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en décubitus latéral droit, mais à travers un bulbe mal dessiné et par très petites bouchées ; le trajet duodénal ne peut pas être bien suivi, quelle que soit la position du malade. -

Cæcum et côlon ascendant très dilatés, L’angle sous-hépatique apparaît sous la coupole diaphragmatique, contre la paroi thoracique droile, là où normalement devrait ètre l'ombre du foie, qui est repoussé vers la gauche (fig. 2).

La percussion pratiquée, le malade couché ou assis, en cette zone sur laquelle les constatations radiologiques ont atliré l'attention, montre qu'un tympanisme y remplace, dans l’une et l’autre positions, la malilé hépalique sur une élenäue de 4 à 5 centimètres. La phonendoscopie indique qu'il se conlinue avec la sonorité colique.

Voile léger du sommet droit, qui s’éclaire moins bien à la toux que le gauche. Le champ pulmonaire droit est un peu plus gris que le gauche, surlout dans les deux Liers inférieurs. Le sinus coslo-diaphragmatique droit s'ouvre moins bien que le gauche à l'inspiration et le diaphragme droit est irrégulier dans l’inspiration profonde.

Intervention chirurgicale (G. Lardennois). — A l'ouverture de l’abdomen, le côlon distendu fait saillie à travers l’ouverture pariétale : l'augmentation de la pression abdominale est évidente, Le foie est en place sans nulle anomalie.

Sur le pylore, on trouve la nodosité d’un ulcus ancien ; mais nulle adhérence ne l’accole au foie, non plus que le duodénum. Par contre, la portion du côlon transverse, en dedans de l'angle sous-hépatique, est unie au foie et à la vésicule biliaire par de fortes adhérences. L'on constate aussi l'existence d’adhérences accolant, en canon de fusil, les côlons transverse et ascendant au voisinage de cet angle, unissant la face externe du côlon descendant, près de l’angle splénique, à la paroi thoracique ; d’adhérences membraniformes du mésocôlon et de la face antérieure du mésentère ; enfin, d’une bride sous-iléale de Lardennois, coudant l’iléon terminal. Ces adhérences. entravant et bridant le côlon, sont la cause d’un état de subocclusion qui explique la distension colique et l'augmentation de la pression abdominale, L'appendice, chroniquement enflammé, est minuscule.

Appendiceclomie. Libération des brides et des adhérences péricoliques.

OBSERVATION 3. — Interposition hépalo-diaphragmatique de l’angle droit du côlon transverse. Sténose pylorique par ulcus Calleux. Péricolile et périviscérite du carrefour supérieur.

Su Dreu

Pierre Le M..., 22 ans, cultivateur, est hospitalisé le 5 février 1930 pour des douleurs épigastriques et surtout des vomissements qui se répètent depuis 15 jours. Les douleurs épi-

OBSERVATION 3. — Fig. 3.

gastriques irradient vers l’ombilic et vers l'hypocondre droit ; elles surviennent régulièrement 1 ou 2 heures après tous les repas (sensalion de liraillement, de brûlure et de gonflement). Leur durée est d'environ 3 heures. Elles s'accompagnent le plus souvent du rejet des aliments ingérés au repas précédent, rejet qui ne fait pas disparaître complètement la sensalion de

PPS

brûlure. Les vomissements acides, abondants, alimentaires, se produisent le plus fréquemment après le repas du soir.

L'amaigrissement est de 5 à 6 kilogrammes depuis 15 jours.

La pression de l'abdomen permet de localiser un point douloureux sus-ombilical, La limite supérieure du foie siège à la sixième côte. À la percussion de l’hypocondre, une sonorité pré-hépalique est découverte dont la limite supérieure se superpose à la septième côte. Tous les autres appareils sont normaux.

L'examen radiologique pratiqué le 14 février 1930 (D° Blanche), montre le côlon distendu dans son ensemble par des gaz. Le côlon ascendant et le tiers du transverse, sont interposés en avant de l'ombre hépatique. L’angle splénique affecte la forme d’une couronne, disposée sous Ja coupole diaphragmatique gauche et coiffant la poche à air gastrique (fig. 3).

L’estomac renferme, en grande quantité, des liquides de stase. Remplissage en neige. Le bas-fond est ptosé au pubis. Mobilisation facile, ne provoquant aucune douleur. Atonie une demi-heure après le début de l'examen, aucune évacuation n'est amorcée.

Vingt-quatre heures après l’ingestion de gélobarine, la presque totalité du repas opaque occupe encore l’estomac, dont le bas-fond s’est élargi. Une très faible quantité colore le cæcum.

Le 21 février 1930, un lavement opaque est administré. L’ampoule rectale se dilate considérablement. Sur le côlon pelvien, long et pelotonné, est une zone spasmée où la baryte s'arrête, déterminant une distension énorme du rectum. Ce spasme cédant rapidement, le lavement progresse jusqu'à l'angle splénique étalé sous la coupole diaphragmatique, Sur la portion moyenne du {ransverse, qui croise la face antérieure de l’estomac, est une zone rélrécie qui s’oppose pendant un certain temps à la progression du lavement. Peu après, le transverse et le cæco-ascendant s’injectent. Leur calibre est considérable. Deux litres de liquide baryté sont répartis sans difficulté. Sur le cliché radiographique l'interposition hépato-diaphragmatique de l'angle et du transverse apparaît évidente.

L'opération pratiquée le 6 mars 1930 par le D' Lardennois, a permis de vérifier l'existence d’une sténose très serrée du pylore par ulcus calleux, non dégénéré (vérification histologique). Appendicectomie pour appendicite chronique et libération des adhérences.

Le 29 mars, c’est-à-dire 23 jours après l'intervention, nous ne conslalons plus aucun indice d’interposition hépato-diaphragmatique du côlon.

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OBSERVATION 4. — Interposilion hépalo-diaphragmalique de l’angle colique droit, Appendicite chronique ; péricolile: ascendante. Dolichocôlon sigmoïde. Obésité. Hypertension. Psoriasis. Episodes diarrhéiques avec furonculose.

M. S. M..., 44 ans, gros mangeur, obèse, souffre depuis une dizaine de jours de diarrhée, sans mucus ni sang, non accompagnée de coliques. Il y a un an, troubles digestifs, analogues, accompagnés également de furonculose. Depuis cette époque, il a maigri de 11 kilogrammes (97 kilogrammes pour une taille de 1 m. 85). L'examen pulmonaire et cardiaque ne révèle rien de pathologique Mx : 17, Mn : 11 au Vagnez-Laubry).

OBSERVATION 4. — Fig. 4.

Ventre ballonné de palpation difficile. La limite inférieure de la matité hépatique est perçue dans la région sous-mamelonnaire, à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal, Dans la fosse iliaque droite, la palpation douce révèle un peu de résistance de la paroi. Rate normale. Réflexes tendineux ‘et cutanés, réflexes pupillaires, normaux. Sur l'abdomen, les genoux et les coudes, lésions assez étendues de psoriasis.

Coprologie. — Pas de parasites ni d'œufs de parasites. Nulle trace de sang. Digestion des graisses incomplète, ainsi que

celle de l’amidon (grains d’amidon intracellulaire). Cellulose assez abondante. Traversée digeslive rapide,

Exumen radiologique (D' Joulia). — Estomac tonique, en corne d'abondance, à contours lisses, mobile spontanément et passivement,.

A la troisième heure, le bol opaque est réparti dans les portions basses du grêle et commence à pénélrer dans le côlon ascendant. À la huitième heure, il est entièrement inclus dans le côlon ascendant.

Un lavement opaque révèle l'existence d’un dolichocôlon sigmoïde qui remonte jusqu’à Ja troisième lombaire, puis l’infléchit dans la fosse iliaque pour se continuer avec le côlon descendant qui remonte verticalement vers Fhypocondre gauche. Ces deux segments coliques sont mobiles et indolores à la palpalion.

L'angle splénique, volumineux, est spasmé. Ce n’est qu'après plusieurs mises en äGécubilus latéral droit, que le liquide opaque pénètre dans le côlon transverse, Ce dernier, de volume habiluel, légèrement aérocolique, mobile el indolore, très haut situé, passe en avant de Ja deuxième lombaire, puis s'infléchit de bas en haut et rejoint l'angle hépalique, très profondément interposé entre la paroi costale el lu face anlérieure du foie. Cette posilion est confirmée par lexploralion en: incidences O. A. G. et lransversale, à plusieurs reprises.

L'interposilion hépalo-diaphragmatique du côlon au moment de cel examen, remonte à la hauteur de la projection de la dixième côle droite. La coupole Giaphragmatique, de ce côlé est surélevée, par rapport à la coupole gauche. Le’côlon ascendant est très allongé, spasmé sur une longueur de 7 à 8 centimètres, à partir d'un point situé à 10 centimètres environ au-dessous de langle hépatique. Ses portions moyenne et inférieure, profondément contractées, sont peu mobiles à Ja palpation. ;

Le cæcum est normalement situé. Son bord interne est nettement sensible au palper profond,

En position verticale, la situation de l'angle hépatique reste inchangée.

OBSERVATION 5. — Interposilion hépalo-diaphragmatique de l’angle colique oi Périviscérile du carrefour supérieur avec péricolile de l'angle sous-hépalique. Cholécystile chronique avec crises aiguës. Appenäicite chronique probable. Aérogastrocolie par aérophagie.

Mme E. B..., 32 ans, souffre de crises douloureuses de l’hypocondre droit, se reproduisant à intervalles variables depuis