Coupes qui correspondent successivement à l’axis et à la troisième vertèbre cervicale. De part et d'autre de ces trois coupes, on peut à loisir en effectuer d’autres si le besoin s’en montre.
Le sujet est assis sur un siège spécial incliné en arrière, la
tête est mise en déflexion, la ligne fronto-mentonnière est inclinée de 5 à 10° sur l’horizontzale.
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L’immobilisation est assurée par le crâniostat et la mise en place de bandes à poids.
Cette attitude est à peu près la même pour les trois premières cervicales. On pourra la modifier légèrement pour mettre en évidence tel ou tel détail.
L’isolement sera poussé au maximum par le choix d’angles de déplacement variant de 40 à 50°. On opère sous grande distance focale en diaphragmant fortement. Tension 110 kilo-volts, intensité 100 milliampères.
On utilisera des écrans rapides et des films sensibles. Le temps de pose est compris entre 1 et 2 secondes.
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Observations
Quatre observations seulement illustrent ce modeste expose par une étude comparée de clichés standard, et de tomogrammes pratiqués sous incidences semblables.
Les clichés tomographiques perdant beaucoup à la reproduction, nous en avons fait des calques que nous présentons avec les clichés correspondants.
Les deux premiers cas ont été enregistrés dans le service de Neurologie de l'Hôpital Militaire Michel-Lévy. La bienveillante amabilité de Monsieur le Médecin Colonel GALLAÏTS nous a permis de les présenter ici.
Les deux autres cas, bien spéciaux, nous ont été obligeamment communiqués par Monsieur le Professeur PAILLAS, à qui nous devons ainsi qu’au Docteur LEGRE. les bases de cette thèse.
Les examens radiographiques en coupes ont été pratiqués dans le Service de Radiologie de l'Hôpital La Timone, par
Monsieur le Docteur LEGRE.
Observation I.
JAV.. Bernard, 23 ans, 3 ans de service, entre à l'Hôpital le 28 avril 1955 pour syndrome syringomyélique.
HISTOIRE DE LA MALADIE
En septembre 1954, le sujet remarque une baisse de la force de sa main gauche qui lui paraît engourdie et raide. Il différencie mal le chaud du froid, mais sent la brûlure. Les antécédents n’apprennent rien d’intéressant.
EXAMEN
Port de tête particulier : la tête est un peu penchée à droite
et en légère flexion sur un cou en rectitude. Les mouvements semblent normaux. Périmètres crâniens
Fronto occipital: 63 cm.
Fronto syncipital: 61 em.
voûte palatine ogivale, langue serotale, scoliose dorsale accusée à convexité droite, genu recurvatum, pieds creux bilatéral octeils en hyperflexion.
Examen neurologique :
Membres supérieurs : atrophie de tout le membre supérieur gauche avec main de singe et griffe cubitale ; la ceinture scapulaire et le trapèze sont touchés également. Parésie frappant le membre depuis la racine jusqu’à la main. Les réflexes ostéotendineux sont abolis. La sensibilité tactile est normale, hypoestésie thermique et douloureuse de tout le membre depuis la moitié gauche du cou et de la ceinture seapulaire jusqu’à la main. Aucun trouble à droite.
Membres inférieurs : réflexes ostéo-tendineux vifs sans déficit ni clonus, pas de signe de BABINSKI, ébauche de ROSSO- LIMO bilatéral. Fibrillations linguales bilatérales.
L'examen clinique est négatif par ailleurs. Tension artérielle : 14/8.
Examens complémentaires :
