ES
DL
En position verticale et avant lavement opaque, l’angle hépatique remonte assez haut, mais paraît rester au-dessous de l'ombre homogène du foie. Le transverse est haut situé, mobile, sans irrégularité des bords. En position couchée,
OBSERVATION 8. = Fig. 9.
ainsi qu'après injection du côlon par lavement opaque, l’angle hépatique s’interpose entre la face antérieure du foie et la paroi costale.
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OBSERVATION 9. — Appendicite chronique. Péricolile ascendante remontant jusqu'au carrefour supérieur. Conslipulion avec stase inteslinale chronique el signe d’aulo-intoxicalion d'origine intestinale. Inierposilion hépalo-diaphragmatique de l'angle colique droit.
Mlle Ch..., âgée de 21 ans, consulle le = décembre r931 pour troubles üigeslifs se traduisant par l'aspect saburral de la langue et une diminution de l'appétit allant parfois jusqu’à l’anorexie. En 1930 et en septembre 10931 elle se plaignait de verliges et de tout un ensemble de troubles caractéristiques d’un état de dépression neuro-psvchique.
OBSERVATION 9. — Fig. 10.
Côlon ascendant et angle hépatique sous incidence O0. A. G.
TRS
Dans l'enfance, à plusieurs reprises elle a ressenti des douleurs abdominales bientôt suivies de vomissements. Constipation opiniâtre. Réglée à l’âge de treize ans, le flux menstruel revient tous les vingt-trois à vingt-quatre jours, pendant sept jours. L’examen physique du cœur et des poumons ne révèle rien de pathologique. Le pouls bat régulièrement à 56 ; la tension artérielle se chiffre à Mx : 11, Mn : 7. Le foie est de dimensions normales. L’abdomen est un peu tendu mais indolent.
En somme, pas de signes cliniques certains d’appendicite chronique, lyphlo-colique probable. Tendances à la constipation avec signes d'intoxication (langue sale, inappélence, hypotension, bradycardie, insuffisance pluriglandulaïre).
L'examen radiologique est pratiqué par le docteur Joulia Estomac légèrement hypolonique (moins un centimètre), un peu atliré vers la droile dans sa région pylorique et refoulé par l’aérocolie de l'angle splénique. Légère aérophagie. Transit pyloro-duodénal irrégulier par spasmes de D2 et D3. Bulbe en rétro-posilion. Appenäice allongé, remontant verticalement le long du bord externe du cæcum, légèrement douloureux au palper en posilions horizontale et verticale. Contractures profondes du cæcum. Angle sous-hépatique haut situé, en inlerposition hépato-diaphragmatique, fixé par un traclus colohépalique et colo-pylorique qui maintient l'estomac en äextroposition. Cet angle reste haut situé même en position verlicale, tandis que le reste du cadre colique descend de quelques centimèlres par la pesanteur.
L'examen clinique pratiqué le 9 décembre met en évidence une interposilion hépalo-diaphragmatique manifeste de l'angle sous-hépalique, qui remonte d'environ un travers de main sur la partie antéricure, dans la région axillaire, ainsi qu'une sensibilité netle au point de Mac Burney avec légère défense pariélale et signe de Meltzer.
OBSERVATION 10. — Inlerposilion hépalo-diaphragmatique de l'angle colique droil el parfois des anses grêles refoulées par une dolichocôlon sigmoïde considérable. Cholécystite chronique el périviscérile du carrefour supérieur. Aéoro-en- {éro-colie.
Mme Gar..…., 30 ans, souffre depuis 2 à 3 ans du côté droit de l'abdomen, sans horaire ‘fixe. A l'exception d’une sensation inconslante de pesanteur, elle ne se plaint d'aucune douleur gastrique et l'appétit est conservé. Migraines fréquentes. Constipation habituelle depuis de longues années, accentuée depuis quelques mois, sans glaires ni peaux. Règles normales.
RÉSPRSe
A l’âge de 8 ans, fièvre bilieuse des pays chauds.
Poumons et cœur normaux. Tension artérielle : Mx : 12, Mn : 8 (Vaquez-Laubry), Paroi abdominale amincie, éraillée (deux gossesses antérieures), un peu étendue par le météorisme intestinal. A la percussion de l’hypocondre droit, on
OBSERVATION 10. — Fig. ro.
perçoit sur l'aire de matité hépatique, la sonorité colique constatable aussi bien en posilion verlicale qu’en décubitus dorsal. Atonie et distension intestinales. Hvypertrophie splénique modérée.
Examen radiologique (D' Joulia). — Estomac hypertonique, en cascade. Aérophagie. Sensibilité vésiculaire, Evacuation gastrique normale, Pas de spasme pyloro-duodénal. Dolichocôlon sigmoïde considérable, remontant jusqu'au. carrefour supérieur et refoulant les anses orêles. Tympanisme soushépatique. L’angle sous-hépatique remonte très haut sous le foie, mais n’est pas interposé entre le foie et le diaphragme (fig. 10). La sonorité à la percussion de la région hépatique est due à l’aérocolie des anses grêles sous-hépatiques plus ou moins refoulées par l’anse sigmoïde. La palpation de l’angle hépatique est légèrement sensible ; mais le maximum de sensibilité est au niveau de la vésicule biliaire. Cæcum bas silué,
rh mobile, indolore, L'ensemble du cadre colique est peu descendu, soutenu par les anses grèles météorisées. A la 24° heure, après évacualion spontanée, le bol opaque stagne encore dans le côlon ascendant, le côlon transverse, le descendant et une portion du dolichocôlon sigmoïde, A la 31° heure, il en reste encore dans la portion verticale de l’anse sigmoïde.
OBSERVATION 10. — Fig. 11.
Un second examen du gros intestin est pratiqué à la 19°
heure de la digestion d’un repas opaque, pris en deux fois, à 6 heures d'intervalle. La tête du train opaque se trouve répartie ans les dernières anses iléales, le côlon ascendant, le transverse, l’angle spénique et le début du côlon descendant.
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En position verticale, le cæcum est bas situé et le côlon ascendant remonte jusqu'aux fausses côtes. L'angle hépatique et le début âu côlon transverse sont fixés au carrefour. Pas d'interpositien hépalo-diaphragmatique de l'angle. La porlion iliaque gauche du côlon transverse descend obliquement de haut en bas et de droite à gauche dans la cavité abdominale.
Mais, en position horizontale, le côlon ascendant remontant à 4 centimèlres environ au-dessus du rebord chondro-coslal, s'insère entre le bord Costal et la face antérieure du foie. Un lavement opaque est administré, qui permet de constater, comme au cours du précédent examen, un dolichocôlon sigmoïde considérable qui cependant remonte moins haut sous Ja face antérieure du foie, car sa branche est plus basse et les anses grêles sont moins refoulées de bas en haut. Par contre, l'angle hépalique étant moins comprimé, remonte davantage en avant du foie, jusqu'à 5 ou 6 centimètres, au-dessus du rebord chondro-costal.
[ estrintéressant de signaler l’évidence, au cours de ce second examen, de linterposilion hépalo-diaphragmalique de l'angle droit du côlon (fig. 11) qui n'apparaissait pas nettement, la première fois, à cause du refoulement plus accentué du dolichocôlon sigmoïde.
O0" te)
OBSERVATION 11. — Périviscérile du carrefour supérieur
chez un élhylique ancien, se traduisant cliniquement par une”
interposilion hépalo-diaphragmatlique de l'angle colique droil el, subjeclivement, par des lroubles douloureux du {ype angineur, sans syinplômes cardiaques ou aorliques. Cholécystite.
M. L.... est envoyé à la consultation de gastro-entérologie de l'hôpital Boucicaut, le 15 novembre 1930, par le docteur Allée, pour des douleurs précordiales à type d'angor, qui irradient dans la région épigastrique et dans l’hypocondre droit. Depuis üne quinzaine de jours, Ja douleur est continuelle, augmentée cependant par l’ingestion des aliments. Elle entraîne de l’insomnie el parfois des maux de tête. Pas d'amaigrissement ; appéUl conservé. Selles normales et régulières.
Ce sujet gros fumeur, et qui a contracté quelques habitudes éthyliques, à souffert déjà, en 1917, de semblables crises douloureuses. Ihaurait alors maigri de deux kilogrammes, A l’examen clinique, le cœur, les poumons et le système nerveux sont normaux, La tension artérielle, mesurée à l'appareil de Vaquez-Laubr\, se chiffre à Mx : 14, Mn : 8. La rate est percutable sur deux à trois travers de doigt. Fa limite supérieure
CR
du foie occupe sa place habituelle. La percussion de l'hypocondre droit fait entendre une sonorité à timbre abdominal
qui s’interpose sur la ligne médiane et aussi dans la région axillaire, au-dessus de la matité hépatique. Léger météorisme abdominal aiffus.
OBSERVATION 11. — Fig. 72.
L'examen radiclogique (D° Blanche), après préparation par ingeslion de gélobarine, quinze heures, onze heures et sept heures avant l’examen, permet d’apercevoir le gros intestin jusqu'à l’angle splénique. Le bas-fond cæcal est mobile, non douloureux. L’angle colique droit, en position verticale, affleure le rebord costal. Les portions avoisinantes du côlon as-
cendant el du transverse sont accolées, La dissociation est possible, mais entraîne une vive sensibilité.
En décubitus dorsal l'angle hépatique remonte de deux travers de doigt et s’interpose en avant du foie. L’estomac est ortholonique. Son bas-fond est à un travers de doigt au-dessous des erêles. Son évacuation est retardée. Dans son déplissement, l’antre prépylorique attire l’angle hépatique presque au contact (déplacement en masse Ge l'ancre, de l’anse duodénale et de l’angle hépatique).
Un lavement opaque est administré quelques jours plus lard, qui entraîne le remplissage rapide et sans arrêt de tout le cadie colique. Le transverse est haul situé. Au niveau de l’angle hépalique, les portions avoisinantes Gu transverse et. de l’ascendant sont accolées et interposées en avant du foie, débordant en haut le rebord coslal d'environ eux travers de doigt, La boucle que forme ces deux segments coliques n'est pas accessible à la palpalion, äu fait de l’interposition et l’on ne parvient à provoquer la dissociation sous aucune incidence. En décubitus ventral, l'angle colique droit, toujours: interposé, s'étale en largeur ; mais l’accolement ne se dissocie pas.
OBSERVATION 12. — Cholécystite ancienne. Thyphlo-colite. Péricolile avec adhérences lranverso-ascendantes. Interposilion hépalo-diaphragmatique de l'angle colique droit. Périviscérile du carrefour sous-hépalique.
M. Henri D.., âgé de trente-sept ans, employé, vient consulter en janvier 1928 pour des douleurs épigastriques et pour une sensalion de pesanteur qui survient deux à deux heures et demie après tous les repas. Il se plaint, en outre, d'une légère gène de l’hypocondre droit, d’éruclations et de constipalion. Signe de Murphy.
L'examen radiocospique, pratiqué à celte époque, montre que l'estomac est oblique, attiré à droite. Pas de ptose ni de déformation des courbures. Passage prloro-duodénal sans arrêt.
Un trailement s'adressant à la cholécystile et à Ja constipalion est prescrit.
Henri D.., revient à la consullation le 23 mars 1929, pour des troubles semblables, et attire notre attention sur une gêne qu'il localise dans le flanc gauche. Il ne souffre pas la Journée ; mais, vers quatre heures du matin, il est brusquement réveillé par des douleurs épigastriques irradiant dans le flanc gauche. Il s’agit d'une sensation très pénible de brûlure. calmée par la chaleur et qui se termine par une évacuatian de gaz.
Constipation opiniâlre, régurgilations acides, appétit conservé. Pas d’amaigrissement. L'examen des appareils cardicvasculaire et broncho-pulmonaire ne révèle rien de pathologique. La tension artérielle se chiffre à Mx 13 1/2, Mn : 8 et demi.
OBSERVATION 12. — Fig. 13.
Après une longue période durant laquelle il ne se plaint que de constipation, ce malade revient consulter le 27 octobre 1931 pour une gène douloureuse de l’hypocondre droit. L’examen clinique fait porter le uiagnostic de typhlo-cholécystite (cæcum spasmé, un peu douloureux à la pression, signe de
Murphy).
An + eu
L'examen radioscopique (D' Blanche) est renouvelé le 14 novembre 1931 : estomac ptosé à — 2. Légère attraction du pylore à droite. Mobilité conservée. Contractibilité et évacualion normales. Le bulbe et le duodénum sont spasmés. Le transit duodénal se fait irrégulièrement, avec des points d’arrêt. Les différentes portions sont sensibles à la palpation.
Après l'ingestion de gélobarine (en trois prises en commençant quinze heures avant l’examen), le côlon est injecté presque en totalité. Le cæco-ascendant, mobile, remonte en position couchée. L’angle droit, dans cette dernière position, s'interpose en avant du foie, sous le rebord costal, ainsi d’ailleurs que le pylore qui le suit dans tous ses déplacements.
Le 28 novembre 1931, par le lavement opaque, nous assistons au remplissage rapide et sans arrêt de tout le cadre colique. L’interposition hépalo-diaphragmatique de l'angle droit est visible sur un à deux travers de doigt. La dissociation des porlions avoisinantes du côlon ascendant et du transverse se fait difficilement et provoque des 1éactions. Pas de localisation douloureuse nette à ja palnation profonde.
OBSERVATION 13. — Interposilion hépalo-diaphragmalique de l'angle colique droit, dans les régions sous-mamelonnaire et axillaire, disparaissant en stalion verticale. Constüupal'on hu bituelle. Typhlo-colite. Plose de l’angle sphénique du côlon. Périviscérile du carrefour supérieur.
Mme D.., se plaint de ballonnement abdominal à peu près permanent depuis un mois. Hystérectomie totale en 1908. Soignée il y à quinze ans pour ptose gastrique. Constipation habituelle. Au ballonnement s'ajoutent rapidement des nausées, de la lombalgie, des céphalées, l’inappétence et une extrème fatigabilité. D'une constitution émotivo-anxieuse manifeste, cette malade souffre de ballonnement abdominal à la moindre contrariété.
A l'examen physique, poumons et cœur sains. Météorisme abdominal. Limite supérieure du foie normale ; mais une sonorité préhépatique s'étend sous la face antérieure des fausses côtes, sur une hauteur de 2 à 3 travers de doigt, se prolongeant jusqu’à la ligne axillaire. Dans la fosse iliaque droite, légère sensibilité ‘sans réaction de défense. Les réflexes tendineux sont brusques et amples. Les pupilles réagissent bien à la lumière.
Examen radiologique (D° Blanche). — Estomac de lype orthotonique, le bas-fond descendant jusqu’à la ligne bi-ilia-
que ; courbures régulières ; mobilité parfaile. Aucun point douloureux sur l’aire et les bords gastriques, Contractions énergiques et rapidement efficaces. Bulbe triangulaire, à bords réguliers ; le transit duodénal s'effectue lentement à plein calibre. Anse duodénale à grand rayon, mobile, se relevant sensiblement en passant de la position verticale au décubitus dorsal. Après administration d’un lavement opaque, elle entraîne dans son déplacement l'angle hépatique du côlon (dissociation difficile mais non douloureuse).
OBSERVATION 13. — Fig. 14.
L'’exploration du gros intestin met en évidence deux anomalies constantes : 1° plose de l'angle splénique, qui persiste même en décubitus dorsal ; 2° l'angle hépatique du côlon, très dilaté, est placé en avant du foie. Cette disposition disparaît en
SCT Ee
station verticale ; mais toujours, l’angle hépalique reste solidaire de l’anse duodénale. Cæco-ascendant mobile dans son ensemble.
Le péristaltisme du gros inteslin, particulièrement violent, vide assez fréquemment cerlains segments et plus spécialement le côlon descendant, accentuant ainsi la modification 1opographique signalée ci-dessus.
OBSERVATION 14, — Interposilion hépalo-diaphragmalique de l'angle colique droil. Typhlo-colile ancienne. Angiocholécyslile passagère el pyélo-néphrile avec cyslile à staphylocoques, d’origine intestinale. Péricolile, Dolichocôlon sigmoïde.
M. R.., 56 ans, gros mangeur, est atteint depuis longlemps de troubles intestinaux : constipation habituelle avec selles parfois glaireuses et membraneuses, mais ne contenant jamais üe sang.
A 15, °0 et 24 ans, crises de rhumatisme articulaire aigu, sans complication cardiaque.
Depuis un an, retard de la miclion matinale, le calibre et la force du jet de l'urine sont diminués. Depuis janvier dernier, amaigrissement, fatigue, perle de l'appétit et, vers 17 ou 18 heures, sensation pénible de brûlures gastriques. IT y a un mois, au cours d'une poussée fébrile, évolua un léger subicière avec selles décolorées, Il y à 15 jours, recruäescence des troubles urinaires avec élat fébrile (3895) persistant.
Malade amaigri, en élal de dépression neuro-psychique. Poumons et cœur normaux. Tension artérielle : Mx : 11,9, Mn : 3 3/4 au Vaquez-Laubry. Météorisme abdominal. Foie de volume normal. Sensibilité vésiculaire, À la percussion, zone de sonorilé triangulaire à sommet supérieur en dedans de la ligne mamelonnaire, sur une hauleur de à centimètres, qui se continue, au phonendoscope, avec la sonorité du côlon ascendant et du côlon transverse. Cæcum très dilaté, épaissi, sensible, Distension du côlon descendant (dolichocôlon probable). La fosse rénale droile est un peu douloureuse à la pression. Points douloureux urétraux, para-ombilicaux droits et gauches. Réflexes tendineux faibles mais conservés. La zone sonore révélant l'interposition, persiste avec les mêmes caractères, à un second examen pratiqué 8 jours après le premier.
Examen des urines. — Présence de pus. Slaphylocoques blancs en abondance, à l’état de pureté.
À un examen ultérieur, pratiqué après 15 jours de traitement, l'abdomen est redevenu souple, l’interposition hépato-diaphragmalique du côlon a disparu en même temps que le mé-
